李旭媛，張 晶，吳 平，孫 麗

(杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分人群會(huì)在無意識(shí)的狀態(tài)下產(chǎn)生超出疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，即過度醫(yī)療[1]。近20年來，過度醫(yī)療逐漸覆蓋了包括孕產(chǎn)保健領(lǐng)域在內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域。然而，妊娠分娩是一個(gè)正常的生理過程。過度醫(yī)療干預(yù)(如無指征剖宮產(chǎn)、灌腸等)會(huì)對(duì)正常的妊娠分娩過程產(chǎn)生諸多不良影響[2-3]。在此背景下，WHO在孕產(chǎn)保健指南中提出，要減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，提升女性積極孕產(chǎn)體驗(yàn)[4]。近年來，為應(yīng)對(duì)過度醫(yī)療現(xiàn)象，許多學(xué)者將研究重點(diǎn)由傳統(tǒng)病原學(xué)轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)，并建立相關(guān)理論。其中，由Antonovsky創(chuàng)建的健康本源論(Salutogenesis)應(yīng)用最為廣泛，心理一致感(sense of coherence，SOC)是其可操作化的核心概念。該理論首次從健康促進(jìn)的角度系統(tǒng)地探索人類健康，因其與孕產(chǎn)保健促進(jìn)母嬰健康的目的一致[5]，近年來逐漸在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域應(yīng)用。本文對(duì)SOC的主要內(nèi)容及在孕產(chǎn)保健領(lǐng)域中的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為改善孕產(chǎn)保健服務(wù)和提升女性積極孕產(chǎn)體驗(yàn)提供理論參考。

1 心理一致感概況

1.1 健康本源論 健康本源論是SOC的理論來源，最早由美籍以色列心理學(xué)家Antonovsky提出。1961年，其在一項(xiàng)關(guān)于大屠殺幸存女性絕經(jīng)期健康的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過大屠殺的幸存女性的健康狀況比未經(jīng)歷過的女性差。1979年，Antonovsky在《健康、壓力和應(yīng)對(duì)》一文中提出了健康本源論，即在嚴(yán)峻的壓力下，仍然能生存、適應(yīng)的人一定有特殊地看待世界的方式。他還提到健康是連續(xù)過程，人們要關(guān)注人類維持健康和良好狀態(tài)的因素。隨后，Antonovsky于1987年對(duì)大屠殺幸存女性進(jìn)行后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一部分幸存女性擁有積極健康的情緒能安然地度過絕經(jīng)期。由此，他在《解密健康》一文中修訂了健康本源論，提出了有益健康模型。他認(rèn)為人們的健康會(huì)受到經(jīng)驗(yàn)及自身的世界觀影響。人們會(huì)消耗內(nèi)部資源(如自身精力)來應(yīng)對(duì)困難，也會(huì)利用外部資源(如社會(huì)關(guān)系)來面對(duì)和處理困難[6]。

1.2 有益健康模型 有益健康模型是基于健康本源論而構(gòu)建的理論模型。其中，SOC是有益健康模型可操作化的核心概念[6]。與傳統(tǒng)病原學(xué)注重風(fēng)險(xiǎn)、疾病、治療等不同，該模型更注重人們獲取健康資源和健康促進(jìn)的能力。它還強(qiáng)調(diào)個(gè)體主動(dòng)適應(yīng)的能力，認(rèn)為個(gè)體可以利用身邊現(xiàn)有或潛在的資源來減少風(fēng)險(xiǎn)因素，以達(dá)到健康促進(jìn)的目的。Antonovsky在有益健康模型中指出，壓力源不僅有負(fù)性的，也有中性的和正性的，壓力可能會(huì)帶來負(fù)面影響，也可能有益于人們的健康。

1.3 心理一致感

1.3.1 概念 SOC是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)生活中面臨的內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)，所保持的一種可控且有意義的一般自信傾向[6]。它由三個(gè)因素和一般應(yīng)對(duì)資源(the generalized resistance resources，GRR)組成。第一個(gè)因素：可理解性(comprehensibility)，SOC的認(rèn)知部分，指在生活過程中源自內(nèi)外環(huán)境的刺激是有結(jié)構(gòu)性的、可預(yù)測(cè)的、可理解的；第二個(gè)因素：可管理性(manageability)，SOC的工具部分，指?jìng)€(gè)體通過現(xiàn)有或潛在的資源控制內(nèi)外環(huán)境帶來的挑戰(zhàn)，注重對(duì)內(nèi)外環(huán)境的控制和感知；第三個(gè)因素：意義感(meaningfulness)，SOC的動(dòng)機(jī)部分，指注重個(gè)體對(duì)生活的情感性投入，個(gè)體認(rèn)為生活具有意義，值得付出精力和時(shí)間應(yīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的壓力和挑戰(zhàn)。一般應(yīng)對(duì)資源是SOC發(fā)展的關(guān)鍵，是應(yīng)對(duì)壓力的資源。它包括內(nèi)部資源(如認(rèn)知能力、自我效能感等)和外部資源(如社會(huì)關(guān)系和物質(zhì)等)。個(gè)人通過一般應(yīng)對(duì)資源與社會(huì)環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)，獲得健康和良好的生活體驗(yàn)，從而提高SOC。個(gè)體是否健康取決于內(nèi)外環(huán)境壓力(如生活事件、疾病、死亡等)、對(duì)抗壓力的可利用資源(如社會(huì)、物質(zhì)、心理等資源)和SOC三者間的相互作用。

1.3.2 測(cè)量工具 心理一致感量表包括SOC-29量表和SOC-13量表，量表最初由Antonovsky于1987年編制[7]。SOC-13較SOC-29條目更少，而信效度相似[8]。因此，現(xiàn)有研究主要以SOC-13為測(cè)量工具。包蕾萍等[9]在2006年修訂了中文版SOC量表。該量表包括可理解性、可管理性和有意義三個(gè)維度共13個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為1～7個(gè)等級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～7分，項(xiàng)目得分與SOC呈正相關(guān)。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.76，具有良好的內(nèi)部一致性信度。

1.3.3 生物學(xué)機(jī)制 個(gè)體可通過基因與基因或者基因與環(huán)境之間的交互作用來適應(yīng)環(huán)境的變化?；虻男纬墒且粋€(gè)復(fù)雜的交互作用過程，且大腦結(jié)構(gòu)和功能具有可塑性。個(gè)體暴露在應(yīng)激環(huán)境中的過往經(jīng)歷決定了其應(yīng)對(duì)應(yīng)激的神經(jīng)生化系統(tǒng)，而已有的神經(jīng)生化系統(tǒng)決定了其對(duì)新環(huán)境的適應(yīng)[10]。SOC與心理彈性、抗抑郁行為有相似機(jī)制[11]。它們的調(diào)節(jié)作用源于含有大量神經(jīng)傳遞素的神經(jīng)回路和分子路徑的適應(yīng)性改變，形成調(diào)節(jié)獎(jiǎng)賞、恐懼、情緒反應(yīng)和社會(huì)行為的神經(jīng)機(jī)制。相關(guān)基因包括神經(jīng)肽Y、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等。

2 SOC在國外孕產(chǎn)保健中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 概況 20世紀(jì)90年代，Abrahamsson等[12]首次將SOC運(yùn)用于孕婦群體，調(diào)查了瑞典地區(qū)孕婦SOC 與吸煙習(xí)慣之間的關(guān)系，以評(píng)估SOC在預(yù)防妊娠期吸煙中的理論意義。隨后，瑞典、新西蘭、英國等地的學(xué)者對(duì)SOC在孕產(chǎn)保健中的應(yīng)用相繼展開研究。目前，國外對(duì)于SOC在孕產(chǎn)保健中的研究熱點(diǎn)主要分為兩大內(nèi)容：一是SOC與妊娠分娩過程和結(jié)局的相關(guān)性調(diào)查；二是基于SOC框架進(jìn)行孕產(chǎn)保健實(shí)踐的構(gòu)建研究。

2.2 SOC與妊娠分娩過程和結(jié)局的相關(guān)性調(diào)查

2.2.1 與妊娠分娩幸福感的相關(guān)性調(diào)查 研究發(fā)現(xiàn)，SOC與妊娠分娩幸福感呈正相關(guān)。例如，一項(xiàng)對(duì)斯德哥爾摩地區(qū)的研究[13]發(fā)現(xiàn)，SOC較高的孕婦妊娠分娩幸福感更高。SOC還能夠衡量妊娠分娩幸福指數(shù)，可以補(bǔ)充助產(chǎn)士對(duì)孕婦在妊娠期間的社會(huì)心理支持需求的主觀評(píng)估。Przestrzelska等[14]分析了波蘭地區(qū)影響孕婦妊娠期間幸福感和SOC的因素，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致孕婦SOC和妊娠期間幸福感較低的因素包括年齡小、多胎、缺乏社會(huì)支持(尤其是來自丈夫/伴侶的支持)以及妊娠期間患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 與孕產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性調(diào)查 孕產(chǎn)婦SOC與孕產(chǎn)并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等)發(fā)生率呈正相關(guān)，SOC較低的產(chǎn)婦分娩期并發(fā)癥多于SOC較高的產(chǎn)婦[15]。Sekizuka等[8]分別在孕婦孕18周時(shí)和孕30周時(shí)進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示28.5%的孕婦有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且她們的SOC較低。該研究證實(shí)了SOC與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，說明妊娠中期SOC對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦有重要的意義。

2.2.3 與分娩恐懼、分娩方式選擇的相關(guān)性調(diào)查 分娩恐懼是孕婦在無醫(yī)學(xué)指征的情況下要求剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要原因，并且孕產(chǎn)婦SOC與其分娩恐懼程度呈負(fù)相關(guān)，SOC較高的孕婦能夠良好地處理即將分娩的壓力而減少分娩恐懼[16]。SOC較高的孕婦傾向于不使用硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行分娩[17-18]。Ferguson等[19]研究也發(fā)現(xiàn)SOC較高的孕婦剖宮產(chǎn)率更低。

2.2.4 與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性調(diào)查 相關(guān)研究顯示，SOC與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)。新西蘭學(xué)者Engelhard等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，提高妊娠初期的SOC能使孕婦對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和產(chǎn)后抑郁癥有一定的抵抗能力。另有研究[21]調(diào)查了澳大利亞地區(qū)的1 047名孕婦的SOC和產(chǎn)后抑郁發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)高齡孕婦的SOC更高，并且產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較低。

2.2.5 與母乳喂養(yǎng)的相關(guān)性調(diào)查 英國的一項(xiàng)研究[22]發(fā)現(xiàn)，母親的SOC是影響早期母乳喂養(yǎng)的重要社會(huì)心理變量。SOC較低的母親需要醫(yī)療保健人員開展有關(guān)母乳喂養(yǎng)支持的社會(huì)心理方面的工作。

2.3 基于SOC框架進(jìn)行孕產(chǎn)保健實(shí)踐構(gòu)建研究

2.3.1 孕產(chǎn)保健教育課程設(shè)計(jì) 2019年，澳大利亞學(xué)者Davis等[23]利用SOC框架重構(gòu)了孕產(chǎn)保健的教育課程，將SOC中可理解性、可管理性、有意義及一般應(yīng)對(duì)資源四個(gè)方面與孕產(chǎn)教育目標(biāo)和計(jì)劃相對(duì)應(yīng)。

首先，基于可理解性將教育目標(biāo)定為讓孕婦了解妊娠、分娩和新生兒的生理，引導(dǎo)孕婦做出有益于自身及新生兒的選擇。在課程計(jì)劃中，教育者通過互動(dòng)參與來提高參與者的可理解性，例如將空杯貼上一系列與妊娠有關(guān)的標(biāo)簽(包括精神、身體和心理變化)，讓參與者將一些物品(如紐扣、豆子等)分別放入這些空杯中，根據(jù)每個(gè)杯子的物品數(shù)量判斷其妊娠帶來的各項(xiàng)變化的程度；隨后教育者來講授相關(guān)的知識(shí)，幫助參與者理解和應(yīng)對(duì)妊娠帶來的身體、情感和心理變化。

其次，基于可管理性將教育目標(biāo)定為增強(qiáng)孕婦解決問題的能力，讓孕婦感到自己有能力應(yīng)對(duì)妊娠、分娩和育兒的挑戰(zhàn)。在課程計(jì)劃中，該課程利用社區(qū)資源組織孕產(chǎn)婦及家屬參加各項(xiàng)專題活動(dòng)(如早期育兒、母乳喂養(yǎng)等)，增加參與者的知識(shí)儲(chǔ)備，使其更好地了解自身和獲取資源的能力；還通過邀請(qǐng)有生育經(jīng)驗(yàn)的女性分享異常分娩經(jīng)歷(如緊急剖宮產(chǎn)的經(jīng)歷等)來提高參與者的可管理性，讓參與者感受到雖然有時(shí)妊娠分娩沒有按計(jì)劃進(jìn)行，但是也可獲得良好母嬰結(jié)局和積極孕產(chǎn)體驗(yàn)。

再次，基于有意義將教育目標(biāo)定為讓孕婦明確自己的價(jià)值觀和需求。在課程計(jì)劃中，教育者通過活動(dòng)啟發(fā)參與者思考和討論，如拋出“分娩時(shí)的疼痛藥物應(yīng)該是最后的手段” “嬰兒應(yīng)該睡在自己的房間里”等常見問題，讓參與者根據(jù)自己的理解選擇“同意”和“不同意”，教育者與參與者結(jié)合選擇進(jìn)行討論，幫助參與者確定分娩和育兒的意義，從而影響她們的決策和動(dòng)機(jī)。

最后，關(guān)于一般應(yīng)對(duì)資源，將教育目標(biāo)定為促進(jìn)孕婦責(zé)任感和獨(dú)立性，協(xié)助孕婦確定她們擁有的關(guān)于妊娠、分娩和育兒的一般應(yīng)對(duì)資源，并幫助她們管理現(xiàn)有資源及挖掘潛在資源。在課程計(jì)劃中，教育者會(huì)要求參與者說明孕婦身邊存在的且可使用的內(nèi)、外部資源，并考慮如何增加可利用的資源，進(jìn)一步提高其對(duì)所需或可獲得資源的認(rèn)識(shí)。

該課程重點(diǎn)關(guān)注促進(jìn)孕產(chǎn)婦健康的因素，教育者能夠幫助參與者識(shí)別可能有助于提升其積極孕產(chǎn)體驗(yàn)的策略；參與者能夠通過課程提高自身的能力來解決問題，還能發(fā)現(xiàn)身邊的可利用資源來維持自身的SOC。

2.3.2 助產(chǎn)士孕產(chǎn)保健工作框架構(gòu)建 澳大利亞學(xué)者M(jìn)athias等[24]于2020年設(shè)計(jì)了基于SOC的關(guān)于促進(jìn)孕產(chǎn)婦及新生兒健康的助產(chǎn)士孕產(chǎn)保健工作框架，它闡述并完善了關(guān)于助產(chǎn)士孕產(chǎn)保健工作的內(nèi)容，包括可理解性、可管理性和有意義三個(gè)方面。

可理解性：孕產(chǎn)婦通過與助產(chǎn)士互動(dòng)可了解妊娠分娩過程中的挑戰(zhàn)并為其做好準(zhǔn)備?？衫斫庑缘南嚓P(guān)框架又分為可預(yù)測(cè)的照顧者、可預(yù)測(cè)的系統(tǒng)、為不可預(yù)測(cè)的事件做準(zhǔn)備三個(gè)部分。第一部分，可預(yù)測(cè)的照顧者(predictable caregiver)。對(duì)孕產(chǎn)婦來說，助產(chǎn)士是熟悉的，可與其快速建立信任，減少孕產(chǎn)期的焦慮。同時(shí)，助產(chǎn)士會(huì)考慮到孕產(chǎn)婦的家庭和社會(huì)狀況，可使孕產(chǎn)婦更加安心。第二部分，可預(yù)測(cè)系統(tǒng)(predictable system)。孕產(chǎn)婦了解護(hù)理制度之后能相信助產(chǎn)士可提供適合的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并幫助其適應(yīng)即將到來的角色轉(zhuǎn)換。第三部分，為不可預(yù)測(cè)的事件做準(zhǔn)備(preparation for an unpredictable experience)。助產(chǎn)士可幫助孕產(chǎn)婦在面對(duì)不確定性的狀況時(shí)感到自身是有準(zhǔn)備的。當(dāng)助產(chǎn)士為孕產(chǎn)婦提供妊娠分娩教育的相關(guān)信息，引導(dǎo)其從健康促進(jìn)的角度來看待妊娠分娩時(shí)，可使孕產(chǎn)婦充滿信心、相信自己有能力應(yīng)對(duì)未來的挑戰(zhàn)。

可管理性：孕產(chǎn)婦通過與助產(chǎn)士互動(dòng)能提高她們認(rèn)識(shí)和利用內(nèi)、外部資源的能力。認(rèn)識(shí)和利用內(nèi)部資源是指助產(chǎn)士能夠幫助孕產(chǎn)婦提升其心理復(fù)原力，孕產(chǎn)婦可在需要時(shí)尋求助產(chǎn)士的幫助。認(rèn)識(shí)和利用外部資源是指助產(chǎn)士鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦加強(qiáng)自身與家庭、社區(qū)之間的聯(lián)系，并在其需要時(shí)為其提供更多的孕產(chǎn)保健支持。

有意義：孕產(chǎn)婦可通過與助產(chǎn)士互動(dòng)獲得妊娠分娩過程參與感。有意義的相關(guān)內(nèi)容分為關(guān)系、自主兩個(gè)部分。關(guān)系是指助產(chǎn)士的情感投入，對(duì)孕產(chǎn)婦的關(guān)心。自主是指助產(chǎn)士承認(rèn)孕產(chǎn)婦的自主性，并鼓勵(lì)她們參與知情決策。助產(chǎn)士關(guān)注孕產(chǎn)婦健康的同時(shí)，為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造自主的空間，提高她們對(duì)妊娠分娩過程的信心和滿意度。

2.3.3 孕產(chǎn)保健評(píng)價(jià)體系的開發(fā)方案 2017年，愛爾蘭學(xué)者Smith等[25]基于SOC設(shè)計(jì)了用于孕產(chǎn)保健健康促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的核心結(jié)果集(salutogenic intrapartum core outcome set，SIPCOS)的開發(fā)方案。SIPCOS能幫助研究人員在今后的研究中全面地綜合特定主題(如預(yù)防產(chǎn)后出血等)研究的數(shù)據(jù)(如產(chǎn)時(shí)干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，針對(duì)具體病情的數(shù)據(jù)等)，還能促使使用人員關(guān)注健康促進(jìn)的因素。SIPCOS中包含孕產(chǎn)婦妊娠期和分娩期間測(cè)量的臨床數(shù)據(jù)，以及孕產(chǎn)保健中健康促進(jìn)因素、影響、分娩結(jié)局等的集合。該開發(fā)方案分為三個(gè)階段：第一階段，即系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜述的結(jié)果，提供了以SOC為重點(diǎn)的孕產(chǎn)保健領(lǐng)域研究結(jié)果；第二階段使用德爾菲法，通過使用一系列工具來收集使用對(duì)象、臨床醫(yī)生、研究人員和專家組的數(shù)據(jù)，從而促進(jìn)孕產(chǎn)保健共識(shí)的建立；第三階段是SIPCOS的最終開發(fā)過程，將召開一次國際面對(duì)面共識(shí)會(huì)議，由每個(gè)主要利益相關(guān)者團(tuán)體(孕產(chǎn)婦及家屬、研究人員、助產(chǎn)士、政策制定者)討論、投票和商定最終的SIPCOS。

3 SOC在國內(nèi)孕產(chǎn)保健中的應(yīng)用現(xiàn)狀

國內(nèi)針對(duì)SOC在孕產(chǎn)保健方面的研究始于2014年，研究數(shù)量較少。與國外研究相比，國內(nèi)研究主要側(cè)重于SOC 的影響因素、應(yīng)對(duì)方式以及妊娠事件與家庭SOC的關(guān)系，缺少SOC與妊娠分娩過程和結(jié)局的相關(guān)性研究。相關(guān)調(diào)查研究[26-28]顯示，分娩恐懼、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、信仰等均能影響SOC，且焦慮、妊娠壓力與SOC呈負(fù)相關(guān)。積極的社會(huì)關(guān)系對(duì)孕產(chǎn)婦具有重要的社會(huì)支持作用，能夠提高孕產(chǎn)婦SOC。SOC越高的孕婦，面對(duì)困難時(shí)解決問題的態(tài)度越積極。鄧永芳等[29]發(fā)現(xiàn)，家庭對(duì)孕婦的SOC 有很重要的影響，孕婦能夠利用良好的家庭功能提高SOC ，同時(shí)妊娠作為一個(gè)生活事件會(huì)對(duì)家庭SOC產(chǎn)生影響。

4 小結(jié)

綜上，諸多研究顯示SOC理論適用于孕產(chǎn)保健?，F(xiàn)有研究主要內(nèi)容為SOC與妊娠分娩過程和結(jié)局的相關(guān)性以及基于SOC框架進(jìn)行孕產(chǎn)保健實(shí)踐的構(gòu)建，尚未見干預(yù)性研究。我國尚未開展基于SOC理論框架進(jìn)行孕產(chǎn)保健實(shí)踐的構(gòu)建和干預(yù)研究，以及構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)保健評(píng)價(jià)體系的研究。今后研究可利用SOC框架與孕產(chǎn)教育目標(biāo)和計(jì)劃相對(duì)應(yīng)，以提高孕產(chǎn)婦的SOC，提升其積極孕產(chǎn)體驗(yàn)。同時(shí)，研究人員可以建立數(shù)據(jù)庫，收集孕產(chǎn)婦妊娠期和分娩期間的臨床數(shù)據(jù)、孕產(chǎn)保健中健康促進(jìn)因素以及孕產(chǎn)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷?，?duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與總結(jié)，為我國標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)保健評(píng)價(jià)體系的建立奠定基礎(chǔ)，提高健康本源論對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的健康促進(jìn)作用，改善我國孕產(chǎn)保健服務(wù)。