湯汝佳 周霞 姚紅宇 胡彥明 王歡 王開利 邢漢前 趙軍 劉鴻凌

作者單位：100039 北京 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部

頑固性腹水是失代償期肝硬化患者臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。單純引流腹水、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和肝移植均可治療頑固性腹水，但大量引流腹水易復(fù)發(fā)，也易誘發(fā)消化道出血、肝性腦病及腹腔感染，其應(yīng)用受到限制，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)易出現(xiàn)肝性腦病、肝衰竭等，肝移植也因供肝、等待時(shí)間及經(jīng)濟(jì)問題等難以在臨床中廣泛應(yīng)用[1-3]。自體腹水濃縮回輸治療是近年來(lái)治療頑固性腹水的一種重要手段[4]。本研究分析了腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)(腹水回輸)治療肝硬化頑固性腹水的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心在2019年1月至2020年12月間收治的肝硬化失代償期合并頑固性腹水患者305例。排除心肺疾患、肝性腦病、腹膜炎、住院時(shí)間<72 h、近期上消化道出血和腹水中有腫瘤細(xì)胞者。入院后常規(guī)應(yīng)用保肝降酶、利尿劑，限鹽、輸注白蛋白等治療，腹水消退欠佳，上述臨床癥狀無(wú)明顯改善，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行腹水回輸治療。

二、治療方法

采用WLFH-500 型計(jì)算機(jī)腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司)、APS-13U 中空纖維濾器及聚乙烯血液透析管路等。將腹水纖維濾器及管路安裝于機(jī)器，用 0.9 %氯化鈉溶液1000～3000 mL預(yù)充?；颊吆炇鹬橥夂螅趴瞻螂?，平臥，床頭抬高15°～30°，以雙側(cè)髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后行腹腔穿刺術(shù)，成功留置穿刺針并與超濾導(dǎo)管連接固定，形成封閉式腹腔回輸。腹水經(jīng)過濾器，在負(fù)壓泵作用下形成超濾，將水及中、小分子物質(zhì)濾出，形成濃縮腹水，濃縮后腹水經(jīng)輸入管由患者右下腹穿刺點(diǎn)回輸腹腔，全程密閉式無(wú)菌，每次濾出液體2000～6000 mL，治療時(shí)間1～1.5 h 。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓和心率，治療后腹腔注射呋塞米40 mg，腹帶加壓包扎72 h。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者的年齡、性別、病史等一般情況；治療中監(jiān)測(cè)心率、血壓水平；觀察治療前后患者體質(zhì)量、腹圍變化；檢測(cè)治療前及治療后48 h內(nèi)的血肌酐、尿素氮、白蛋白、鈉、INR、血紅蛋白及血小板水平；隨訪術(shù)后48 h內(nèi)有無(wú)出血、肝性腦病、感染、休克等并發(fā)癥。

四、療效標(biāo)準(zhǔn)

腹水測(cè)定參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，腹水完全消失為完全緩解(CR)；腹水消退率達(dá)50%及以上為有效，即部分緩解(PR)；腹水無(wú)變化或消退率低于50%為療效不明顯，即無(wú)變化(NC)；腹水增多為進(jìn)展(PD)。常規(guī)超聲檢查測(cè)量腹水量。CR或PR為治療腹水有效?？傆行?%)=(有效例數(shù)+顯效例數(shù)) /每組患者例數(shù)×100% 。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者基本情況

305例患者中，男253例，女52例；年齡(58.1±9.34)歲。按照病因分為：乙型肝炎肝硬化122例，酒精性肝硬化99例，丙型肝炎肝硬化11例，不明原因肝硬化42例，原發(fā)性膽汁性膽管炎13例，門脈高壓4例，藥物性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化3例，重疊綜合征1例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，肝小靜脈閉塞癥1例。

305例患者肝病病程2～31年，腹水持續(xù)時(shí)間6個(gè)月～3年。腹部超聲證實(shí)為大量腹水，腹圍75～132 cm?；颊咦杂X腹脹、納差，其中186例伴明顯腹脹、呼吸困難等壓迫癥狀，21例并發(fā)臍疝。患者共接受腹水回輸治療641例次，間隔24～96 h。

二、臨床癥狀體征

305例患者腹水回輸治療前后體質(zhì)量、腹圍下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。臨床可觀察到患者腹脹緩解，呼吸困難明顯減輕，食欲較前改善。

三、治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較

治療前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清鈉、INR、血紅蛋白、血小板水平比較見表1。治療后患者血肌酐和尿素氮水平無(wú)明顯升高，血清白蛋白水平明顯上升，血小板計(jì)數(shù)有所下降，治療前后血鈉、INR、血紅蛋白等指標(biāo)無(wú)顯著變化。

四、療效

腹水回輸治療總體有效率(CR或PR)為89.8%(274/305)，其中CR 27例(8.8%)，PR 247例(80.9%)；NC 8例(8.1%)，PD 3例(3%)。

表1 305例肝硬化患者腹水超濾回輸治療前后相關(guān)指標(biāo)變化 (±s)

五、不良反應(yīng)

腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)中患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療中10例出現(xiàn)低血壓，無(wú)特殊處理，術(shù)后自行恢復(fù)正常；4 例出現(xiàn)肌肉痙攣；2例出現(xiàn)腹部隱痛，術(shù)后均自行緩解。術(shù)后未發(fā)生低血壓休克、繼發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

頑固性腹水為肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅給患者生活帶來(lái)不便，且容易繼發(fā)腹腔感染、肝腎綜合征、食管胃底靜脈破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥[1, 5]。肝硬化合并頑固性腹水的患者生活質(zhì)量差，生存率低，大多存在利尿劑抵抗，常規(guī)利尿劑治療效果不佳[2,5]。TIPS及肝移植治療也存在各自的局限性，腹水超濾濃縮回輸術(shù)因其持續(xù)緩解時(shí)長(zhǎng)優(yōu)于目前的基礎(chǔ)利尿和腹水引流治療，且創(chuàng)傷小、安全性高、費(fèi)用低，近年來(lái)已逐漸成為肝硬化合并頑固性腹水的重要治療方法。其原理是利用半透膜使小分子物質(zhì)析出，濾除大量液體后再將濃縮的腹水回輸至患者體內(nèi)。短期濾除大量液體可迅速緩解患者腹脹及呼吸困難等癥狀，同時(shí)可保留腹水中的蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)[6-8]。本研究中，88.7%患者術(shù)后可觀察到腹圍減少、體質(zhì)量減輕、食欲明顯好轉(zhuǎn)等臨床癥狀體征的改善。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹水回輸治療有效率96%，高于單純引流腹水的78%和TIPS的94%[9-10]。腹水回輸治療肝硬化合并頑固性腹水的緩解率明顯優(yōu)于腹腔穿刺放腹水，可能與腹水中蛋白流失少有關(guān)。本研究顯示接受該治療患者的血漿白蛋白含量均明顯升高，一方面臨床基礎(chǔ)治療靜脈輸注人血白蛋白，另一方面腹水濃縮后保留蛋白回輸，大大減少了血漿蛋白的流失，提高血漿膠體滲透壓以降低腹水復(fù)發(fā)率。腹水超濾回輸可大幅降低血制品的使用及相關(guān)費(fèi)用，且腹水回輸治療可以有效排除內(nèi)毒素。相關(guān)研究顯示，內(nèi)毒素大量累積可加劇肝臟損傷，影響血流動(dòng)力循環(huán)，導(dǎo)致肝硬化水鈉潴， 是肝硬化腹水形成重要影響因素，清除內(nèi)毒素可以防治腹水感染，改善內(nèi)環(huán)境，降低腹水再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2,11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后患者的血清肌酐、尿素氮、血紅蛋白、血小板及凝血功能等指標(biāo)均較治療前無(wú)明顯變化，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其治療不會(huì)加劇腎功能損傷相符[13,14]。雖然腹水超濾回輸術(shù)一次濾除大量液體，但監(jiān)測(cè)術(shù)中及術(shù)后患者血壓及心率穩(wěn)定，偶有術(shù)中出現(xiàn)低血壓，無(wú)需特殊處理可自行恢復(fù)，支持對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響。本研究中所有患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，腹水超濾量為2000～6000 mL，但腹水具體超濾量需視患者個(gè)體情況而定[5,15-16]。

肝硬化腹水患者行腹水超濾回輸術(shù)治療可減輕靜脈壓迫，改善靜脈血流，減少蛋白流失[8,17]。有文獻(xiàn)表明，濃縮腹水的再灌注效果可維持1個(gè)月，比單獨(dú)的腹腔穿刺術(shù)更長(zhǎng)，雖無(wú)法徹底解決肝硬化頑固性腹水，但該治療方法操作簡(jiǎn)單，可短期內(nèi)減少患者腹水量，緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，而且并發(fā)癥及不良反應(yīng)較少，是目前臨床治療肝硬化頑固性腹水的有效方法[18-20]。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。