朱紅偉，張秀玲，馬士華，崔銥婕

1 保定市第二醫(yī)院醫(yī)學影像科，河北保定 071051；2 保定市第一醫(yī)院醫(yī)學影像科

胸膜下區(qū)是距離胸膜10 mm以內(nèi)肺組織區(qū)域的總稱，與肺外帶及其他肺葉解剖部位不同，此區(qū)屬于肺少血帶，肺血管分布稀疏。胸膜下區(qū)是胸部外傷、炎癥性疾病、免疫性疾病以及腫瘤等易累及的區(qū)域。在臨床實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)胸膜下區(qū)肺結(jié)節(jié)往往較其他解剖位置結(jié)節(jié)徑線小，不同性質(zhì)結(jié)節(jié)出現(xiàn)的概率及與胸膜密切程度亦有所不同［1］。但目前國內(nèi)鮮見胸膜下區(qū)肺結(jié)節(jié)分布及其特征的報道。隨著人工智能技術(shù)（AI）興起及醫(yī)學影像設(shè)備不斷更新，AI 結(jié)合高分辨率、低劑量CT 在臨床上廣泛應(yīng)用，在肺部檢查中不僅能降低輻射劑量，還能提高肺結(jié)節(jié)檢出率［2-4］。肺部完全鈣化結(jié)節(jié)比較穩(wěn)定，長期隨訪無明顯變化，而部分鈣化結(jié)節(jié)常與其他病變伴存。鑒于此，本研究采用高分辨率、低劑量CT 結(jié)合AI 篩查了肺內(nèi)胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)，并分析了結(jié)節(jié)分布及其特征?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2018年6月保定市第二醫(yī)院經(jīng)胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)的體檢者1 152 例，男590 例、女562 例，年齡（50.62 ± 11.84）歲。納入標準：①經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)；②年齡＞18 歲。排除標準：①合并肺結(jié)核、肺間質(zhì)病變等其他肺部疾病者；②胸部CT 圖像有惡性腫瘤表現(xiàn)者；③存在肺裂旁結(jié)節(jié)者；④胸廓畸形者；⑤胸部CT 圖像質(zhì)量欠佳者。本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2018020），所有研究對象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 胸部CT檢查 受檢者取仰臥位，雙手上舉，采用飛利浦Briliance 64 排128 層螺旋CT 掃描胸部，掃描范圍自肺尖至肋膈角水平。掃描條件：管電壓80～120 kV，管電流為自動毫安秒，輻射劑量0.7～2.6 mSv。CT 掃描完畢同步傳輸至AI 軟件和PACS影像系統(tǒng)。

1.3 肺結(jié)節(jié)判斷 參照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［5］、《胸部CT 肺結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)標注與質(zhì)量控制專家共識（2018）》［6］及金晨望等［7］對低劑量CT 肺結(jié)節(jié)篩查的質(zhì)控標準，將所有薄層圖像（窗寬1 600 Hu，窗位-600 Hu、層厚/層距1 mm）以DICOM 格式導(dǎo)入AI 肺結(jié)節(jié)篩查分析軟件。通過AI 肺結(jié)節(jié)篩查分析軟件，在肺窗上測量結(jié)節(jié)徑線（長/短徑）、CT 值（測量兩次，取平均值）、距胸膜下最長/最短距離（包含結(jié)節(jié)在內(nèi)），并標記結(jié)節(jié)性質(zhì)。肺結(jié)節(jié)性質(zhì)分為實性結(jié)節(jié)（SN）、非實性結(jié)節(jié)（NSN）和部分實性結(jié)節(jié)（PSN）。NSN 和PSN 合稱為亞實性結(jié)節(jié)（SSN），包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。根據(jù)肺段數(shù)分為17 段（統(tǒng)計時將左肺上葉上舌段和下舌段合并歸為舌段），根據(jù)肺葉數(shù)分為5葉（排除支氣管分段變異［8-9］）。將肺結(jié)節(jié)以肺段和肺葉的解剖位置登記。所有圖像由兩位高年資影像科醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時經(jīng)商榷達成一致。

2 結(jié)果

在1 152 例體檢者中共發(fā)現(xiàn)胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)1 755 個，其中長徑≤3 mm 515 個、＞3～5 mm 856個、＞5～10 mm 380個、＞10 mm 4個。

2.1 不同肺段胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)分布及其特征 1 755 個非鈣化結(jié)節(jié)主要分布在右肺上葉S1 段（166個，9.46%）、中葉S4段（155個，8.83%）、下葉S9段（152 個，8.66%），左肺上葉S1 段+S2 段（143 個，8.15%）、下葉S9段（173個，9.86%）。徑線較大結(jié)節(jié)主要分布在右肺下葉S7、S8 段及左肺下葉S9、S10段，較小結(jié)節(jié)主要分布在右肺上葉S2、S3段；較高CT值結(jié)節(jié)主要位于右肺下葉S7段和左肺下葉S7段+S8段，較低CT值結(jié)節(jié)主要位于右肺中葉S5段及左肺上葉S3段、S1段+S2段；位于肺下葉結(jié)節(jié)比位于肺上葉結(jié)節(jié)距胸膜下更近，尤其是右肺S8段、左肺S7段+S8段、雙肺S10 段。不同肺段胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離見表1。

表1 不同肺段胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

表1 不同肺段胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

肺段右肺S1段S2段S3段S4段S5段S6段S7段S8段S9段S10段左肺S1段+S2段S3段S4段+S5段S6段S7段+S8段S9段S10段n 長徑（mm）短徑（mm）CT值（Hu）距胸膜下最長距離（mm）距胸膜下最短距離（mm）166 117 132 155 92 72 6 70 152 128 3.35（2.90，4.30）3.54 ± 1.16 3.56 ± 1.34 4.19 ± 1.46 4.40（3.10，5.20）3.95 ± 1.52 4.50 ± 1.67 4.48 ± 1.37 4.21 ± 1.71 4.27 ± 1.50 2.90（2.20，3.35）3.06 ± 1.10 3.19 ± 1.16 3.30 ± 1.12 3.39 ± 1.26 3.17 ± 1.24 3.87 ± 0.95 3.75 ± 1.35 3.27 ± 1.20 3.47 ± 1.19-302.44 ± 210.05-265.15 ± 197.53-329.80 ± 180.63-299.44 ± 210.44-333.06 ± 202.40-305.03 ± 238.58-93.33 ± 93.09-252.81 ± 191.29-267.23 ± 207.81-317.59 ± 210.67 5.93 ± 2.26 5.25 ± 2.23 5.63 ± 2.50 5.31 ± 2.20 5.85 ± 2.05 5.97 ± 2.13 5.23 ± 1.07 5.90 ± 2.29 5.59 ± 2.22 5.39 ± 2.23 3.01 ± 2.43 2.37 ± 2.23 2.20 ± 2.33 1.72 ± 2.20 2.11 ± 1.98 2.76 ± 2.50 0.00（0.00，2.55）1.84 ± 2.23 2.07 ± 2.23 1.79 ± 2.10 143 60 68 84 66 173 70 3.40（2.80，4.20）3.10（2.50，4.15）3.75 ± 1.28 3.64 ± 1.25 4.22 ± 1.48 4.48 ± 1.60 4.01 ± 1.16 2.96 ± 0.98 2.50（2.00，3.10）3.23 ± 1.10 3.08 ± 1.17 3.38 ± 1.17 3.89 ± 1.45 3.31 ± 1.04-339.19 ± 232.52-343.37 ± 191.88-309.67 ± 202.53-284.19 ± 217.53-205.94 ± 186.46-240.81 ± 210.22-299.24 ± 210.70 5.94 ± 2.17 5.93 ± 2.39 5.63 ± 2.20 5.48 ± 2.20 5.40 ± 2.04 5.89 ± 2.19 5.67 ± 2.26 3.04 ± 2.30 3.14 ± 2.46 2.69 ± 2.31 2.50 ± 2.26 1.83 ± 2.24 2.16 ± 2.18 1.90 ± 2.07

1 755個非鈣化結(jié)節(jié)主要分為SN、pGGN、PSN三類。其中，SN 1 483個（84.50%），以左肺下葉S9段最多（8.60%，151/1 755）；pGGN 254個（14.47%），以右肺上葉S1 段最多（11.40%，20/1 755）；PSN 18 個（1.03%），以右肺中葉S4 段及左肺下葉S9 段最多（0.23%，4/1 755）。

2.2 不同肺葉胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)分布及其特征 1 755 個非鈣化結(jié)節(jié)中，右肺上下葉分布最多，共843 個（占48.03%）。SN 以右肺下葉最多（20.40%，358/1 755），pGGN 以右肺上葉最多（3.76%，66/1 755）、右肺下葉次之（3.64%，64/1 755），PSN 主要分布在右肺中葉（0.40%，7/1 755）。左肺上葉結(jié)節(jié)徑線小于其他肺葉，左肺下葉結(jié)節(jié)CT值高于其他肺葉，各肺葉結(jié)節(jié)距胸膜下最長距離相近，右肺中下葉結(jié)節(jié)距胸膜下最短距離小于其他肺葉。不同肺葉胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離見表2。

表2 不同肺葉胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

表2 不同肺葉胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

肺葉右肺上葉右肺中葉右肺下葉左肺上葉左肺下葉n 415 247 428 272 393長徑（mm）3.40（2.70，4.30）4.26 ± 1.58 4.23 ± 1.56 3.57 ± 1.25 4.17 ± 1.47短徑（mm）3.00（2.20，3.60）3.33 ± 1.17 3.40 ± 1.24 2.98 ± 1.01 3.53 ± 1.31 CT值（Hu）-300.62 ± 198.57-311.96 ± 207.71-283.85 ± 212.45-332.75 ± 216.34-254.63 ± 209.89距胸膜下最長距離（mm）5.65 ± 2.34 5.54 ± 2.14 5.64 ± 2.21 5.87 ± 2.22 5.74 ± 2.21距胸膜下最短距離（mm）2.57 ± 2.37 1.87 ± 2.12 2.05 ± 2.25 2.97 ± 2.33 2.13 ± 2.18

2.3 與胸膜有/無接觸胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)分布及其特征 與胸膜接觸非鈣化結(jié)節(jié)630 個，SN 546 個（31.1%）、pGGN 73個（4.16%）、PSN 11個（0.62%）；與胸膜無接觸非鈣化結(jié)節(jié)1 125 個，SN 937 個（53.39%）、pGGN 181 個（10.31%）、PSN 7 個（0.40%）。與胸膜接觸非鈣化結(jié)節(jié)長/短徑分別為（4.45 ± 1.61）、（3.69 ± 1.27）mm，與胸膜無接觸非鈣化結(jié)節(jié)分別為（3.63 ± 1.29）、（3.08 ± 1.10）mm；與胸膜接觸非鈣化結(jié)節(jié)CT 值為（-232.93 ± 191.16）Hu，與胸膜無接觸非鈣化結(jié)節(jié)為（-326.40 ± 212.59）Hu。

3 討論

隨著醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，特別是CT檢查日益普及，早期肺癌檢出率明顯提高，與此同時，也發(fā)現(xiàn)了越來越多的肺結(jié)節(jié)。因而，肺結(jié)節(jié)良惡性判斷成為近年來的研究熱點之一［10］。目前，經(jīng)術(shù)后或穿刺病理檢查鑒別的肺結(jié)節(jié)徑線通常在10 mm 以上［11］。10 mm以下肺結(jié)節(jié)徑線小，增強掃描的強化特征不易被發(fā)現(xiàn)、薄層圖像CT值測量難度大，尤其是胸膜下區(qū)結(jié)節(jié)。高分辨率、低劑量CT在胸膜下區(qū)結(jié)節(jié)檢查中具有一定優(yōu)勢，能夠篩查出徑線較小的結(jié)節(jié)［12］。而AI 比常規(guī)人工閱片更易發(fā)現(xiàn)胸膜下區(qū)較小結(jié)節(jié)，尤其是pGGN，同時還可提高肺結(jié)節(jié)檢出率。此外，AI還能提供更精準的肺結(jié)節(jié)測量數(shù)據(jù)。因此，高分辨率、低劑量CT結(jié)合AI能夠更好地評價肺結(jié)節(jié)特征。

目前，臨床關(guān)注度較高的肺結(jié)節(jié)大部分徑線是10～30 mm。本研究納入胸膜下區(qū)1 755 個非鈣化結(jié)節(jié)，幾乎都是10 mm以下小結(jié)節(jié)。按《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［5］中肺結(jié)節(jié)大小分類，1 755個胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)中3 mm 以下微結(jié)節(jié)占29.3%、≥3～10 mm 小結(jié)節(jié)占70.4%。這些小結(jié)節(jié)徑線在肺段、肺葉上分布大體呈如下規(guī)律：結(jié)節(jié)長短徑下葉一般大于上葉，下葉各肺段結(jié)節(jié)徑線一般大于上葉各肺段；小結(jié)節(jié)數(shù)量分布同側(cè)下葉多于同側(cè)上葉，以外基底段為主，與結(jié)節(jié)徑線的肺葉分布基本一致。這可能與各肺葉的體積特征有關(guān)。

CT 值能夠反映結(jié)節(jié)密度，對肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷具有重要意義。本研究在不同肺段中，較高CT值結(jié)節(jié)位于右肺下葉S7段和左肺下葉S7段+S8段；CT值較低結(jié)節(jié)位于右肺中葉S5 段及左肺上葉S3 段、S1 段+S2 段；在不同肺葉中下葉結(jié)節(jié)CT 值高于上葉。本研究1 755 個非鈣化結(jié)節(jié)中，SN 占絕大多數(shù)（84.50%），其次為pGGN（14.47%）。本研究結(jié)果與徐國厚等［13］研究結(jié)果有所不同，其原因可能與納入結(jié)節(jié)的解剖范圍和病例數(shù)量不同有關(guān)。較高CT 值結(jié)節(jié)和SN 結(jié)節(jié)分布以下葉為主可能與下述解剖特征有關(guān)：肺部有支氣管動脈和肺動脈兩套血供系統(tǒng)，下葉肺血管較上葉相對粗大，下葉體積相對其他肺葉大，下葉營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)多于上葉。

距胸膜下最長/最短距離是反映結(jié)節(jié)與胸膜位置關(guān)系的客觀指標。本研究納入的非鈣化結(jié)節(jié)在胸部CT 圖像上接觸胸膜630 個、不接觸胸膜1 125 個。距胸膜下最長/最短距離在肺段、肺葉上表現(xiàn)與結(jié)節(jié)徑線、CT 值有相似性，即肺下葉結(jié)節(jié)較肺上葉結(jié)節(jié)更接近胸膜，有/無胸膜接觸結(jié)節(jié)均以實性為主，但下葉背段與外基底段較其他下葉肺段略有差異。胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)由于位置特殊，在良性結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)發(fā)展過程中，更易累及胸膜，引起胸膜增厚和胸腔積液等，局部甚至可能沿胸膜轉(zhuǎn)移，這也是本研究分析此類結(jié)節(jié)分布及其特征的原因。目前，臨床對此類小結(jié)節(jié)的處置主要以定期觀察為主，是否需要手術(shù)切除意見并不統(tǒng)一［14］。隨著計算機輔助定位技術(shù)［15］以及胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，解剖性肺小結(jié)節(jié)切除的成功率及準確率將不斷提高。

綜上所述，肺內(nèi)胸膜下區(qū)非鈣化結(jié)節(jié)主要以10 mm 以下尤其是5～10 mm 的實性結(jié)節(jié)為主，較少發(fā)現(xiàn)惡性征象，臨床對此類結(jié)節(jié)處置以定期隨訪觀察為主。