儲(chǔ)彩云，繆璟晶，吳偉宏，王新喜 周 歡 沈利玲

(象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)·浙江 寧波 315731)(象山三院·浙江 寧波 315700)(浙江省皮膚病醫(yī)院·浙江 德清 313200)

肺癌是世界上癌癥相關(guān)死亡的最常見(jiàn)原因之一[1]，每年全球有180萬(wàn)患者診斷為肺癌，160萬(wàn)人死于肺癌，其5年生存率在4%～17%[2]。外科根治術(shù)是肺癌最常采用的治療方法，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)廣受歡迎[3-5]。在治療過(guò)程中，為減少拆線痛苦，使切口符合美觀要求，多采用吸收線縫合，但可能出現(xiàn)縫線排異反應(yīng)，臨床常采取延長(zhǎng)抗生素使用、加強(qiáng)碘伏換藥、必要時(shí)清創(chuàng)等方法處理；但常規(guī)方法換藥周期長(zhǎng)，切口易裂開(kāi)或合并細(xì)菌感染，有時(shí)甚至遷延不愈[6]，引發(fā)醫(yī)療糾紛[7]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)京萬(wàn)紅不僅對(duì)燒燙傷有特效，對(duì)酷似創(chuàng)傷愈合衰竭癥的糖尿病足及其潰瘍治療也有效[8-10]。筆者自2018年7月—2020年12月在象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)外科門(mén)診就診的肺癌術(shù)后吸收縫線排異反應(yīng)患者中開(kāi)展了京萬(wàn)紅軟膏外敷治療肺癌術(shù)后吸收縫線排異反應(yīng)的研究，并與碘伏常規(guī)換藥聯(lián)合頭孢類(lèi)抗生素口服治療進(jìn)行了對(duì)比，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年12月在象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)外科門(mén)診因原發(fā)肺癌微創(chuàng)術(shù)后早發(fā)縫線排異反應(yīng)換藥者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(50例)和對(duì)照組(50例)。觀察組男25 例，女25 例；平均年齡(55.82±13.60)歲；切口總長(zhǎng)度(8.40±3.28)cm；表皮線結(jié)(6.78±2.71)個(gè)；排異反應(yīng)產(chǎn)生時(shí)間(10.20±5.25)d；排異反應(yīng)級(jí)別：輕度31 例，重度19 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿? 例，高血壓4 例。對(duì)照組男24 例，女26 例；平均年齡(54.34±14.62)歲；切口總長(zhǎng)度(7.96±2.22)cm；表皮線結(jié)(6.56±2.82)個(gè)；排異反應(yīng)產(chǎn)生時(shí)間(9.12±4.51)d；排異反應(yīng)級(jí)別：輕度35 例，重度15 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿? 例，高血壓4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2018-(K)-5]，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)原發(fā)肺癌微創(chuàng)術(shù)后，符合縫線排異診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]者；2)首次來(lái)院切口涂片細(xì)菌、真菌培養(yǎng)(-)；3)長(zhǎng)住在本地區(qū)；4)原有糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病藥物控制穩(wěn)定在理想水平；5)具有良好的依從性；6)對(duì)研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；2)合并胸腔積液、肺感染或嚴(yán)重心、腎、肝、腦疾?。?)對(duì)本研究藥物過(guò)敏；4)妊娠期；5)運(yùn)動(dòng)員。

2 方法

2.1 治療方法 評(píng)估傷口及全身情況，做好疾病解釋工作及心理、飲食等指導(dǎo)工作，使其血壓正常，血糖控制穩(wěn)定。高溫季節(jié)、易出汗者或滲液紅腫期換藥1 天1 次，余隔天換藥1 次至痊愈。

對(duì)照組：對(duì)炎癥反應(yīng)重有膿，大量滲液，傷口已近拆線時(shí)間者予拆線處理；傷口與拆線時(shí)間遠(yuǎn)，有膿者縫線拆除，3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面干紗布輕拭干凈，0.5%碘伏消毒，75%酒精消毒四周，創(chuàng)面蓋2層碘伏紗布，外用大小合適自粘無(wú)菌敷貼平整固定，換藥期間不增加并發(fā)癥的情況下盡早拆線；若外層拆線見(jiàn)皮下層腔隙有積液、膿，保守性銳器清創(chuàng)，清除腐爛組織及異物，竇道碘伏紗條引流，采取漸塞漸退保持通暢；炎癥反應(yīng)輕者：碘伏、酒精消毒，碘伏紗布覆蓋后自粘無(wú)菌敷貼固定。按醫(yī)囑口服頭孢類(lèi)抗生素及換藥，有效以出院小結(jié)規(guī)定的拆線時(shí)間予拆線。

觀察組：炎癥反應(yīng)重有膿，拆去膿多的縫線，3%雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，干紗布輕拭干凈，切口四周75%酒精消毒，京萬(wàn)紅軟膏(天津達(dá)仁堂萬(wàn)紅藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字z12020440)外敷厚2～3 mm，膿多的地方厚一些，范圍大于切口針腳寬度1～2 cm，蓋二層干紗布后自粘無(wú)菌敷貼平整固定，有竇道沖洗干凈后京萬(wàn)紅紗條引流，采取漸塞漸退保持通暢，炎癥反應(yīng)輕，傷口生理鹽水擦洗，四周酒精消毒，干紗布擦凈傷口，外敷京萬(wàn)紅軟膏，外蓋紗布、自粘無(wú)菌敷貼。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織、上皮組織生長(zhǎng)情況換藥5～7 d始分批間隔拆線。痊愈后囑患者在家干凈切口表面京萬(wàn)紅軟膏護(hù)膚式自涂厚1～2 mm,行暴露或半暴露療法，1 天1 次，2 周評(píng)價(jià)療效，鞏固治療4周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后感染消失，接近或完全愈合，整個(gè)創(chuàng)面有新生皮緣覆蓋，疤痕顯著縮?。缓棉D(zhuǎn)：治療后感染創(chuàng)面有新生肉芽組織生長(zhǎng)，無(wú)膿性分泌物檢出，創(chuàng)面皮緣生長(zhǎng)速度慢，面積明顯縮?。粺o(wú)效：治療后創(chuàng)面無(wú)新生肉芽組織生長(zhǎng)的情況，且分泌物無(wú)明顯減少，創(chuàng)面面積無(wú)縮小[11]?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 1)分別于換藥前及換藥后24 h，采用疼痛數(shù)字(NRS)評(píng)分法評(píng)估兩組患者的切口疼痛程度，總分為10分，分值越低表示疼痛程度越輕，反之表示疼痛程度越重。2)記錄切口滲液持續(xù)時(shí)間、紅腫持續(xù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)。3)并發(fā)癥(再發(fā)深部縫線排異)情況。4)術(shù)后6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)再發(fā)深部吸收縫線排異例數(shù)及評(píng)估切口疤痕形成情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 治療2 周時(shí)，觀察組總有效率100.0%(50/50)高于對(duì)照組總有效率92.0%(46/50)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療14 d療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后切口疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后切口疼痛評(píng)分比較分)

3.3 兩組患者切口滲液、紅腫、愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者切口滲液、紅腫、愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較

3.4 兩組患者并發(fā)癥比較 再發(fā)深部吸收縫線排異反應(yīng)：觀察組0例(0.0%)，對(duì)照組2例(4.0%)，該2例分別在術(shù)后30 d、45 d主刀口皮膚出現(xiàn)多個(gè)小膿包來(lái)院復(fù)診，給予膿包輕挑開(kāi)排膿，拆出較粗的可吸收縫線，京萬(wàn)紅外敷換藥7～9 d痊愈，切口表面京萬(wàn)紅軟膏自涂4周鞏固治療。

3.5 兩組患者隨訪結(jié)果 兩組病例追蹤6個(gè)月，未再發(fā)縫線排異反應(yīng)。切口疤痕情況：觀察組0例(0.0%)，對(duì)照組13例(26.0%)，兩組對(duì)比有顯著性差異(χ2=54.760，P=0.000)。

4 討論

吸收線排異反應(yīng)屬Ⅳ 型(細(xì)胞免疫型)變態(tài)反應(yīng)，又名遲發(fā)型超敏反應(yīng)(DTH)，是由特異性致敏淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子以及活化巨噬細(xì)胞釋放溶酶體酶而引起單核細(xì)胞浸潤(rùn)、血管栓塞、細(xì)胞變性壞死等炎癥現(xiàn)象，與特異性體質(zhì)有關(guān)[12]。常呈發(fā)作性、慢性、復(fù)發(fā)性。相關(guān)系統(tǒng)性研究報(bào)道較少[13]。中醫(yī)認(rèn)為“壯人無(wú)積，虛者有之”[14]，肺癌微創(chuàng)術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，免疫力下降，經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的出汗或者盜汗，且切口張力大，患者手術(shù)后7～10 d已經(jīng)疼痛減輕的切口發(fā)癢，疼痛加重，線腳出現(xiàn)紅腫，甚至化膿、滲液、皮膚破潰等超敏反應(yīng)。因此大多恐懼、焦慮來(lái)院就診。有研究認(rèn)為可吸收縫線排異反應(yīng)常規(guī)抗感染治療效果不佳[7]，一旦發(fā)生，后期反應(yīng)比絲線大[15]。因此，急需尋求一種快速減輕患者痛癢、抑制炎癥反應(yīng)、控制細(xì)菌感染、促進(jìn)切口愈合、減少再發(fā)的治療方法。根據(jù)《外科正宗》八綱辨證該證候多為陽(yáng)證感染，屬“瘡瘍”范疇，由毒邪外侵，局部脈絡(luò)阻滯，濕熱內(nèi)藴所致，需行清熱解毒、去腐祛濕、活血生肌等治療[11,16]。中醫(yī)應(yīng)用外治法治療變態(tài)反應(yīng)有悠久歷史，具有用藥吸收迅速，作用直接，副作用小等優(yōu)點(diǎn)。京萬(wàn)紅由安徽省著名老中醫(yī)吳香山獻(xiàn)出的祖?zhèn)髅胤健包S連解毒膏”加減化裁而成，由黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、金銀花、地榆、胡黃連、苦參、蒼術(shù)、五倍子、棕櫚、半邊蓮、土鱉蟲(chóng)、木瓜、罌粟殼、槐米、白蘞、血余炭、當(dāng)歸、地黃、赤芍、白芷、川芎、紫草、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、冰片、烏梅、蔗糖、麻油等30多味中藥組成。具有清熱解毒、清熱利濕、清熱涼血、活血通絡(luò)、消腫祛腐、收斂止痛等功效，在臨床有濕性愈合[17]特點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃連解毒湯有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌及免疫調(diào)節(jié)等作用[18]。使用京萬(wàn)紅治療縫線排異反應(yīng)在理論上具有可行性。

本文研究結(jié)果顯示，京萬(wàn)紅軟膏外治觀察組效果明顯優(yōu)于碘伏換藥聯(lián)合頭孢抗生素對(duì)照組，其14 d痊愈比例也明顯高于對(duì)照組。京萬(wàn)紅軟膏均勻涂抹于切口表面置于類(lèi)似生理性濕潤(rùn)環(huán)境中而利于壞死組織及縫線蛋白軟化及溶解，從而加快自溶性清創(chuàng)速度；濕潤(rùn)的密閉環(huán)境可降低氧含量，從而促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，加快成纖維細(xì)胞合成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；避免創(chuàng)面因神經(jīng)末梢暴露或豎毛肌痙攣所致的疼痛；其內(nèi)含有的小檗堿、黃芩苷、β-谷甾醇、紫草素等成分被吸收入血后，可發(fā)揮類(lèi)似糖皮質(zhì)激素作用，提高機(jī)體特異性和非特異性免疫力[19-22]，并提供脂肪酸、氨基酸、維生素、微量元素等豐富營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加速組織修復(fù)；內(nèi)含的黃芩苷、小檗堿等持續(xù)破壞病原體、細(xì)菌等生存環(huán)境，控制感染[18-22]。而對(duì)照組碘伏與頭孢抗生素僅有消炎、抗感染作用，這可能是其療效差異的主要原因。

從兩組并發(fā)癥來(lái)看，對(duì)照組再發(fā)排異及疤痕情況高于觀察組，目前，可吸收縫合線有羊腸線、高分子化學(xué)合成線、純天然膠原蛋白縫合線三類(lèi)。純天然膠原蛋白縫合線15 d左右吸收，大部分吸收線1個(gè)多月吸收，一般吸收需歷程23個(gè)月，吸收能力與個(gè)體有關(guān)。觀察組痊愈后繼續(xù)鞏固治療4周，利用毛囊滲透吸收藥物，調(diào)節(jié)免疫力而消除炎癥，并含血中行氣之藥川芎及當(dāng)歸、桃仁、紅花、罌粟殼、乳香、沒(méi)藥等大量活血化瘀的中藥加快局部血液循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)深部可吸收縫合線降解吸收，減少縫線再發(fā)排異反應(yīng)。麻油中含有蛋白質(zhì)、芝麻素、亞油酸、油酸、維生素E，卵磷脂等成分可調(diào)整上皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的比例，使疤痕組織內(nèi)膠原纖維重新排列，從而恢復(fù)正常的皮膚結(jié)構(gòu)和功能[23]。

綜上所述，京萬(wàn)紅軟膏治療肺癌術(shù)后縫線排異切口，患者治療過(guò)程中輕微疼痛或無(wú)疼痛，愈合時(shí)間縮短，無(wú)痕愈合，并防控深部縫線排異再發(fā)，療效顯著，并發(fā)癥少，符合傷口換藥原則[24]和快速康復(fù)理念[25]，值得臨床應(yīng)用。

致謝：集團(tuán)外科門(mén)診吳雪峰主任、金志亞主任對(duì)本課題給予大量支持，浙江省皮膚病醫(yī)院王景權(quán)主任醫(yī)師對(duì)本課題給予了指導(dǎo)，在此一并表示感謝！