孫 靜 王賽莉 朱嬌芳 陳 霖 劉 琴△

(1.江蘇省泰州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300：2.江蘇省泰州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 泰州 225300)

子宮內(nèi)膜異位癥也稱內(nèi)異癥，是女性常見疾病，病理特征為子宮內(nèi)膜異位增生，出現(xiàn)在其以外部位，表現(xiàn)為周期性出血、周圍組織纖維化，出現(xiàn)異位病灶，主要癥狀包括痛經(jīng)、盆腔疼痛等，月經(jīng)、妊娠受到影響[1]。近年來受到剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)手術(shù)等增多的影響，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，由其引發(fā)的痛經(jīng)及不孕給患者帶來嚴(yán)重的生理、心理傷害。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用方法之一，但其屬于對(duì)癥治療，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且有一定復(fù)發(fā)率[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥是由于氣滯血瘀導(dǎo)致的陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，所以腎虛血瘀是其臨床最常見的證型之一[3-4]。2017年1月至2021年1月，我們采用化瘀止痛補(bǔ)腎方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥50例，并與單純采用腹腔鏡手術(shù)治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為江蘇省泰州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組各50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》中腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥:經(jīng)期下腹疼痛，小腹冷痛得溫痛減；次癥:非經(jīng)期疼痛，月經(jīng)少經(jīng)期后延夾血塊，形寒肢冷，帶下量多色白，大便??；舌脈：舌黯紅，苔薄白或膩，脈弦或沉緊。具備2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥以及舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡22～45歲；入組前1個(gè)月內(nèi)無相關(guān)治療史；治療期間采取避孕措施；患者對(duì)治療方案知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)女性或月經(jīng)周期不規(guī)律者；合并嚴(yán)重的盆腔炎癥、腫瘤等其他疾??；合并心腦血管、肝、腎等其他嚴(yán)重疾?。缓喜⒕窦膊』蚺浜隙容^差者；對(duì)研究所涉及藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予腹腔鏡手術(shù)治療。采用氣管插管全麻，建立二氧化碳(CO2)氣腹后置入腹腔鏡，鏡下探查盆腔內(nèi)病灶位置以及粘連程度，觀察子宮、輸卵管形態(tài)以及病變嚴(yán)重程度。將異位病灶切除并松解盆腔粘連，腹膜、骶韌帶、子宮異位病灶采用電凝處理，除去病灶。卵巢內(nèi)膜異位病灶采用剝除術(shù)切除，輸卵管積液、阻塞者進(jìn)行輸卵管通液及成形等處理。手術(shù)完成后采用0.9%氯化鈉注射液對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，涂抹透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，術(shù)后第4 d開始口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20130110)10 mg，每日1次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，若出現(xiàn)嚴(yán)重的陰道流血、腹痛等需及時(shí)停藥并就醫(yī)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥化瘀止痛補(bǔ)腎方治療。藥物組成：桂枝6 g，淫羊藿10 g，桃仁15 g，牡丹皮6 g，赤芍15 g，益母草30 g，五靈脂10 g，川楝子10 g，鱉甲10 g，延胡索10 g，莪術(shù)15 g，巴戟天15 g，茯苓15 g，甘草6 g。日1劑，水煎取藥汁300 mL，早、晚各150 mL，溫服。術(shù)后第4 d開始服用，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，均按照無、輕、中、重的原則，主癥經(jīng)期下腹疼痛、小腹冷痛得溫痛減分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥非經(jīng)期疼痛、月經(jīng)少經(jīng)期后延夾血塊、形寒肢冷、帶下量多色白、大便稀及舌黯紅苔薄白或膩、脈弦或沉緊分別評(píng)為0、1、2、3分，積分越高表示證候越嚴(yán)重。②比較2組治療前后性激素黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平變化情況，采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：LABOSPECT 008，日本日立公司)進(jìn)行檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》[7]根據(jù)患者中醫(yī)證候積分變化情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：癥狀顯著減輕，中醫(yī)證候積分減少≥70%，<90%；有效：癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<70%；無效：癥狀緩解不明顯，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.00%(48/50)，對(duì)照組總有效率82.00%(41/50)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候經(jīng)期下腹疼痛、小腹冷痛得溫痛減、非經(jīng)期疼痛、月經(jīng)少經(jīng)期后延夾血塊、形寒肢冷、帶下量多色白、大便稀、舌黯紅苔薄白或膩、脈弦或沉緊積分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)積分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

2.3 2組治療前后性激素LH、FSH及E2水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后LH水平均升高(P<0.05)，F(xiàn)SH及E2水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后LH水平高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)SH及E2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后性激素LH、FSH及E2水平變化比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是女性的常見疾病，是指保持活性的子宮內(nèi)膜組織種植于子宮外的疾病，多累及盆腔臟器，以漸進(jìn)性加重的盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂、不孕等為常見臨床表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥可見于女性初潮至絕經(jīng)的任何階段，也有部分患者因絕經(jīng)后采用雌激素補(bǔ)充治療而發(fā)病。雖然子宮內(nèi)膜異位癥癌變率較低，但由于其可種植在盆腔內(nèi)多個(gè)部位，且具有增殖較快的特點(diǎn)，若不加以有效控制會(huì)持續(xù)生長，病程長，易復(fù)發(fā)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者支持異位種植學(xué)說，即保持活性的子宮內(nèi)膜組織脫落，經(jīng)各種途徑播散到其他臟器或器官表層,并繼續(xù)增殖，形成異位病灶[9]。也有學(xué)者提出了血管生成學(xué)說，指出子宮內(nèi)膜異位癥與新生血管形成有一定關(guān)聯(lián)，此外內(nèi)分泌因素、免疫因素、遺傳因素等也被證實(shí)與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及發(fā)展有一定聯(lián)系[10]。西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥主要采取對(duì)癥治療，藥物治療包括孕激素、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑、避孕藥等，控制經(jīng)期內(nèi)膜組織播散，縮短內(nèi)膜組織脫落時(shí)間，但長期用藥可能出現(xiàn)一定的圍絕經(jīng)期癥狀，且對(duì)心血管、骨骼系統(tǒng)等產(chǎn)生一定副作用[11]。近年來腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜異位癥的重要治療方法，手術(shù)切除異位病灶，松解盆腔粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并可對(duì)合并不孕者進(jìn)行輸卵管通液術(shù)、輸卵管造口等針對(duì)性處理，既能夠保留生育功能，還能有效控制病情，術(shù)后再聯(lián)合地屈孕酮治療，可抑制異位內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞退化、凋亡，減輕痛經(jīng)癥狀[12]。

中醫(yī)學(xué)無子宮內(nèi)膜異位癥病名，但根據(jù)相關(guān)癥狀及體征，可歸于“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇[13]。經(jīng)過長期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)學(xué)者對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥從病因病機(jī)到辨證施治形成獨(dú)到的見解。《華佗神方》中有關(guān)于痛經(jīng)的記載言“婦人行經(jīng)時(shí)，腹痛如絞，謂之痛經(jīng)”。《醫(yī)讀》記載“癥瘕之疾，患在臍下”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》概括認(rèn)為“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血,又日凝滯其上以附益之,遂漸積而為癥瘕矣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，為先天之本，寄藏命門之火，是臟腑陰陽之本，生命本源，女子又以血為本，以氣為用，若腎氣虛虧，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，進(jìn)而可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，血瘀為癥，氣聚為瘕，而成癥瘕[14-15]。因此在治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為第一要?jiǎng)?wù)，另外針對(duì)腎虛之根本，施以補(bǔ)腎溫陽，用以調(diào)和陰陽，兼顧標(biāo)本。我們所用化瘀止痛補(bǔ)腎方是以《四圣心源》中桂枝茯苓湯為基礎(chǔ)化裁而來，方中桂枝、淫羊藿為君藥，桂枝溫經(jīng)助陽，散寒解表，既能溫經(jīng)通絡(luò)止痛，還能宣導(dǎo)活血中藥，增加消瘀之效，《金匱要略》記載桂枝可治女子宿積；淫羊藿也稱仙靈脾，具有補(bǔ)腎、壯陽、祛風(fēng)等功效，善壯腎助陽，《日華子本草》記錄淫羊藿可用于女子痛經(jīng)、不孕等[16]。桃仁、牡丹皮、赤芍、益母草為臣藥，桃仁主要功效為活血祛瘀，常用于治療經(jīng)閉痛經(jīng)、癥瘕痞塊等[17]；牡丹皮涼血清熱，活血化瘀；赤芍具有散瘀止痛之功效；益母草重用意在發(fā)揮活血調(diào)經(jīng)的功效。五靈脂、川楝子、鱉甲、延胡索、莪術(shù)、巴戟天為佐藥，五靈脂行血止痛，是治療婦女經(jīng)閉之良藥；川楝子行氣止痛；延胡索行氣活血止痛；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；莪術(shù)破血行氣，消積止痛；巴戟天可補(bǔ)腎陽，主治月經(jīng)不調(diào)、少腹冷痛。茯苓、甘草為使藥，茯苓協(xié)同桂枝通陽入陰；甘草調(diào)和藥性。全方標(biāo)本兼顧，配伍合理，共奏化瘀止痛、補(bǔ)腎助陽之功。相關(guān)研究表明，益母草不僅具有抑制微小血管血栓形成的作用，還能通過抑制血管新生對(duì)異位病灶增生產(chǎn)生抑制作用[18]；延胡索提取物延胡索乙素具有鎮(zhèn)痛作用，能夠緩解腹痛癥狀[19]；淫羊藿能夠促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)軸功能，并調(diào)節(jié)下丘腦以及垂體功能，有助于調(diào)節(jié)性激素水平，抑制子宮內(nèi)膜異位增生，降低痛經(jīng)癥狀[20]。

研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者多具有卵巢功能、內(nèi)分泌功能異常表現(xiàn)，如黃體功能下降、排卵功能異常等，F(xiàn)SH的主要作用在于促進(jìn)卵泡顆粒層細(xì)胞的分化進(jìn)而調(diào)節(jié)卵巢功能， E2與女性卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)，LH可促進(jìn)排卵和卵泡成熟，上述性激素水平的變化與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[21-22]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)證候經(jīng)期下腹疼痛、小腹冷痛得溫痛減、非經(jīng)期疼痛、月經(jīng)少經(jīng)期后延夾血塊、形寒肢冷、帶下量多色白、大便稀、舌黯紅苔薄白或膩、脈弦或沉緊積分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清FSH、E2水平低于對(duì)照組(P<0.05)，LH水平則高于對(duì)照組(P<0.05)。提示化瘀止痛補(bǔ)腎方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，可有效改善患者的中醫(yī)證候表現(xiàn)，調(diào)節(jié)性激素水平，提高臨床療效。但本研究由于納入病例較少，觀察指標(biāo)單一，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，有待優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加多中心樣本，再進(jìn)行深入探討。