張源達,謝而付,陳旭鋒,王 喆

敵草快(diquat，DQ)是一種非選擇性、觸殺性除草劑，與百草枯 (paraquat，PQ) 化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均為聯(lián)吡啶化學(xué)分類。由于PQ的人體毒性較大，且無特效解毒藥[1]，導(dǎo)致的臨床病死率較高，已逐漸被毒性較低的DQ取代。盡管DQ毒性較PQ低，但中毒后若不能及時有效干預(yù)，仍可造成病人出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡。

有研究[2]指出，不同類型的農(nóng)藥盡管在毒性表現(xiàn)上存在著差異，但毒性機制卻存在相似之處。其中DQ的致病機制與PQ類似，均為促進線粒體氧化還原循環(huán)過程，產(chǎn)生的大量超氧陰離子自由基通過氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致機體細胞和組織損傷[3]。對DQ中毒病人血液、尿液毒物濃度的測定以及中毒劑量的評估可用于指導(dǎo)臨床分析中毒病人的預(yù)后。而目前毒物濃度的測定多基于高效液相色譜法，因其檢測方法較為復(fù)雜，臨床上很難實現(xiàn)普及。此外，實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)對包括中毒劑量在內(nèi)的病史信息進行及時準(zhǔn)確的采集也存在一定困難。因此尋找可替代的臨床或?qū)嶒炇抑笜?biāo)對DQ中毒病人的診療和預(yù)后具有十分重要的意義。對PQ中毒的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，外周血白細胞(WBC)增多是氧化應(yīng)激反應(yīng)的一部分，急性PQ中毒病人炎癥反應(yīng)早期即可表現(xiàn)出WBC增多、中性粒細胞增多和淋巴細胞減少，且非幸存者的WBC和中性粒細胞計數(shù)明顯高于幸存者[4]。也有研究[5]指出全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)評分可用于評估DQ中毒病人的預(yù)后[5]。而作為臨床上最常見的可反映機體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的WBC、中性粒細胞計數(shù)等炎癥細胞參數(shù)，目前尚無確切證據(jù)表明其與DQ中毒病人的生存狀況存在顯著關(guān)聯(lián)。

本研究通過評估WBC、中性粒細胞計數(shù)等參數(shù)與DQ中毒病人出院生存狀況的關(guān)聯(lián)，為臨床早期識別DQ中毒危重癥病人以及改善病人的預(yù)后提供依據(jù)。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019-2021年我院急診科共接診DQ中毒病人41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性DQ中毒病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《急性敵草快中毒診斷與治療專家共識》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他毒物混合者；非口服中毒途徑者；慢性疾病終末期病人；合并有急性或慢性炎癥、嚴(yán)重感染或血液病的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組 41例病人中，30例治愈出院者納入存活組，院內(nèi)死亡4例和放棄治療出院后隨訪期間(3個月)死亡者7例納入死亡組。

1.2.2 標(biāo)本收集 全血樣本使用EDTA-K2抗凝管采集2 mL靜脈血，血清樣本使用分離膠促凝管，血漿樣本使用肝素抗凝管采集4 mL靜脈血，血清或血漿樣本3 000 r/min離心5 min后分離血清或血漿，所有樣本均要求采集后立即檢測。

1.2.3 試劑與儀器 采用希森美康公司的XN 9000型血液分析儀檢測全血WBC、中性粒細胞計數(shù)等血細胞參數(shù)。采用貝克曼庫爾特公司的AU 5800型生化分析儀檢測肝功能、腎功能等生化指標(biāo)。采用羅氏公司的Cobas E601型電化學(xué)發(fā)光儀檢測肌鈣蛋白T(cTNT)和腦利鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 收集41例DQ病人的一般資料和住院期間的相關(guān)實驗室指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、中毒劑量(指DQ攝入的毫升數(shù)，目前市場上DQ溶液的常見濃度為20%，即100 mL溶液實際等同于20 g溶質(zhì))、中毒開始至洗胃時間(指病人從攝入毒物開始到洗胃結(jié)束中間所經(jīng)歷的時間差)，是否接受血液灌流、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、機械通氣等治療。

關(guān)于洗胃、血液灌流、CRRT、機械通氣等治療手段的開展，本研究采納《急性敵草快中毒診斷與治療專家共識》為依據(jù)，該共識指出對DQ中毒病人應(yīng)實現(xiàn)盡早洗胃，常規(guī)給予血液灌流，出現(xiàn)急性腎損傷時給予CRRT[7]，此外僅當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時方考慮使用機械通氣治療。作為糖皮質(zhì)激素的甲潑尼龍和免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，雖有文獻報道其單一或聯(lián)合使用用于治療急性DQ中毒，但尚無明確證據(jù)表明其治療有效性。

中毒后24 h監(jiān)測肝功能、腎功能、心臟指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白以及血細胞參數(shù)，其中肝功能包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、ALB/GLB比值(A/G)，腎功能包括尿素氮(UREA)、肌酐(CREA)、心臟指標(biāo)包括肌鈣蛋白T(cTNT)、腦利鈉肽前體(NT-proBNP)，血細胞參數(shù)包括WBC、中性粒細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)，中毒后72 h監(jiān)測C反應(yīng)蛋白和血細胞參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗、logistic回歸分析。對有獨立預(yù)測能力的指標(biāo)采用受試者操作特征 (ROC) 曲線及曲線下面積 (AUC) 描述，分析最佳截斷值及指標(biāo)的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 41例DQ中毒病人中，男20例(48.78%)，女21例(51.22%)，年齡13～55歲，平均(31.00±10.64)歲，BMI (21.30±3.71)kg/m2。中毒劑量(115.17±179.11)mL，中毒開始至洗胃時間(1.95±2.38)h，洗胃量(18 280.00±16 989.02)mL，住院時間(13.37±11.65)d。接受洗胃者37例(90.24%),接受血液灌流者35例(85.37%),接受CRRT者21例(51.22%)，接受機械通氣者6例(14.63%)。關(guān)于甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺，41例中接受單一甲潑尼龍治療者15例，接受甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療者12例，未接受以上任一藥物治療者14例。

2.2 出院存活情況的預(yù)后因素分析

2.2.1 存活組和死亡組一般資料和實驗室指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，死亡組的年齡、BMI及接受機械通氣、接受CRRT的病人比例顯著高于存活組，住院時間顯著低于存活組(P<0.01)，接受血液灌流、洗胃的病人比例，中毒開始至洗胃時間以及洗胃量等因素在2組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。DQ中毒病人接受甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺單一或聯(lián)合兩者治療情況比較，發(fā)現(xiàn)2種藥物的不同治療方案與DQ中毒病人的存活情況無顯著關(guān)聯(lián)(見表2)。中毒后24 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)、RBC、NT-proBNP、ALT、A/G表現(xiàn)為死亡組病人顯著高于存活組(P<0.05)，而TBIL死亡組病人顯著低于存活組(P<0.01)(見表3)。

表1 死亡組和存活組一般資料比較

分組n接受血液灌流接受CRRT接受機械通氣接受洗胃中毒開始至洗胃時間/h洗胃量/mL死亡組11995112.45±2.28 17 428.57±12 434.59存活組3026121261.74±2.43 18 611.11±18 774.63t—0.34#5.63#8.31#0.46#0.83*0.19*P—>0.05<0.05<0.01>0.05>0.05>0.05

*示t′值；#示χ2值；中毒劑量按20%DQ溶液100 mL等同于20 g的標(biāo)準(zhǔn)

表2 死亡組和存活組甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺的使用情況比較[n;百分率(%)]

表3 死亡組和存活組中毒后24 h的實驗室指標(biāo)比較

分組nWBC/(×109/L)中性粒細胞計數(shù)/(×109/L)RBC/(×1012/L)HGB/(g/L)RDWPLT/(×109/L)MPV/fL死亡組1124.08±10.3122.47±9.804.92±0.62148.33±18.0413.16±1.21193.11±74.2010.42±0.81存活組3013.68±4.8811.76±4.844.44±0.51136.52±18.3512.62±0.78194.78±68.2210.19±1.01t—4.403.472.521.831.680.070.68P—<0.01<0.01<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2.2 DQ中毒病人出院存活情況相關(guān)因素的回歸分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示，一般資料中年齡、BMI、是否接受機械通氣、是否接受CRRT、住院時間，以及中毒后24 h的主要檢驗指標(biāo)中WBC、中性粒細胞計數(shù)、RBC的回歸意義顯著(P<0.05)(見表4)?？紤]到年齡、性別因素可能對相關(guān)研究指標(biāo)回歸分析的影響，在加入年齡、性別作為調(diào)整變量后再次行l(wèi)ogistic回歸，結(jié)果顯示僅住院時間、是否進行機械通氣、中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)回歸意義顯著(P<0.05)(見表5)。

表4 DQ中毒病人的出院存活情況與臨床和檢驗指標(biāo)的logistic回歸分析

表5 DQ中毒病人的出院存活情況與臨床和檢驗指標(biāo)的logistic回歸分析(加入調(diào)整變量)

2.2.3 DQ中毒病人出院時生存狀況與中毒后24 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)等因素的ROC曲線分析 結(jié)果顯示，當(dāng)中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)分別以29.345×109/L、11.765×109/L作為截斷值，其預(yù)測DQ中毒病人出院生存狀況可獲得最大AUC(AUC:0.783±0.088,95%CI:0.611～0.955,P<0.05和AUC:0.816±0.080,95%CI:0.660～0.973,P<0.01)，且兩者獲得的AUC顯著大于中毒劑量(AUC:0.771±0.082,95%CI:0.611～0.931,P<0.01)(見圖1～3和表6)。

表6 中毒后24 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)、中毒劑量與DQ病人出院生存狀況的ROC曲線分析表

2.3 DQ中毒病人WBC、中性粒細胞計數(shù)的動態(tài)變化分析 結(jié)果顯示，存活組病人中毒后72 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)水平較中毒后24 h顯著減低(P<0.05)，而死亡組病人中毒后72 h的兩指標(biāo)平均水平雖也表現(xiàn)出低于24 h,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表7 不同生存狀況組病人WBC、中性粒細胞計數(shù)隨時間變化的比較分析

3 討論

目前關(guān)于DQ中毒病人死亡的相關(guān)危險因素的研究結(jié)果多表明中毒劑量和毒物濃度測定可作為預(yù)測病人生存結(jié)局的有效手段。血液、尿液中毒物的濃度測定雖然可以精準(zhǔn)計算實際中毒劑量，但因其檢測方法復(fù)雜，較難在臨床上普及，此外實際臨床工作中準(zhǔn)確地對中毒劑量的病史采集存在一定難度。基于氧化應(yīng)激反應(yīng)的中毒機制，目前有研究[5]在對DQ中毒病人進行SIRS評分時發(fā)現(xiàn)，生存組與死亡組病人的SIRS評分有顯著差異，提示炎癥反應(yīng)較重的病人預(yù)后較差，該研究結(jié)果表明炎癥反應(yīng)與DQ病人的預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)。WBC是機體防御系統(tǒng)的主要組成部分，同時也是反映機體應(yīng)激及炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，作為目前臨床上最常見的具有炎癥指征意義的參數(shù)，已被廣泛應(yīng)用于各類疾病的診斷和預(yù)后評估。

本研究首先對41例DQ中毒病人的一般資料和主要實驗室指標(biāo)按出院生存狀況進行分組比較，結(jié)果顯示死亡組病人其中毒發(fā)生后24 h的WBC以及中性粒細胞計數(shù)水平均顯著高于存活組病人。此外，年齡、BMI、中毒劑量、中毒后24 h的RBC、接受CRRT、機械通氣的病人比例及NT-proBNP、ALT、TBIL、A/G等指標(biāo)也表現(xiàn)出明顯的組間差異。logistic回歸分析結(jié)果顯示，除中毒劑量外，中毒后24 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)等參數(shù)均表現(xiàn)出與DQ中毒病人出院生存狀況存在顯著關(guān)聯(lián)。而在加入年齡、性別作為調(diào)整變量后，僅中毒后24 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)、是否接受機械通氣以及住院時間仍與出院生存狀況關(guān)聯(lián)顯著。以上結(jié)果表明中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)可用于預(yù)測DQ中毒病人的出院生存狀況。ROC曲線分析結(jié)果顯示，中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)判斷DQ中毒病人出院生存狀況的最佳截斷值分別為29.345×109/L和11.765×109/L，即當(dāng)中毒后24 h的WBC>29.345×109/L、中毒后24 h的中性粒細胞計數(shù)>11.765×109/L時，DQ中毒病人的死亡風(fēng)險顯著增加。此外基于ROC分析AUC的比較，中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)對DQ中毒病人的預(yù)后價值更優(yōu)于使用傳統(tǒng)的中毒劑量的手段。對存活組和死亡組病人的WBC和中性粒細胞計數(shù)比較其中毒后24 h、72 h的時間動態(tài)變化，結(jié)果顯示，存活組病人中毒后72 h的WBC、中性粒細胞計數(shù)水平較中毒后24 h顯著減低，而死亡組病人中毒后72 h的兩指標(biāo)平均水平雖也表現(xiàn)出低于24 h,但前后差異并不顯著。

已有研究[8]指出DQ中毒病人入院后的初次WBC計數(shù)顯著升高可提示病人的不良預(yù)后，本研究進一步證實了中毒后24 h的WBC水平對DQ中毒病人出院生存狀況的預(yù)測價值。有研究[9]結(jié)果表明，PQ中毒的氧化應(yīng)激機制可導(dǎo)致機體內(nèi)的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，高水平的中性粒細胞和低水平的淋巴細胞常常預(yù)示著PQ中毒病人的不良結(jié)局,但目前鮮見文獻報道關(guān)于WBC分類計數(shù)與DQ中毒病人預(yù)后的關(guān)系，基于此本研究探討了中毒后24 h的中性粒細胞計數(shù)對DQ中毒病人出院生存狀況的預(yù)測價值。此外，本研究還對病人中毒后24 h、72 h的WBC以及中性粒細胞計數(shù)進行了比較分析，發(fā)現(xiàn)存活組和死亡組DQ中毒病人其WBC、中性粒細胞計數(shù)存在隨時間差異性的動態(tài)變化表現(xiàn)，這凸顯了DQ中毒病人WBC以及中性粒細胞計數(shù)水平的動態(tài)監(jiān)測對指導(dǎo)預(yù)后的重要價值。現(xiàn)有對DQ中毒的研究結(jié)果多指出中毒劑量可作為預(yù)測病人死亡的獨立危險因素[10]，本研究僅發(fā)現(xiàn)中毒劑量在存活組和死亡組的分組比較中存在顯著差異，進一步的logistic回歸分析并未表明其與病人的出院生存狀況有顯著關(guān)聯(lián)。此外對中毒劑量的ROC曲線分析結(jié)果顯示其AUC值低于中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)。究其原因，可能為病人中毒后毒物實際攝入量受諸多因素的影響，如是否嘔吐以及嘔吐量、是否洗胃及洗胃量、血液灌流等，這可能導(dǎo)致了回歸分析中的中毒劑量無法單獨預(yù)測病人死亡的情況。此外，本研究在分組比較以及回歸分析時還發(fā)現(xiàn)，是否接受機械通氣與DQ中毒病人的出院生存狀況存在一定關(guān)聯(lián)，這可能與接受機械通氣的DQ病人往往因存在肺損傷[11]以及吸入性肺炎有關(guān)從而指向了不良預(yù)后，由于本研究主要關(guān)注炎癥反應(yīng)機制下WBC的預(yù)后價值，而并未對DQ中毒病人治療措施的獨立預(yù)測能力進一步分析。關(guān)于甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺，已有相關(guān)文獻報道其單一或聯(lián)合使用用于治療急性PQ和缺乏特異性毒檢依據(jù)的DQ中毒病人，但針對性的研究結(jié)果并未明確表明其可顯著降低中毒病人的死亡率，以及是否會增加病人的感染風(fēng)險[12]。本研究在對以上2種藥物的使用和DQ中毒病人的存活情況進行分析中發(fā)現(xiàn)兩者之間并無顯著關(guān)聯(lián)，表明甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺的使用并未顯著改善DQ中毒病人的生存狀況。

本研究為單中心回顧性研究，符合研究標(biāo)準(zhǔn)的樣本量較少，部分研究對象資料缺失，也造成了有效樣本量較少，因此相關(guān)結(jié)論的應(yīng)用需進一步多中心擴大樣本人群加以證實。

綜上，本研究提示DQ中毒病人中毒后24 h的WBC和中性粒細胞計數(shù)水平可以作為預(yù)測其出院生存狀況的有效因子，WBC、中性粒細胞計數(shù)水平的動態(tài)監(jiān)測對判斷預(yù)后也具有重要意義。