臧加偉 李麗 陳曉 譚碧星

作者單位：050000 石家莊 河北省人民醫(yī)院超聲科

原發(fā)性肝臟肉瘤(primary liver sarcoma, PLS)是一種罕見(jiàn)的惡性間葉源性腫瘤，以小兒及50～60歲多見(jiàn)，約占全部肝腫瘤的0.1%至2%[1-2]。PLS的臨床癥狀和體征缺乏特異性[1-2]，腫瘤標(biāo)志物一般也為陰性。而 PLS病理涉及種類繁多，影像表現(xiàn)極其復(fù)雜，且此類腫瘤與肝臟上皮源性腫瘤的影像表現(xiàn)也互有重疊，因此術(shù)前誤診率極高。本研究通過(guò)回顧性分析3例PLS的二維超聲及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)表現(xiàn)，并結(jié)合病理進(jìn)行分析，探討PLS的二維超聲及CEUS表現(xiàn)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)為臨床制定診療方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析2019年12月—2021年6月河北省人民醫(yī)院2例經(jīng)手術(shù)及1例經(jīng)組織學(xué)穿刺病理證實(shí)PLS患者的臨床及病理資料，包括年齡、性別、肝炎病史、臨床表現(xiàn)、肝功能、腫瘤標(biāo)記物、病理及免疫組化；3例均行二維超聲及CEUS檢查并分析圖像特征及增強(qiáng)模式。

二、檢查方法

3例患者均采用Philips EPIQ7診斷儀，常規(guī)二維灰階及彩色多普勒及能量超聲掃查肝臟，觀察病灶的部位、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、數(shù)目和血供特征；選擇典型病灶最佳掃查切面，進(jìn)入造影條件，造影劑為SonoVue(Bracco公司), 肘靜脈注射1.2 mL，分別于動(dòng)脈期(8～30 s)、門(mén)脈期(31～120 s)及延遲期(121 s以后)采集圖像并分析增強(qiáng)模式。

結(jié) 果

一、臨床特征

3例患者均為男性，中位年齡55(52～58)歲。皆因上腹部疼痛或不適感入院，僅1例患者有乙型肝炎合并丙型肝炎病史，AFP輕度增高，為8.4 ng/mL，CA19-9 增高，為104.9 ng/mL，但肝功能正常；其余2例均無(wú)肝炎病史，且腫瘤標(biāo)記物均正常，但其中1例AST輕度升高(見(jiàn)表1)。

二、二維超聲及超聲造影表現(xiàn)

3例患者中2例病灶為單發(fā)，位于肝右葉，最大徑分別約為19 cm、10 cm，1例病灶為多發(fā)，較大者位于肝右葉，最大徑約為9 cm。3例PLS二維超聲表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形混合回聲團(tuán)，呈膨脹性生長(zhǎng)，界限清楚；彩色多普勒周邊可見(jiàn)少許血流信號(hào)。3例PLS的CEUS動(dòng)脈期病灶均表現(xiàn)為邊界清晰，有包膜，其中2例呈不均勻稍高或高增強(qiáng)，內(nèi)部呈“火焰”征，1例周邊呈高增強(qiáng)；中心伴大部囊變壞死及出血，呈無(wú)增強(qiáng)。病灶門(mén)脈期開(kāi)始緩慢廓清，呈低增強(qiáng)，整體廓清較肝轉(zhuǎn)移瘤(LM)速度慢、程度低，始終未呈“黑洞”征(見(jiàn)表1、圖1)。

三、病理結(jié)果

3例患者中2例經(jīng)手術(shù)及1例經(jīng)組織學(xué)穿刺病理證實(shí)為PLS。病理診斷：1例為低度惡性黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤，免疫組化：CKpan(-)，Vimentin(+)，S100(-)。1例為癌肉瘤(肝細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)+癌肉瘤+梭形細(xì)胞肉瘤)，免疫組化：肝細(xì)胞癌：CKpan(+)，HepPar-1(灶狀+)，CD34(顯示毛細(xì)血管化)，GPC3(灶狀+)；癌肉瘤：CKpan(+)，Vimentin(+)；肉瘤：CKpan(-)，Vimentin(+)。1例為高級(jí)別肌纖維母細(xì)胞肉瘤，免疫組化：CKpan(-)，Vimentin(+)，Desmin(+)，SMA(部分+)，S100(-)。見(jiàn)表1、圖2。

討 論

PLS是一種起源于肝臟血管、淋巴管、肌肉、脂肪、纖維等間葉組織的罕見(jiàn)的惡性腫瘤[1- 2]，種類繁多，包括：血管肉瘤(AS)、平滑肌肉瘤(LMS)、未分化胚胎肉瘤(UES)、上皮樣血管內(nèi)皮瘤(EHH)、惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)、癌肉瘤(CS)等[1-7]。根據(jù)組織來(lái)源可將PLS分為血管源性肉瘤及非血管源性肉瘤兩類[6]。PLS的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有研究表明暴露于硫酸鹽[1- 2]、氯乙烯、砷和使用雄性激素[5]可能是其危險(xiǎn)因素。

表1 臨床特征及二維超聲及超聲造影表現(xiàn)

A：病例2 HCS，二維超聲示肝右葉混合回聲團(tuán)，周邊少許血流，CEUS：動(dòng)脈期呈環(huán)形增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期緩慢廓清，中心伴出血呈無(wú)增強(qiáng)；B：病例3 HGMS，二維超聲示肝右葉混合回聲團(tuán)，周邊散在血流，CEUS：動(dòng)脈期呈不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)部呈“火焰”征，門(mén)脈期及延遲期逐漸減退本組3例分別為低度惡性黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤(LGFMS)、癌肉瘤(hepatic carcinosarcoma, HCS)、高級(jí)別肌纖維母細(xì)胞肉瘤(HGMS)。

A：HCS，大體標(biāo)本圖，肝內(nèi)腫物切面呈灰黃灰紅，局部質(zhì)糟脆，伴有壞死出血；B：HCS、LGFMS、HGMS均Vimentin染色(+)(×200)；C：HCS，CKpan染色(+)(×200)；D：HGMS，SMA染色(部分+)(×200)

由于PLS極為罕見(jiàn)，臨床癥狀隱匿，無(wú)特異性，可表現(xiàn)為腹痛、可觸及腫塊、發(fā)熱、出血/破裂和體質(zhì)量減輕[1-7]，且缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，無(wú)明顯乙型肝炎和(或)丙型肝炎病史相關(guān)性，影像表現(xiàn)各異，因此給PLS的早期診斷帶來(lái)一定困難，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期[1-2]。本組3例患者均僅表現(xiàn)為右上腹不適、疼痛，而1例AST輕度升高，可能是由于腫瘤體積較大而使肝功能受損所致。此外，1例HCS AFP輕度升高及CA199升高，伴乙型肝炎合并丙型肝炎病史，可能與肉瘤成分來(lái)源于肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞有關(guān)[8]。

本組3例PLS的二維超聲特點(diǎn)為：?jiǎn)伟l(fā)的、體積巨大的類圓形或不規(guī)則形混合回聲團(tuán)，呈膨脹性生長(zhǎng)，界限清楚；彩色多普勒可見(jiàn)少許血流信號(hào)。這與其內(nèi)部成分構(gòu)成相關(guān)，腫瘤惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，多為囊實(shí)性，實(shí)性成分多位于腫瘤邊緣，囊性成分由厚薄不均的不規(guī)則軟組織分隔，且與囊壁實(shí)性成分相延續(xù)[9]，因此PLS二維超聲多表現(xiàn)為邊界清楚、回聲不均勻的巨大腫塊。

PLS的CEUS表現(xiàn)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①病灶多邊界清晰，有包膜；②病灶實(shí)性部分或周邊動(dòng)脈期呈不均勻稍高或高增強(qiáng)，內(nèi)部呈“火焰”征；③病灶內(nèi)伴有大部囊變、壞死或出血時(shí)，中心可呈無(wú)增強(qiáng)；④病灶門(mén)脈期開(kāi)始緩慢廓清，呈低增強(qiáng)，整體廓清較LM速度慢、程度低，始終未呈“黑洞”征。CEUS特征中，病灶邊界清晰與腫瘤體積巨大擠壓周?chē)M織所致邊緣致密，或周?chē)谓M織纖維大量增生而形成假包膜有關(guān)；腫瘤內(nèi)部動(dòng)脈期表現(xiàn)為索條或纖維間隔樣強(qiáng)化[9]，呈“火焰”征，可能是因?yàn)槟[瘤外周實(shí)質(zhì)延續(xù)的向心性纖維樣分隔呈放射狀分布，其內(nèi)伴行有腫瘤血管，造影微泡動(dòng)脈期快速灌注所致；而病灶內(nèi)增強(qiáng)不均勻或存在無(wú)增強(qiáng)區(qū)，這與腫瘤內(nèi)部存在由外周實(shí)質(zhì)向心延續(xù)的纖維間隔、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度不一致導(dǎo)致的局部缺血壞死液化、出血或存在黏液基質(zhì)等多種原因有關(guān)，本組病例中LGFMS伴粘液樣變，HCS伴出血，HGMS伴囊變壞死；病灶門(mén)脈期開(kāi)始緩慢廓清，呈低增強(qiáng)，整體廓清較LM速度慢、程度低，始終未呈“黑洞”征，這與腫瘤內(nèi)血管走行迂曲，靜脈管徑小、密度低，缺乏回流的淋巴網(wǎng)等，或者存在大量癌栓導(dǎo)致造影劑滯留在腫塊微血管床內(nèi)有關(guān)。HCS中包含癌與肉瘤2種成分，影像學(xué)上因兩者所占比例不同呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，造影表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)肉瘤樣變的程度密切相關(guān)，文獻(xiàn)研究顯示[10]，尤其是在超聲造影動(dòng)脈期，部分肉瘤樣變者呈整體高增強(qiáng)，完全肉瘤樣變者呈環(huán)狀高增強(qiáng)，本組病例中HCS屬于完全肉瘤樣變。

雖然PLS的CEUS有一定的特征性，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理學(xué)檢查。PLS病理切面多呈魚(yú)肉樣；鏡下，肉瘤大多不成巢，彌漫生長(zhǎng)，與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)的結(jié)締組織一般較少，而血管常較豐富，故肉瘤多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。PLS免疫組化中波形蛋白(Vimentin)、結(jié)蛋白(Desmin)和平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽(yáng)性，而細(xì)胞角蛋白(CK)、S100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)陰性[11]。本組病例中，間葉性腫瘤標(biāo)志物Vimentin均呈陽(yáng)性。但由于PLS組織來(lái)源不同，腫瘤細(xì)胞分化呈現(xiàn)多樣性，內(nèi)部成分也有所不同。其中，LGFMS存在具有中至低細(xì)胞結(jié)構(gòu)的纖維和粘液區(qū)域[12]，Vimentin多呈陽(yáng)性。HCS組織學(xué)包含癌和肉瘤兩種成分，多數(shù)情況下，腫瘤呈巨塊狀，其中心常伴壞死和出血，而外周為具有纖維基質(zhì)的存活的癌組織[13]，因此，上皮性腫瘤標(biāo)志物CK、上皮膜抗原(EMA)與Vimentin同時(shí)呈陽(yáng)性。HGMS是由梭形腫瘤細(xì)胞組成，大部分梭形細(xì)胞異形性明顯，細(xì)胞質(zhì)界限不清，以Vimentin、肌動(dòng)蛋白(Actin)、α-SMA和/或Desmin呈陽(yáng)性為主[14]。此外，高分子量的鈣調(diào)素結(jié)合蛋白的缺失也是HGMS的特異性表現(xiàn)，據(jù)此可以與平滑肌腫瘤相鑒別。

PLS超聲造影有其特點(diǎn)，但仍需與以下疾病相鑒別：①巨塊型肝癌，病灶多以實(shí)性成分為主，囊性壞死區(qū)多位于中心，多伴乙型肝炎或丙型肝炎病史，AFP升高，CEUS增強(qiáng)模式呈“快進(jìn)快出”，可伴癌栓形成。②腫塊型膽管細(xì)胞癌(IMCC)，多伴黃疸等膽道梗阻癥狀，常見(jiàn)肝包膜回縮、“靶狀”外觀和周?chē)懝軘U(kuò)張，CA199升高，CEUS呈邊緣輕度強(qiáng)化，中心無(wú)或有輕度分隔，廓清速度較快。③肝膿腫，臨床表現(xiàn)右上腹疼痛、高熱寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高，CEUS多呈厚環(huán)狀不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)部呈“蜂窩狀”或“分隔狀”，且膿腫壁多持續(xù)強(qiáng)化，廓清緩慢。④肝肉瘤樣癌(HSC)，HSC與HCS均含有癌和肉瘤兩種成分，可能伴肝硬化病史，AFP及CA199升高，CEUS表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)肉瘤樣變程度有關(guān)。⑤LM，多表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，呈“牛眼”征或“空泡”征，受原發(fā)腫瘤病理及血供的不同灌注增強(qiáng)表現(xiàn)較復(fù)雜，由于LM血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，基本無(wú)門(mén)靜脈參與供血，動(dòng)脈期早期迅速增強(qiáng)，形狀均勻或呈環(huán)狀，典型者表現(xiàn)為厚環(huán)樣增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期病灶增強(qiáng)迅速消退，呈“黑洞”征。

PLS具有異質(zhì)性和可變性[1-2]，且生長(zhǎng)迅速，通常預(yù)后不佳[2-3]。目前，相關(guān)文獻(xiàn)很少，且證據(jù)水平較低，對(duì)這類腫瘤的治療選擇尚無(wú)共識(shí)。在這種情況下，PLS總平均生存期為2～23個(gè)月，5年生存率在0～64%之間，平均21%， R0切除術(shù)，即完全性手術(shù)切除手術(shù)是唯一的治療方法[3- 4]。相關(guān)研究無(wú)法確定系統(tǒng)使用化療或放療的有效性[2-4]，早期診斷和治療至關(guān)重要。

綜上所述, 超聲造影在PLS的診斷中具有良好的特征性表現(xiàn)，可為臨床診斷提供依據(jù)，提高診斷的準(zhǔn)確性，避免漏診或誤診，延誤治療。但本文的局限性主要是病例數(shù)較少。下一步研究需增加樣本量，進(jìn)一步探討超聲造影在不同病理類型的PLS的應(yīng)用價(jià)值，并根據(jù)研究結(jié)果不斷優(yōu)化PLS的造影增強(qiáng)模式，使其診斷效能顯著提高。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。