張壯麗，李 輝，王 東，胡 佳，陳曉紅，鞠麗麗

A型主動脈夾層大量出血在圍手術(shù)期發(fā)生率較高［1－2］，其中凝血功能發(fā)生異常是其發(fā)生的重要因素之一［3－4］。如何能夠準確判斷凝血功能障礙的原因并且及時制定治療方案糾正凝血功能，成為降低圍手術(shù)期出血量和輸血量的重要措施。血栓彈力圖（Thromboelastogram，TEG）是一種監(jiān)測全血凝血狀態(tài)的方法［5］，可對患者凝血狀態(tài)進行個體化管理，進而尋找出血原因，指導(dǎo)治療。本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科在2017年1月至2021年12月手術(shù)治療的Stanford A型主動脈夾層患者，將是否檢測TEG指導(dǎo)成分輸血分為TEG組和對照組，收集臨床資料，統(tǒng)計分析TEG在圍手術(shù)期凝血功能檢測和治療方案治療的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入經(jīng)過手術(shù)治療的Stan?ford A型主動脈夾層患者患者74例，性別為男性44例，女性30例，年齡24～72（47.3±6.4）歲，術(shù)前合并高血壓68例（男性41例、女性27例），糖尿病36例（男性20例、女性16例），前期主動脈夾層未常規(guī)開展TEG檢測，僅有個別病例進行TEG檢測，將其余未進行TEG檢測的病例納入對照組，自2019年起將TEG檢測作為常規(guī)檢測項目。共計納入TEG組40例，對照組34例。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準 診斷標準：本研究采用美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南。納入標準：①Stanford A型主動脈夾層；②凝血功能正常；③血小板（platelet，PLT）、血紅蛋白計數(shù)正常。排除標準：①Stanford B型主動脈夾層；②拒絕手術(shù)治療患者；③存在嚴重手術(shù)禁忌患者；④凝血功能異常、血友病、肝硬化；⑤PLT、血紅蛋白異常。

1.3 手術(shù)方式 選取靜脈全身麻醉，胸部正中切口，腋動脈插管，建立體外循環(huán)，心臟停跳；根據(jù)主動脈瓣受累情況選擇保留或者切除主動脈瓣，選擇帶瓣或不帶瓣人工血管，連續(xù)縫合于主動脈瓣環(huán)上，給予降溫至24℃時停循環(huán)，單側(cè)選擇性腦灌注，置入術(shù)中支架系統(tǒng)。將腔內(nèi)支架近心端管道壁、四頭血管遠心端管道壁、主動脈弓部管壁連續(xù)縫合，將升主動脈帶瓣管道遠心端管道壁、四頭血管近心端、升主動脈管壁連續(xù)縫合，復(fù)溫，充分排氣后，開放，夾閉四頭血管其中兩根，分別切斷頭臂干及左側(cè)頸總動脈，將左右頸總動脈分別與四頭血管其中兩根行端端吻合。右鎖骨下動脈與右側(cè)頸總動脈人工血管端側(cè)吻合。吻合順利完成；將牛心包縫合覆蓋主動脈帶瓣管道－四頭血管吻合口、四頭血管－主動脈弓遠端腔內(nèi)支架近心端吻合口，復(fù)溫、停機，拔除插管，充分止血、縫合切口，手術(shù)完成。

1.4 TEG檢測和干預(yù)措施 TEG檢測能夠檢測包含凝血因子、PLT和纖溶系統(tǒng)在內(nèi)的凝血功能，分別于術(shù)中和術(shù)后抽取靜脈血送檢，術(shù)中檢測時機為給予魚精蛋白中和肝素后，術(shù)后檢測時機為術(shù)后48 h內(nèi)，檢測項目包含凝血綜合指數(shù)、凝血因子激活時間（R值）、血塊形成速率參數(shù)（K值）、彈力圖最大切角（α－Angle角）和血凝塊強度最大振幅（maximum amplitude，MA值），纖溶指標（LY30、EPL）。主動脈夾層手術(shù)術(shù)中常規(guī)進行術(shù)中輸血，未行TEG檢測的對照組患者給予經(jīng)驗輸血，如懸浮紅細胞、血漿和冷沉淀因子，主要以維持循環(huán)和提高血紅蛋白含量為主，對于纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和凝血酶原復(fù)合物以及氨甲環(huán)酸等藥物經(jīng)驗不足，未對因干預(yù)，TEG組患者可以根據(jù)檢測結(jié)果給予成分輸血，對凝血因子、PLT、FIB進行補充，例如R值升高在術(shù)中或術(shù)后給予冷沉淀凝血因子或者凝血酶原復(fù)合物補充，MA值增加給予補充PLT；纖溶指標LY30、EPL異常升高給予氨甲環(huán)酸等藥物抗纖溶治療。

1.5 觀察指標 TEG組個體化成分輸血前和輸血后的TEG各項檢測指標，TEG組和對照組患者手術(shù)指標：手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間、出血量；術(shù)中和術(shù)后輸血量：輸紅細胞量、輸血漿量、輸PLT量、輸冷沉淀量；術(shù)中和術(shù)后凝血功能：PLT計數(shù)、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、FIB。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。對觀察指標分別進行分析，計量資料做獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料做卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較 兩組患者術(shù)前肝腎功能和凝血功能相比無明顯差異（P＞0.05），見表1。納入的所有患者均行手術(shù)治療，其中孫氏手術(shù)52例，Bentall手術(shù)16例，升主動脈置換6例，其中同期行主動脈瓣置換35例（生物瓣11例、機械瓣24例）；圍手術(shù)期死亡7例，死亡率8.3%，死亡原因包括腦卒中3例，腎衰竭2例，呼吸衰竭1例、低心排1例。

表1 兩組患者肝腎功能和凝血功能術(shù)前情況（±s）

表1 兩組患者肝腎功能和凝血功能術(shù)前情況（±s）

注：ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

指標 TEG組（n＝40） 對照組（n＝34）P值A(chǔ)LT（U／L） 24.1±6.5 19.4±7.2 0.231 AST（U／L） 28.2±4.7 30.8±6.2 0.082肌酐（μmol／L） 69.9±14.2 81.4±18.7 0.551 PT（s） 14.2±3.5 12.4±7.2 0.783 APTT（s） 29.9±4.4 27.3±6.8 0.099 D－二聚體（mg／L） 284.7±27.1 357.6±31.4 0.487 FIB（g／L） 3.9±0.2 4.1±0.5 0.329

2.2 TEG組干預(yù)前后檢測指標比較 TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30干預(yù)后與干預(yù)前相比明顯改善（P＜0.05）；PLT、PT、APTT、FIB干預(yù)后與干預(yù)前比較亦明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表2 血栓彈力圖組個體化成分輸血前后血栓彈力圖指標和實驗室檢查比較（n＝40，±s）

表2 血栓彈力圖組個體化成分輸血前后血栓彈力圖指標和實驗室檢查比較（n＝40，±s）

注：R值：凝血因子激活時間；K值：血塊形成速率參數(shù)；α－Angle角：彈力圖最大切角；MA值：血凝塊強度最大振幅；LY30：纖溶指標；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

指標 干預(yù)前 干預(yù)后 t／χ 2值 P值R值（min） 11.9±2.8 6.2±1.7 2.370 0.024 K值（min） 3.2±0.3 2.4±0.2 2.624 0.011 MA值（min） 34.7±4.1 56.2±6.3 3.395 0.000 α－Angle角（°） 43.7±6.1 59.2±3.3 3.212 0.005 LY30（%） 27.7±4.1 6.2±2.1 3.011 0.003 PLT（×109／L） 54.9±12.8 125.2±53.7 1.292 0.022 PT（s） 15.2±4.3 12.4±3.2 3.634 0.001 APTT（s） 39.7±14.1 25.2±8.3 2.748 0.009 FIB（g／L） 1.7±1.1 3.2±1.3 3.882 0.000

2.3 手術(shù)情況 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)中體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間，術(shù)后ICU和總住院時間、呼吸機治療時間、死亡率均無明顯差異（P＞0.05）。僅二次開胸止血發(fā)生率TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。表4顯示術(shù)中輸懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)輸血漿、懸浮紅細胞、24 h內(nèi)引流量、總引流量兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)情況和住院指標比較

表4 兩組患者手術(shù)期輸血量和術(shù)后引流量比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)期輸血量和術(shù)后引流量比較（±s）

指標 TEG組（n＝40） 對照組（n＝34） t值 P值術(shù)中 懸浮紅細胞（IU） 5.9±1.8 9.2±3.6 2.978 0.007 血漿（ml） 864.2±75.3 1 185.4±136.2 3.622 0.000 冷沉淀凝血因子（IU） 8.2±2.1 12.2±6.3 2.071 0.044 血小板（IU） 1.2±0.3 2.2±0.5 3.495 0.001術(shù)后24 h內(nèi) 懸浮紅細胞（IU） 8.9±3.8 12.2±4.2 2.174 0.035 血漿（ml） 1 255.2±135.7 1 576.4±216.2 2.708 0.012 引流量（ml） 1 147.2±152.1 1 534.2±246.3 3.966 0.000 總引流量（ml） 1 455.7±243.1 1 724.2±323.3 2.894 0.016

3 討 論

體外循環(huán)技術(shù)自上世紀問世以來，對心臟直視手術(shù)的發(fā)展帶來了質(zhì)的飛躍，體外循環(huán)會對血細胞和凝血因子造成不同程度的破壞，導(dǎo)致圍手術(shù)期患者凝血功能障礙、出血風險增高。主動脈夾層手術(shù)時間和體外循環(huán)時間較長［6］，而血細胞的破壞程度與體外循環(huán)時間成正比，導(dǎo)致主動脈夾層患者術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴重，并且常規(guī)使用電凝止血困難［7］，大量的血液丟失會導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)中往往需要大量輸血。有研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血會引起肺損傷、機體免疫力下降和腎功能不全［8－9］，因此，明確出血原因，制定個體化的輸血方案是降低出血發(fā)生率，減少輸注異體血的有效措施之一。

TEG檢測技術(shù)可以全面覆蓋凝血因子、PLT、FIB等指標，科學、合理的制定成分輸血方案，在減少出血和輸血的同時，還能大量節(jié)約血液資源。其TEG是血栓彈力儀描繪出的特殊圖形。原理是在模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血－纖溶整個過程時，通過物理方法將血塊彈性強度轉(zhuǎn)換成圖形，直觀判斷血凝情況并分析原因［10］。TEG是圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要手段，已經(jīng)成為世界上先進國家進行血制品管理的重要工具之一。使用TEG在圍手術(shù)期指導(dǎo)個體化成分輸血可節(jié)約20%～50%的血制品。許瀛［11］在一項探討TEG在肝移植術(shù)前預(yù)測大量輸血及指導(dǎo)術(shù)前備血方面的價值研究中發(fā)現(xiàn)TEG與術(shù)中血制品輸注有相關(guān)性，其中MA對于肝移植術(shù)中大量輸血具有較好的預(yù)測價值，術(shù)前TEG檢測將有助于更有效地指導(dǎo)肝移植術(shù)前備血。

體外循環(huán)對血細胞有不同程度的破壞，尤其是對血小板的破壞和凝血因子的丟失，導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴重，且止血困難［12－13］，科學、合理、個體化的成分輸血是預(yù)防圍手術(shù)期出血的重要手段。因此，TEG在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用多有報道。呂紅［14］在一項評估體外循環(huán)心臟手術(shù)中抗纖溶治療對TEG結(jié)果的影響的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療可明顯降低K值和R值的升高，減弱MA值的降低，且出現(xiàn)與TEG檢測結(jié)果相一致的圍術(shù)期出血量和輸血量顯著降低。

本研究對照組體外循環(huán)時間達到185 min，術(shù)中出血量1 456 ml，24 h內(nèi)引流量1 534 ml，大量出血需要輸注大量異體血維持循環(huán)穩(wěn)定，而大量輸注異體血是腎衰竭、呼吸衰竭、術(shù)后死亡的獨立危險因素?；谘◤椓D檢測結(jié)果進行個體化輸血能夠有效減少圍手術(shù)期出血，本研究結(jié)果顯示：TEG組個體化成分輸血干預(yù)前后各項檢測指標：TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30在干預(yù)后有明顯改善，干預(yù)后凝血功能指標PLT、PT、APTT、FIB等實驗室檢查也有明顯改善。兩組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量指標相比，TEG組明顯低于對照組；兩組在術(shù)中輸懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板以及術(shù)后24 h內(nèi)輸血漿和懸浮紅細胞也都明顯減少。

本研究的局限性主要有以下方面，第一是樣本量較少，并且實驗設(shè)計為回顧性研究，有明顯的局限性，相比前瞻性研究，許多因素往往不可控制，這會明顯影響到其結(jié)論，第二為圍手術(shù)期出血和輸血與多種因素相關(guān)，例如手術(shù)技術(shù)掌握的熟練程度，本研究僅針對一種因素進行討論，存在一定的局限性。

綜上所述，基于TEG制定個體化成分輸血是科學、合理的，是個體化成分輸血的客觀依據(jù)，在減少出血并發(fā)癥的同時還能夠大量節(jié)約血液資源。