曹文靜，鞠 萍，尹笑笑，徐 俊，劉 晨，戚庭月（通信作者）

（1揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科 江蘇 揚(yáng)州 225012）

（2揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 揚(yáng)州 225012）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）在肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）患者中發(fā)病率高達(dá)20%，是其最常見的心律失常并發(fā)癥。AF易導(dǎo)致血栓栓塞從而增加HCM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良預(yù)后。因而對HCM患者發(fā)生AF的危險(xiǎn)分層非常重要，可為臨床治療及患者隨訪提供更多參考價(jià)值[1]。超聲心動(dòng)圖是診斷HCM的重要輔助手段。有研究證實(shí)左心房的內(nèi)徑增大及其結(jié)構(gòu)重塑是HCM患者發(fā)生AF的高危因素[2]。除單純左心房參數(shù)外，研究還顯示同時(shí)考慮左心房和左心室的功能參數(shù)更能預(yù)測AF的發(fā)生[3]。因而本研究擬探討左心房和左心室超聲心動(dòng)圖功能參數(shù)中對HCM患者發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測價(jià)值，旨在臨床對HCM患者中存在AF高危因素的患者盡早干預(yù)治療，以防不良并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2022年5月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院就診的HCM患者共158例納入研究，HCM伴AF患者48例為研究組，其中心尖部肥厚型HCM患者9例；不伴有AF的HCM患者110例為對照組，其中心尖部肥厚型HCM患者15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCM符合2021年英國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（BSE）指南[4]成人HCM經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②AF符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）AF指南[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

超聲心動(dòng)圖檢查使用EPIQ 7C超聲診斷儀（Philips, Best，The Netherlands），探頭S5-1，頻率為（1～5）MHz。患者取左側(cè)臥位，在靜息狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖檢查，于胸骨旁左室長軸切面上用M型超聲心動(dòng)圖測量左心參數(shù)，包括左心房舒張末期內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）以及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）；機(jī)器自動(dòng)給出左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）、每搏輸出量（SV）、左室舒張末期容積（EDV）和左室收縮末期容積（ESV）。計(jì)算比值LAD/LVEDD。在多個(gè)切面上測量左室壁厚度，記錄左室壁最大厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。HCM患者發(fā)生AF的影響因素分析采用多元Logistic回歸，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素繪制受試者操作特征曲線（ROC曲線），確定診斷臨界值，采用Medcalc軟件進(jìn)行ROC曲線分析比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

研究組的平均年齡大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者性別比例無顯著差異（P＞0.05）；研究組的LAD、LAD/LVEDD高于對照組，EF、FS低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間LVEDD、LVESD、最大室壁厚度、SV、EDV和ESV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料和超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.2 HCM患者發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HCM患者AF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素是年齡及LAD（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 LAD及年齡對HCM患者發(fā)生AF的預(yù)測價(jià)值

LAD和年齡預(yù)測HCM患者發(fā)生AF的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.875和0.607，LAD預(yù)測效能顯著高于年齡（P＜0.001）；當(dāng)LAD截?cái)帱c(diǎn)為41 mm時(shí)，靈敏度77%，特異度87%，陽性預(yù)測值73%，陰性預(yù)測值90%，約登指數(shù)0.64，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

HCM患者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)很高，AF最常見的并發(fā)癥是心源性卒中，導(dǎo)致HCM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了4 倍以上[6]，對伴發(fā)AF的HCM患者進(jìn)行盡早的臨床干預(yù)如長期抗凝治療很有必要。因而本研究擬探索HCM患者發(fā)生AF的高危因素及相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，可以為HCM患者盡早預(yù)防AF和改善預(yù)后提供更多參考。

目前的HCM患者指南[7]建議對以下HCM患者加強(qiáng)監(jiān)測，以防發(fā)生AF：①LAD增大；②高齡患者；③NYHAⅢ～Ⅳ級心力衰竭患者。既往大量研究[2,8-9]提示HCM患者發(fā)生AF的主要病理生理機(jī)制是LA結(jié)構(gòu)和功能的重塑，LAD更是被證明為AF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，本研究同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。但既往研究很少考慮到LAD的臨界值，本研究證實(shí)HCM患者LAD＞41 mm則發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高。這可能是因?yàn)锳F會(huì)導(dǎo)致HCM患者心律不齊、心動(dòng)過速，使得左心室舒張期充盈時(shí)間縮短，而HCM患者左心室異常肥厚，本就充盈受限，AF進(jìn)一步加劇患者左心舒張功能障礙，長此以往患者的LAD逐漸代償增大。

在動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究（MESA）[10]中，有學(xué)者提出了左房室耦合指數(shù)（LACI）的概念，即左心房舒張末期容積與左心室舒張末期容積的比值，共1 911 名受試者參與了研究，結(jié)果證實(shí)LACI與AF發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，與單純參考LA與LV的參數(shù)相比，LACI對AF發(fā)生的預(yù)測價(jià)值更高。這可能與左心房和左心室間固有的生理聯(lián)系相關(guān)，而在我們的研究中，在一般超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較中，研究組的LAD/LVEDD與對照組相比明顯更高。但在多因素Logistic回歸分析中LAD/LVEDD并未被證實(shí)為HCM患者AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與部分國外研究結(jié)論相悖[3]，可能原因如下：①M(fèi)aria Chiara Meucci等[11]研究所提出的左房室耦合概念定義為左心房舒張末期容積與左心室舒張末期容積的比值，而本研究選擇的是左心房舒張末期內(nèi)徑與左心室舒張末期內(nèi)徑比值，相對來講單純內(nèi)徑評估不如容積準(zhǔn)確。Benfari[12]等人提出的左房室耦合概念則由左心房最大容積指數(shù)（LAVImax）和室間隔水平組織多普勒成像a’（TDIa’）的比值定義，用來預(yù)測LVEF降低的心功能衰竭患者生存價(jià)值，因而對于左房室耦合概念定義的參數(shù)選擇不同可能造成研究結(jié)果的差異；②本研究選擇了HCM患者這一人群作為研究對象，HCM患病率較低，合并有AF的人群更少，樣本量不足可能是研究結(jié)果不顯著的原因之一；③國外學(xué)者采用的多是前瞻性研究，本研究作為回顧性研究，可能受研究者觀點(diǎn)影響造成偏倚。目前國內(nèi)尚缺乏對HCM患者并發(fā)AF的大樣本研究，相關(guān)領(lǐng)域的一些問題尚未達(dá)成一致性，本研究在單因素分析中仍然證實(shí)HCM患者合并有AF時(shí)其LAD/LVEDD比值明顯較普通HCM患者高，或可為后續(xù)研究進(jìn)一步提供線索。

隨著HCM患者年齡增加，其發(fā)生AF風(fēng)險(xiǎn)增高，本研究中研究組的平均年齡明顯大于對照組，多因素Logistic回歸分析證實(shí)高齡HCM患者發(fā)生AF的危險(xiǎn)性增大。其主要原因是HCM患者年齡增加、病程延長，患者的心臟功能逐漸減退，導(dǎo)致心臟泵血功能減弱，引起心力衰竭等情況的發(fā)生，則增加了AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中研究組的EF值及FS值明顯低于對照組，EF值和FS值是臨床評價(jià)心功能常用的指標(biāo)，有研究顯示[9]24%的心力衰竭患者合并AF，由于心力衰竭病人凋亡基因表達(dá)異常，心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、收縮重構(gòu)，觸發(fā)心電異位病灶及差異性傳導(dǎo)，則誘發(fā)AF發(fā)生。

另外本研究存在一定的局限性，例如未對心電圖參數(shù)對肥厚型心肌病患者發(fā)生AF的價(jià)值進(jìn)行研究，既往文獻(xiàn)[13]提示p波離散度對AF的發(fā)生有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，HCM患者的LAD和年齡是AF發(fā)生的影響因素，其中LAD＞41 mm是HCM患者AF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，臨床醫(yī)生可以根據(jù)這些危險(xiǎn)因素預(yù)測HCM患者中的高危人群，從而制定針對性的醫(yī)療措施，以期改善HCM患者預(yù)后。