王巖 景德懷 許珍 艾寬寬

作者單位：272007 山東 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

酒精性肝硬化是由于長(zhǎng)期大量攝入酒精，引發(fā)肝細(xì)胞廣泛性壞死所致的一種肝臟疾病。本病初期多表現(xiàn)為脂肪肝，但可逐步發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化，給患者的身體健康造成嚴(yán)重影響[1]。肝硬化進(jìn)入失代償期后，可引發(fā)持續(xù)性黃疸、難治性腹水、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥[2]。報(bào)道顯示[3]，失代償期肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率超過(guò)了60%。營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是影響失代償期肝硬化患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素，其會(huì)引發(fā)并加重肝腎綜合征、腹水、靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥，加重肝功能損害。因此，早期篩查失代償期肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)制定有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，對(duì)于改善患者預(yù)后有著積極意義。本研究通過(guò)調(diào)查分析失代償期酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及影響因素，旨在為臨床制定相應(yīng)的健康指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供一定借鑒。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象為2020年3月至2021年3月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的失代償期酒精性肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷符合《酒精性肝病基層診療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；年齡≥18歲；具有正常的閱讀、交流能力；患者及家屬對(duì)本研究知情了解，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎；病情危重?zé)o法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；伴惡性腫瘤；意識(shí)不清醒；拒絕配合調(diào)查；臥床；臨床資料不完整患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終186例進(jìn)入研究?；颊呔鶠槟行?，年齡23～68歲，平均年齡(56.85±3.14)歲，酒精性肝病病程2～20年，平均(5.63±1.72)年。Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)60例、B級(jí)90例、C級(jí)36例。

二、治療方法

(一)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 在患者入院24 h內(nèi)，使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002[5](NRS2002)量表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。量表評(píng)估內(nèi)容包括三方面：營(yíng)養(yǎng)受損狀況(0～3分)、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、年齡≥70歲加1分。3項(xiàng)評(píng)分之和即為總分(0～7分)?？偡帧?分判定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)一般資料調(diào)查 根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、BMI、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、飲食行為，以及是否合并門(mén)靜脈高壓(超聲造影測(cè)量顯示門(mén)靜脈壓力>180 mmH2O)、胸腔積液、腹水、低蛋白血癥(血清總蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L)。飲食行為問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)定和試調(diào)查顯示具有良好的信效度(Cronbach’s α系數(shù)=0.820)。問(wèn)卷調(diào)查患者近2周的飲食行為，包括食物攝入量、食物攝入種類(lèi)、飲食態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等，共計(jì)20個(gè)條目，各條目采用3級(jí)評(píng)分法，總分0～40分，得分越高說(shuō)明飲食行為越好，得分≥35分為飲食行為良好。

(三)家庭關(guān)懷度測(cè)評(píng) 使用家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)表[6](PAGAR)評(píng)估患者的家庭關(guān)懷度，測(cè)評(píng)內(nèi)容包含5項(xiàng)(合作度、適應(yīng)度、親密度、成熟度、情感度)，每項(xiàng)設(shè)1題，每題計(jì)0～2分，總分0～10分，總分≥7分為家庭功能良好，<7分為家庭功能障礙。

(四)質(zhì)控方法 正式開(kāi)展調(diào)查前，先對(duì)20例患者開(kāi)展預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂完善，校正問(wèn)卷效度。問(wèn)卷由同一研究者發(fā)放，并使用同一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行解釋?zhuān)瑔?wèn)卷當(dāng)初發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷200份，收回有效問(wèn)卷186份，有效回收率93.00%。調(diào)查數(shù)據(jù)由2名人員錄入軟件，以確保數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果

篩查結(jié)果顯示186例患者中110例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，76例無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率59.14%。

二、飲食行為及家庭關(guān)懷度得分

被調(diào)查患者的飲食行為得分為(35.02±8.24)分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組得分(30.99±7.17)分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組得分(45.85±6.87)分；被調(diào)查患者的家庭關(guān)懷度得分為(7.54±1.31)分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組得分(6.48±2.01)分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組得分(7.90±1.67)分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的飲食行為得分、家庭關(guān)懷度得分均低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(t=6.587、7.417，P<0.05)。

三、影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組在家庭月收入、職業(yè)、BMI方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、Child-Pugh分級(jí)、門(mén)靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥、家庭關(guān)懷度及飲食行為方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中60～75歲和>75歲占比更高，初中及以下學(xué)歷占比更低、非婚/離異占比更高，Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)者占比更高、有門(mén)靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥占比更高，家庭關(guān)懷度<7分及飲食行為<35分占比均更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

四、影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素分析

以單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為因變量，對(duì)自變量賦值后進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>75歲、Child-Pugh C級(jí)，非婚/離異、有門(mén)靜脈高壓、有胸腔/腹腔積液、有低蛋白血癥、家庭關(guān)懷度<7分、飲食行為<35分均為患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，學(xué)歷大專(zhuān)及以上為保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1

表2 影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素分析

討 論

有研究表明，80%以上的肝硬化患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，且以蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良最為多見(jiàn)[7]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生會(huì)加重失代償期肝硬化患者的肝功能損害，增加食道胃底靜脈曲張破裂出血及腹水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，及時(shí)篩查出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良病例，并采取合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于延長(zhǎng)失代償期肝硬化患者的生存時(shí)間有著重要意義。

陳海亮等[8]的調(diào)查顯示，酒精性肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為56.25%，并且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率隨著Child-Pugh分級(jí)的逐級(jí)升高而升高。本研究結(jié)果也顯示，Child-Pugh C級(jí)是失代償期酒精性肝硬化患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，這與前述報(bào)道相符。趙曉芳等[9]采用NRS2002對(duì)酒精性肝硬化和非酒精性肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為80%，而非酒精性肝硬化組為56%，酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯更高。孟園園等[10]的報(bào)道顯示，肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為68.42%，病毒性肝硬化與酒精性肝硬化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異，但酒精性肝硬化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于藥物性肝硬化。本研究中失代償期酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率59.14%，這一結(jié)果與多數(shù)報(bào)道結(jié)論相符，表明失代償期酒精性肝硬化患者有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)楦斡不陌l(fā)生使得大量肝細(xì)胞壞死、纖維化改變，減少消化酶分泌，影響脂肪、糖等物質(zhì)的正常代謝，阻礙機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、吸收與轉(zhuǎn)化，所以肝硬化患者有更高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

食物攝入是機(jī)體獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的根源，患者掌握的飲食健康知識(shí)及對(duì)待飲食的態(tài)度、行為，均會(huì)直接關(guān)系到機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取。李翔等[11]報(bào)道的肝衰竭患者疾病營(yíng)養(yǎng)飲食行為條目均分為(1.56±0.44)分，飲食態(tài)度為(1.80±0.50)分，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)為(1.39±0.60)分)，認(rèn)為肝衰竭患者疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普遍不足，飲食態(tài)度較為積極，飲食行為表現(xiàn)中等。本研究發(fā)現(xiàn)失代償期酒精性肝硬化患者的飲食行為得分為(35.02±8.24)分，并且有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的得分更低，飲食行為<35分占比低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組?？梢?jiàn)失代償期酒精性肝硬化患者的飲食行為水平雖然優(yōu)于肝衰竭患者，但飲食行為水平仍較低。多因素分析還顯示飲食行為得分<35分是失代償期酒精性肝硬化患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。這提示臨床有必要對(duì)這類(lèi)患者加強(qiáng)飲食行為宣教，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、科學(xué)飲食行為的認(rèn)知水平，樹(shù)立科學(xué)的飲食態(tài)度，以降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道指出[12]，肝硬化患者多存在心理問(wèn)題，來(lái)自家庭的關(guān)懷、社會(huì)的支持均有助于改善患者的心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，失代償期酒精性肝硬化患者的家庭關(guān)懷度得分為(7.54±1.31)分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的家庭關(guān)懷度得分更低，經(jīng)多因素分析證實(shí)家庭關(guān)懷度<7分是患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。這與陳美榮[13]的報(bào)道相符，說(shuō)明家庭關(guān)懷度與肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這可能是因?yàn)榧彝リP(guān)懷度較低的患者，其家人對(duì)其關(guān)注度較低，在日常生活、飲食營(yíng)養(yǎng)方面未能給予患者充分的支持。另一方面，家庭關(guān)懷度不足也容易讓患者長(zhǎng)期處于不良心理狀態(tài)下，使其忽視自身的飲食營(yíng)養(yǎng)，從而增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥(門(mén)靜脈高壓、胸腔/腹腔積液、低蛋白血癥)均是失代償期酒精性肝硬化發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、胸腹腔積液是失代償期肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道指出[14]，低蛋白血癥是影響肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥的發(fā)生會(huì)加速肝硬化患者肝功能衰竭，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重腹水形成，其是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗的重要體現(xiàn)。本研究顯示年齡>75歲為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素，但有報(bào)道[15]顯示年齡并不是肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。本研究使用的NRS2002將年齡>70歲作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的加分因子，但其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具并無(wú)此項(xiàng)，兩項(xiàng)研究選用了不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，所以導(dǎo)致了結(jié)果的差異，年齡>70歲對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響還有待進(jìn)一步的研究佐證。結(jié)果還顯示學(xué)歷大專(zhuān)及以上為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)性因素，這是因?yàn)槲幕潭容^高的患者，其對(duì)疾病知識(shí)、飲食知識(shí)的認(rèn)知水平普遍更高，更容易樹(shù)立健康的飲食態(tài)度，飲食行為更為科學(xué)合理，所以有助于降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。這也提示，臨床有必要加強(qiáng)低文化程度患者的飲食營(yíng)養(yǎng)健康宣教。本研究還發(fā)現(xiàn)相比已婚患者，非婚/離異患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，這與相關(guān)報(bào)道[16]相符。這可能是因?yàn)榉腔?離異患者由于身邊缺乏配偶的關(guān)懷與監(jiān)督，在日常生活及飲食方面較為隨意，飲食缺乏規(guī)劃，戒酒后更易復(fù)飲，營(yíng)養(yǎng)攝入不全面，所以更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，失代償期酒精性肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，年齡、門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、飲食行為、家庭關(guān)懷度等是患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素，臨床應(yīng)對(duì)失代償期酒精性肝硬化患者做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者做好健康宣教，并盡早采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。