周美芳，朱明月

(杭州市西溪醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州 310024)

下頜阻生智牙拔除是牙槽外科中較為復(fù)雜的手術(shù)類型。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多以局部阻滯麻醉下骨錘輔助拔除的方式，不僅視野小且操作的難度大，需要的手術(shù)時間相對長，切口大、去骨量多、對機(jī)體的損傷性大，術(shù)后會引起患者疼痛、腫脹、牙齒敏感等情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)拔牙手術(shù)也已經(jīng)在臨床中得到了較好的應(yīng)用。T形切冠法是當(dāng)前臨床上常用的微創(chuàng)療法，可根據(jù)切割方式的不同分為縱T與橫T切冠法，能夠較好地解決阻生齒牙冠的縱向及橫向阻力，盡可能地保護(hù)牙周組織健康[2]。但是臨床對兩種手術(shù)方式的效果存在一定爭議性，本研究比較縱T與橫T切冠法的臨床效果，以期為后續(xù)患者的治療提供良好的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧杭州市西溪醫(yī)院2019年4月—2020年4月收治的224例下頜阻生智牙拔除患者臨床資料，其中接受橫T切冠法治療患者(105例)設(shè)為橫T組，接受縱T切冠法治療患者(119例)設(shè)為縱T組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有1顆下頜阻生智牙，且沒有溢膿、紅腫、叩痛等情況；②全身狀況良好，沒有麻醉藥物以及手術(shù)禁忌；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在過度惡心、嗆咳反應(yīng)；②患者對于疼痛耐受度低、依從性差；③合并有神經(jīng)、認(rèn)知功能異常者?？vT組中男70例，女49例；年齡21～56歲，平均(41.55±5.69)歲。橫T組中男58例，女47例；年齡20～57歲，平均(42.01±6.06)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 切冠療法

1.2.1 切冠前 術(shù)者給予碘伏消毒相應(yīng)區(qū)域后，利用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，且局部給予4%阿替卡因浸潤麻醉，在起效后用生理鹽水沖洗；切口取智牙遠(yuǎn)中切開、翻瓣，必要時在第二磨牙頰側(cè)加以輔助切口，以充分暴露牙冠。

1.2.2 橫T切冠療法 牙冠暴露后使用仰角渦輪手機(jī)配合車針(型號：SSWHITE GW-557SL)進(jìn)行冠向切割，使智牙分成遠(yuǎn)近兩部分，后續(xù)對近中部分進(jìn)行矢向切割，再利用微創(chuàng)拔牙挺將分成的小塊取出；在用拔牙挺松動牙根后，進(jìn)一步利用渦輪手機(jī)去除遠(yuǎn)中部分牙槽骨，用牙挺挺出，以減少牙槽骨受到擠壓后失去完整性的情況，牙冠全取出后，將切割破碎的牙體、組織取出，再進(jìn)行牙根拔除；術(shù)者檢查傷口，沒有異常后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 縱T切冠療法 牙冠暴露后于距離第二磨牙遠(yuǎn)中夾角4 mm以上距離處用鉆去除覆蓋牙冠上的骨質(zhì)(保留牙槽骨高度)；根據(jù)T字形截斷牙冠，利用手機(jī)在阻生齒牙冠頸部鉆一個橫向的切口，分離阻生齒牙冠，再向冠面正中用裂鉆鉆以垂直的切口將冠部分開；取出分離的牙冠，再使用渦輪手機(jī)將多個小裂塊取出，解除鄰牙與牙冠阻力后，為牙根前移創(chuàng)造條件，最后將牙根取出。

1.2.4 術(shù)后 指導(dǎo)患者咬住棉球1 h，且進(jìn)行冰敷，檢查沒有出血后方可離開，預(yù)防性使用抗生素48 h，告知患者術(shù)后2、7 d復(fù)診，7 d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 術(shù)后3 d疼痛程度對比：在一張白紙上畫一條10 cm長線，兩端分別代表無痛與劇烈疼痛；0分為沒有疼痛感；2分(1～3 cm)為有輕度疼痛但不影響生活、工作；4分(4～6 cm)疼痛感明顯，對工作有輕微影響，但不影響生活；6分(7～10 cm)患者疼痛劇烈，對生活以及工作有嚴(yán)重影響[3]。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)情況 對比2組手術(shù)用時、開口度、腫脹程度。開口度分為3度：Ⅰ度為開口度≤2.5 cm，Ⅱ度為開口度≤2.0 cm，Ⅲ度為開口度≤1 cm。腫脹程度的測定方法：從患側(cè)耳垂下通過頦部直至健側(cè)耳垂下的距離，與術(shù)前進(jìn)行對比，≤3 mm為0度，4～6 mm為Ⅰ度，7～12 mm為Ⅱ度，>12 mm為Ⅲ度。術(shù)后開口受限：≤37 mm為Ⅰ度，≤25 mm為Ⅱ度，≤10 mm為Ⅲ度。

1.3.3 炎癥介質(zhì)水平 比較2組患者治療前、后齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平，包含：前列腺素E2、髓過氧化物酶水平。采樣過程：利用濾紙條法獲取標(biāo)本，利用whatman3號濾紙，并將其剪成2 mm×10 mm紙片，先刮出齦上菌斑，漱口后，將濾紙前段輕輕插入齦溝入口處，有阻力后，再向齦溝深處插入，停留30 s取出，獲得齦溝液標(biāo)本；將采集的標(biāo)本利用酶聯(lián)免疫法(北京貝爾生物工程股份有限公司以及匹配試劑盒)進(jìn)行測定。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥，包括開口受限、水腫、鄰牙溫度敏感、松動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、等級資料組間比較采用χ2、秩和檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 術(shù)后3 d，2組的疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后3 d 2組患者的疼痛程度比較[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 縱T組的手術(shù)用時短于橫T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組的開口度以及腫脹程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平 治療前，2組前列腺素E2、髓過氧化物酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平與治療前、2組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后2組齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后，縱T組有4例發(fā)生并發(fā)癥，橫T組有12例發(fā)生并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率(3.36%、11.43%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

阻生牙是指部分萌出或者是完全不能萌出的牙齒，由于其位置不佳或者是不能夠萌出到正常的位置，不僅對患者的咀嚼功能有一定的影響，且增加了牙周炎、囊腫、鄰牙牙根吸收等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床上一般建議拔除治療[4]。傳統(tǒng)的拔牙方法以“敲、劈、鑿、撬”等操作劈冠分牙，再逐步挺出牙根進(jìn)行治療，對牙周組織的破壞性較大，加之術(shù)中施力大小難以掌握，容易引發(fā)松動、牙槽骨骨折、軟組織撕裂等并發(fā)癥[5]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)拔牙術(shù)也已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，拔牙前對智牙阻力進(jìn)行細(xì)致分析，明確阻力點(diǎn)，后續(xù)通過精細(xì)的操作，以最小的創(chuàng)傷將阻力去除是成功的關(guān)鍵點(diǎn)[6]。本研究通過T形切割牙冠以解除鄰牙與牙槽骨的阻力，使得牙槽窩的形態(tài)及頰舌側(cè)牙槽骨的高度盡可能地保持原狀，同時也減少了對第2磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的破壞，有效保護(hù)了牙齦軟組織的形態(tài)。結(jié)果顯示：橫T與縱T切冠法，均取得了較好的效果，2組患者的疼痛程度、手術(shù)效果、齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平比較均無差異，但縱T組的手術(shù)用時短，術(shù)后并發(fā)癥少于橫T組。

橫T法第1步是通過冠向切割將牙體分為近遠(yuǎn)中部分；縱T法第1步是通過矢向切割，形成的溝槽則指向近遠(yuǎn)中；相對而言，橫T法切割后形成一道開放的溝槽，相通于頰舌空間，利于冷卻水的引流以及組織的冷卻，患者的體驗(yàn)感較為舒適。橫T法中第2步是近中牙冠的矢向切割，在冠向切割的基礎(chǔ)上，近中牙冠通常與遠(yuǎn)中斷開，增加了精確分牙的難度；而縱T法采用冠向切割，利于擴(kuò)大術(shù)野，且近中牙冠的頰側(cè)容易分離、脫位，為舌側(cè)部分的操作提供便利，有利于縮短手術(shù)時間。微創(chuàng)拔牙術(shù)對機(jī)體的損傷小，且最大程度地保留了周圍組織與牙槽骨，有效減少了炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，也利于減少疼痛介質(zhì)的異常分泌，故而2組術(shù)后的炎癥介質(zhì)水平上升均不明顯，提示2種手術(shù)方式對機(jī)體的損傷均輕微。

本研究結(jié)果還顯示，縱T組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于橫T組。林代均等[7]研究中提出，拔牙對機(jī)體的損傷較大，由于局部組織被破壞，使得炎性因子釋放，增加了血管通透性，導(dǎo)致液體滲出增多、局部腫脹，進(jìn)而使神經(jīng)末梢被不斷刺激，患者感覺有明顯疼痛，若刺激到咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌等，則會使肌肉發(fā)生痙攣受挫，繼而造成張口受限。本研究中，雖然2組患者均徹底清除拔牙內(nèi)的牙體碎片以及碎骨，且利用渦輪手機(jī)切割拔牙有效避免了干槽癥的發(fā)生，但橫T法在手術(shù)時需要將阻生齒牙冠的頰側(cè)骨質(zhì)取出，以便于擴(kuò)大牙槽窩口內(nèi)徑，故而增加了局部創(chuàng)傷性，也加重了術(shù)后反應(yīng)，容易引起牙齦隨著牙槽骨高度下降而退縮的問題，繼而出現(xiàn)牙齦敏感的牙周癥狀；相比而言，縱T法采用了遠(yuǎn)中切口設(shè)計，最大程度暴露牙冠的同時減少了翻瓣時對周圍組織的損傷，可減少由于過度翻瓣造成的疼痛及張口受限。但本研究樣本量較少，需要繼續(xù)進(jìn)一步研究以確保研究的科學(xué)性。

綜上所述，橫T和縱T切冠法在下頜阻生智牙拔除治療中效果均較好，但縱T切冠法手術(shù)用時更短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可根據(jù)患者情況優(yōu)先考慮縱T切冠法。