金 欣，李桂林

子宮頸癌是全球范圍內(nèi)女性第二大惡性腫瘤[1]，其嚴(yán)重威脅女性生命健康。目前臨床治療手段主要為手術(shù)和放療。其中腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)勢在婦科腫瘤手術(shù)中迅速發(fā)展[2]。然而，2018年新英格蘭雜志的2篇研究報道稱相比腹腔鏡及機器人手術(shù)，開腹宮頸癌根治術(shù)具有更好的腫瘤學(xué)結(jié)局[3-4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這可能與術(shù)中舉宮器的使用有關(guān)[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D2-40能特異性識別淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的M2A癌胚膜抗原[6]，用于腫瘤組織中淋巴管的計數(shù)。CD34是常特異性微血管標(biāo)記分子。在本研究中，我們通過免疫組織化學(xué)染色檢測CD34標(biāo)記MVD、D2-40標(biāo)記MLVD及脈管癌栓陽性率，探討腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中舉宮器的應(yīng)用與脈管癌栓陽性率的相關(guān)性。為了得出更準(zhǔn)確的結(jié)論，我們運用傾向性得分匹配(propensity score matching，PSM)分析，以縮小組間差距。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2018年11月至2021年3月我院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的病人共269例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)腹腔鏡子宮根治性切除術(shù)為首次唯一治療方式；(3)組織病理學(xué)確診的宮頸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位腫瘤或難以控制的感染性疾病；(2)宮頸癌ⅡB期及以上；(3)術(shù)前放化療及其他治療史；(4)缺HPV16/18感染指標(biāo)及血液學(xué)指標(biāo)。依據(jù)入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入109例病人，其中舉宮法73例，免舉宮法36例。本研究通過徐州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批件號：[2021]倫審第(01)號)，病人均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集所有病人的臨床資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、臨床分期、術(shù)前鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC)及CA125、HPV16/18感染、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、陰道切除長度、腫瘤直徑等。免舉宮法選擇術(shù)中應(yīng)用經(jīng)腹外置舉宮器(腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道子宮運動控制及陰道閉合器，國際專利號：PCT/CN2019/077777)牽拉子宮(見圖1)，行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3 免疫組織化學(xué)染色 全部標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，對全部標(biāo)本的癌組織及癌旁組織病理蠟塊進行5 μm連續(xù)切片，癌旁組織取自距病人肉眼可見原發(fā)腫瘤外1 cm組織。免疫組織化學(xué)染色采用SP法，實驗操作按照試劑盒說明進行，DAB顯色。鼠抗CD34單克隆抗體、抗D2-40單克隆抗體購于美國Abcam公司。

1.4 結(jié)果判讀 雙盲法判讀染色結(jié)果。淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色或棕褐色為D2-40表達陽性，血管內(nèi)皮細(xì)胞膜為棕黃色或棕褐色為CD34表達陽性，光學(xué)顯微鏡下見淋巴管/血管呈閉塞或擴張的條索狀，管壁覆蓋單層上皮細(xì)胞，周圍無清晰的平滑肌細(xì)胞及基底膜，腔內(nèi)未見紅細(xì)胞，可見癌巢為脈管癌栓陽性[7]。每例標(biāo)本隨機低倍視野(100×)選取5個脈管密集區(qū)，高倍視野下(400×)觀察并計數(shù)微血管密度(MVD)與微淋巴管密度(MLVD)及脈管內(nèi)癌栓情況，取5個高倍視野中脈管癌栓陽性率的平均數(shù)。

1.5 PSM分析 PSM分析是減少非隨機對照研究或者觀察性研究中數(shù)據(jù)偏差和混雜因素的一種統(tǒng)計學(xué)方法[8-9]?？紤]到本研究為回顧性研究，不能嚴(yán)格隨機化分組，為了消除混雜因素的影響，故選用此方法。采用1∶1比例來匹配2組的基本資料(年齡、BMI、術(shù)前SCC及CA125、HPV16/18感染、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、臨床分期、組織學(xué)類型、陰道切除長度)，匹配容差為0.05。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人匹配前基本資料情況 依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共納入109例符合標(biāo)準(zhǔn)的早期宮頸癌病人，其中舉宮法組73例，免舉宮法36例。在未進行PSM前，2組病人在BMI、術(shù)前SCC、臨床分期方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人匹配前的臨床病理資料基線表

2.2 2組病人匹配后基本資料情況 經(jīng)過1∶1匹配后，共46例病人匹配成功，舉宮法組23例，免舉宮法組23例。PSM分析后2組間的10個混雜因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人匹配后的臨床病理資料基線表

2.3 匹配后2組病人脈管計數(shù)與癌栓陽性情況 腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)舉宮法與免舉宮法病人的癌組織和癌旁組織免疫組化結(jié)果顯示，脈管計數(shù)與脈管癌栓陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3、4)。

表3 2組宮頸癌病人癌組織和癌旁組織脈管計數(shù)比較

表4 2組宮頸癌病人癌組織和癌旁組織脈管癌栓陽性率比較

3 討論

近年來由于宮頸癌發(fā)病率在我國逐年升高，且呈年輕化趨勢。手術(shù)治療仍為早期宮頸癌首選方法。2018年新英格蘭雜志質(zhì)疑了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的安全性。有學(xué)者術(shù)中使用舉宮器不斷改變方向和位置，可能將癌細(xì)胞帶入宮腔內(nèi)，同時擠壓癌組織，使癌細(xì)胞脫落于陰道內(nèi)，并將其擠壓入微脈管；在退出舉宮器時，可能造成陰道殘端、盆腹腔的污染，導(dǎo)致醫(yī)源性轉(zhuǎn)移[10-11]，認(rèn)為術(shù)中舉宮器的使用可能是造成宮頸癌病人不良預(yù)后的原因之一。目前關(guān)于早期宮頸癌術(shù)中舉宮器使用的擠壓作用對脈管癌栓陽性率的影響因素研究較為少見。本研究通過對46例早期宮頸癌病人回顧性分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中使用舉宮器安全可行，可能不是ⅠB～ⅡA期宮頸癌病人發(fā)生脈管癌栓的危險因素。

本研究納入的2組病人在BMI、術(shù)前SCC、臨床分期等基本資料上存在顯著差異，這可能與手術(shù)醫(yī)師在綜合評估病人病情及腫瘤大小，個體化選擇手術(shù)方式有關(guān)。臨床分期是影響手術(shù)操作及病人預(yù)后的重要因素。我們采用PSM減少病例選擇偏倚，在將年齡、術(shù)前SCC、臨床分期等不均衡的協(xié)變量納入PSM模型的基礎(chǔ)上，同時考慮了年齡、BMI、術(shù)前SCC及CA125、HPV16/18感染、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、臨床分期、組織學(xué)類型、陰道切除長度等變量，進一步匹配后減少2組混雜因素的干擾，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴管-靜脈吻合支又造成其血源性轉(zhuǎn)移[12]。脈管癌栓浸潤是指在顯微鏡下見至少一簇腫瘤細(xì)胞浸潤在淋巴管或血管腔內(nèi)，因小血管及小淋巴管不易區(qū)分，統(tǒng)稱“脈管”[13]。脈管癌栓浸潤可能與腫瘤微環(huán)境中的機械力學(xué)因素有關(guān)。當(dāng)腫瘤發(fā)生時，腫瘤間質(zhì)可通過趨化因子(白細(xì)胞介素-8)等招募中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞構(gòu)成腫瘤微環(huán)境[14]。此時，細(xì)胞質(zhì)膜上的黏著斑及黏著復(fù)合物如紐蛋白等通過整合素受體可將機械力通過胞膜傳導(dǎo)，將機械力轉(zhuǎn)化為生化信息，從而引起腫瘤的遷移與侵襲[15]。此外，當(dāng)血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞破損時，腫瘤細(xì)胞附著于破損處或者相鄰內(nèi)皮細(xì)胞間，細(xì)胞外基質(zhì)中多種生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子β等被激活，E-鈣黏素等上皮細(xì)胞表型分子表達下調(diào)，波形蛋白等間質(zhì)細(xì)胞表型分子表達上調(diào)，導(dǎo)致上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)腫瘤干細(xì)胞的形成，最終導(dǎo)致脈管癌栓浸潤[16-17]。

脈管癌栓浸潤與多種惡性腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)。黃清等[18]回顧性分析了201例行根治切除的大腸癌病人組織標(biāo)本中的脈管癌栓與病人預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脈管癌栓陽性是影響預(yù)后的獨立因素(P<0.01)，提出脈管癌栓浸潤可能為淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的亞臨床前期。脈管癌栓與宮頸癌病人盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[19]。潘秀玉等[20]回顧性分析了286例ⅠA～ⅡB期宮頸癌手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)脈管癌栓浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯著危險因素(P<0.05)。SILVA-FILHO等的前瞻性研究中納入ⅠB期宮頸癌行根治性子宮切除術(shù)病人30例，發(fā)現(xiàn)淋巴脈管間隙浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.01)[21]，YEASMIN等[22]指出ⅠA期宮頸癌保守性治療時需要考慮脈管浸潤情況。

本研究也有一定的局限性。本研究是一個單中心、回顧性的非隨機對照研究，目前納入的樣本量較少，雖然經(jīng)過PSM分析，但是仍然存在不可避免的選擇偏倚，論證力度仍有欠缺，結(jié)論仍需多中心大樣本量的前瞻性研究得以證實。

綜上，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中舉宮器的使用對癌旁脈管的侵犯并未造成影響，其可能并非宮頸癌病人術(shù)后不良預(yù)后的原因。因此，筆者推薦符合指征的早期宮頸癌病人可積極行微創(chuàng)手術(shù)。但在使用舉宮器的同時，仍應(yīng)保證無瘤原則的執(zhí)行，避免癌細(xì)胞的擴散。