王 卓，李 娟，修 晨，牛翠麗，陳曉琳，張志革

女性盆底是由多層肌肉、韌帶和筋膜等構(gòu)成的緊密復(fù)雜的機(jī)體支持整體，盆底結(jié)構(gòu)的完整對(duì)于盆底正常功能的發(fā)揮具有重要作用。女性妊娠和分娩等過程常會(huì)導(dǎo)致盆底生物力學(xué)機(jī)能發(fā)生一定程度減退，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致女性盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)[1]。隨著人口老年化加重以及FPFD發(fā)病率逐漸上升，F(xiàn)PFD已經(jīng)成為影響中老年婦女生活質(zhì)量的重要慢性疾病。FPFD發(fā)病機(jī)制是盆底支撐結(jié)構(gòu)的松弛或損傷造成盆腔器官移位，臨床癥狀主要包括壓力性尿失禁、性交障礙、便秘以及盆腔器官脫垂等[2]。以往臨床常通過觸診診斷FPFD，但具有主觀性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高等缺點(diǎn)；超聲檢查具有高分辨率、無輻射等優(yōu)勢(shì)，特別是三維超聲可以完成圖像平移、旋轉(zhuǎn)以及重建，可對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加直觀的觀察和疾病確診，但目前國內(nèi)超聲技術(shù)在女性盆底肌功能中的應(yīng)用比較有限[3]。本研究采用經(jīng)會(huì)陰超聲技術(shù)探查盆底肌結(jié)構(gòu)，通過測(cè)定valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積，分析三維超聲對(duì)FPFD的診斷及術(shù)后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。旨在為valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積在FPFD診斷和臨床療效評(píng)估方面的應(yīng)用價(jià)值提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2017年1月至2020年1月在我院行Prolift手術(shù)治療的62例FPFD病人為研究對(duì)象，同時(shí)以60例無FPFD癥狀的陰道三維超聲檢查者作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢查，且FPFD病人均符合Prolift手術(shù)指征并接受手術(shù)；(2)均未合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病以及心、肝、腦、腎、消化道等內(nèi)科疾?。?3)未進(jìn)行過盆底手術(shù)史或剖宮產(chǎn)史以及其他腹部手術(shù)史；(4)可以配合完所有檢查和手術(shù)；(5)均在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行過盆腔、泌尿道、子宮等腹部手術(shù)者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)存在嚴(yán)重心、肝、腎功能低下者；(4)惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫或精神疾病者；(5)無法配合完成valsalva動(dòng)作者；(6)治療期間有其他疾病需要服用藥物或手術(shù)方案治療者。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 由婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行經(jīng)陰道的盆底肌觸診檢查，醫(yī)生將手指深入病人陰道近端約4 cm位置，同時(shí)叮囑病人進(jìn)行吸氣和縮肛動(dòng)作以向上提拉子宮、尿道以及肛門，醫(yī)生通過感知病人該動(dòng)作下的兩側(cè)肛提肌肌力變化情況，對(duì)其進(jìn)行盆底肌肌力牛津評(píng)分(MOS評(píng)分)[4]。MOS評(píng)分總分為0～5分：感覺不到盆底肌有任何動(dòng)作(0分)，感受到盆底肌存在一絲拽動(dòng)(1分)，盆底肌存在微弱收縮但較微弱(2分)，盆底肌收縮力弱(3分)，盆底肌肌力強(qiáng)度正常(4分)，感受到盆底肌收縮強(qiáng)勁(5分)。0～3分、4～5分分別表示盆底肌收縮力低下和正常。

1.2.2 超聲檢查 使用超聲診斷儀(型號(hào)：GEVolusonE10)對(duì)病人進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢測(cè)，使用的探頭為腔內(nèi)三維容積探頭(型號(hào)：RIC-5-9-D)，并在探頭表面套上橡膠套，設(shè)置頻率4～8 MHz置于病人會(huì)陰部進(jìn)行測(cè)量。測(cè)定前叮囑病人喝水以保持膀胱適度充盈(約50 mL尿液體積)，病人取膀胱截石位，保持兩腿外展并稍微彎曲，將套有橡膠套的探頭縱向放置于病人的會(huì)陰部正中線位置上方。以病人恥骨聯(lián)合后下緣水平為基準(zhǔn)線，分別測(cè)定病人的valsalva動(dòng)作下的盆膈裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descen，BND)，獲得矢狀位、軸位以及冠狀位等多平面下的三維圖像并進(jìn)行存儲(chǔ)。有效valsalva動(dòng)作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：動(dòng)作持續(xù)時(shí)間不低于5 s，肛提肌裂孔發(fā)生明顯擴(kuò)張且盆腔內(nèi)臟器向后方方向移動(dòng)。動(dòng)作無效者需進(jìn)行重新測(cè)定。BND數(shù)值即為病人valsalva狀態(tài)和靜息狀態(tài)下的膀胱頸與基線之間的距離；盆膈裂孔面積即為最大valsalva動(dòng)作時(shí)的肛提肌裂孔面積[6]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并比較2組病人會(huì)陰超聲檢查結(jié)果，記錄病人子宮前、后位比例、BND、 valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積；(2)觀察并比較FPFD病人進(jìn)行Prolift手術(shù)前和手術(shù)后的最大Valsalva狀態(tài)下的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑、左右徑；(3)記錄FPFD病人術(shù)后 3 個(gè)月治愈率及復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，治愈：盆腔器官脫垂分度屬于0～Ⅰ度，復(fù)發(fā)：盆腔器官脫垂分度屬于Ⅱ度及以上[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用ROC曲線分析BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積對(duì)FPFD的診斷價(jià)值，并采用Hanley-McNeil方法對(duì)ROC曲線下面積(AUC)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、孕次等一般資料之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)PFD組病人的MOS評(píng)分高于無FPFD組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人子宮位置、BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積比較 FPFD組病人的子宮后位占比例、BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積均高于無FPFD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人子宮位置、BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積比較

2.3 BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積對(duì)FPFD診斷價(jià)值分析 以病人是否診斷為FPFD作為二分類變量(否=0，是=1)，對(duì)BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積診斷FPFD價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示BND診斷截?cái)嘀禐?1.65 mm，預(yù)后診斷AUC為0.814(95%CI:0.766～0.862)；valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積截?cái)嘀禐?0.25 cm2，預(yù)后診斷AUC為0.867(95%CI:0.829～0.906)，AUC更大(見圖1、表3)。

表3 BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積的FPFD診斷價(jià)值分析

2.4 FPFD病人Prolift手術(shù)治療療效 FPFD組病人行常規(guī)Prolift 手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，盆腔器官脫垂分度0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為0、4、1、0例，治愈率為91.94%(57/62)，復(fù)發(fā)率為8.06%(5/62)。

2.5 FPFD病人術(shù)前術(shù)后最大valsalva動(dòng)作下的超聲相關(guān)指標(biāo)比較 FPFD病人行Prolift 手術(shù)后3個(gè)月的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑、左右徑相較于術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表4)。

表4 FPFD病人術(shù)前術(shù)后最大valsalva動(dòng)作下的超聲相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前臨床上檢查FPFD的方法主要包括觸診等物理檢查方法、超聲檢查以及MRI等，需要通過各檢查手段對(duì)病人盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全方位檢查和評(píng)估。MRI可以通過動(dòng)態(tài)排糞造影技術(shù)探查病人的盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能，該檢查手段優(yōu)秀的空間和組織對(duì)比分辨力有助于獲得清晰的盆底組織圖像，在FPFD臨床診斷應(yīng)用上具有重要診斷價(jià)值。但MRI在應(yīng)用過程中也存在檢測(cè)費(fèi)用較為昂貴、無法實(shí)時(shí)評(píng)估valsalva動(dòng)作到位程度和快速采集圖像，且三維成像角度可能無法滿足要求等缺點(diǎn)，使得其廣泛應(yīng)用受到一定限制[8]。超聲檢查作為婦科的重要檢查手段，檢查方式主要分為經(jīng)腹部、會(huì)陰部和陰道三種。經(jīng)腹部超聲檢查存在盆底結(jié)構(gòu)成像不夠清晰等缺點(diǎn)，經(jīng)陰道超聲會(huì)給病人帶來不適感且具有較高假陰性；經(jīng)會(huì)陰超聲檢查是一種實(shí)時(shí)非侵入性檢查，不會(huì)影響盆底器官和結(jié)構(gòu)的正常位置和形態(tài)，成為目前臨床常用的一種盆底功能評(píng)估重要檢查手段[9]。

BND和valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積是目前超聲檢查盆底功能的重要評(píng)估參數(shù)，特別是BND屬于最早的超聲檢查參數(shù)之一，也是公認(rèn)的FPFD病因?qū)W因素[10]。朱靜等[11]研究表明BND評(píng)估FPFD具有高度可靠性，恥骨聯(lián)合中軸線或下線為其重要參考點(diǎn)。盆膈裂孔作為機(jī)體中最大的一個(gè)潛在疝門，當(dāng)出現(xiàn)盆底結(jié)締組織或肌肉損傷時(shí)會(huì)使得盆膈裂孔面積變大，引發(fā)FPFD風(fēng)險(xiǎn)越高，故盆膈裂孔面積也可作為評(píng)估FPFD重要指標(biāo)[12]。本文通過經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲測(cè)定valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積和BND診斷FPFD，結(jié)果表明FPFD病人的子宮后位占比、BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積均高于無FPFD組(P<0.01)。推測(cè)子宮后位與FPFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切聯(lián)系，因?yàn)榻】蹬缘淖訉m在各子宮韌帶之間的持下一般表現(xiàn)前屈位，子宮后位更容易出現(xiàn)盆腔韌帶結(jié)構(gòu)、功能的異常。BND升高主要是因?yàn)镕PFD病人的盆底結(jié)構(gòu)松弛，尿道支撐結(jié)構(gòu)和膀胱頸之間存在缺陷，從而導(dǎo)致BND增大；特別是當(dāng)病人進(jìn)行咳嗽、跳躍或大笑等腹壓升高動(dòng)作時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)尿道關(guān)閉不徹底以及壓力性尿失禁現(xiàn)象[13]。本文通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，BND診斷截?cái)嘀禐?1.65 mm，預(yù)后診斷曲線下面積為0.814(95%CI:0.766～0.862)，靈敏度為70.97%，特異度為75.00%；valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積截?cái)嘀禐?0.25 cm2，預(yù)后診斷曲線下面積為0.867(95%CI:0.829～0.906)，靈敏度為82.26%，特異度為70.00%。說明BND、valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積對(duì)于FPFD均具有較高診斷價(jià)值，且valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積診斷效能更高。

Prolift手術(shù)作為治療FPFD的一種盆底重建術(shù)式，可以通過采用人工合成材料對(duì)盆底缺陷部位進(jìn)行修復(fù)和盆腔結(jié)構(gòu)重建，臨床療效和安全性良好，臨床治愈率可高達(dá)90%以上[14]。本研究顯示FPFD病人在手術(shù)治療3個(gè)月后的治愈率為91.94%(57/62)，復(fù)發(fā)率為8.06%(5/62)，與前人研究報(bào)道結(jié)果相似。趙春桃等[15]研究顯示女性盆膈裂孔面積一般與盆腔內(nèi)臟器的下降程度呈顯著正相關(guān)性，因此盆膈裂孔面積可以作為直接反映FPFD病人盆底結(jié)構(gòu)彈性或順應(yīng)性的一種評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文為進(jìn)一步評(píng)估valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積對(duì)FPFD病人行Prolift術(shù)后的治療療效，采用三維超聲從冠狀位、矢狀位、軸位等不同平面探查病人的盆底解剖結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)FPFD病人行Prolift 手術(shù)后3個(gè)月的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑、左右徑相較于術(shù)前均明顯降低(P<0.01)。說明Prolift 手術(shù)可有效恢復(fù)FPFD病人的盆腔正常解剖位置，降低盆膈裂孔面積，進(jìn)一步改善病人的盆底結(jié)構(gòu)應(yīng)變力和彈性；而三維超聲則是通過不同平面充分展現(xiàn)盆底的解剖結(jié)構(gòu)，并建立三維立體成像，可以診斷FPFD的盆底功能障礙，并為手術(shù)治療療效提供充分的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲可以提供valsalva動(dòng)作盆膈裂孔面積等重要盆底解剖信息，在診斷FPFD方面具有重要價(jià)值；同時(shí)可以幫助醫(yī)生掌握病人盆底恢復(fù)情況，可應(yīng)用于病人術(shù)后療效預(yù)測(cè)和評(píng)估。