楊 維 馮 靜 趙春雷

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0076～0078)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見由于甲狀腺細(xì)胞局部異常增長，并在甲狀腺組織中產(chǎn)生團(tuán)塊的疾病，而TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，早期鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)對制定治療方案、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義[1-2]。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAB)操作簡單，創(chuàng)傷小，具有較高安全性，可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、部位及其周圍器官位置關(guān)系，有效獲取標(biāo)本，為臨床診斷提供有效支持[3-4]?；诖?，本研究選取我院105例TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共112個結(jié)節(jié))，研究US-FNAB在TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年7月至2020年4月我院收治的TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者105例(共112個結(jié)節(jié))，其中男性31例(36個結(jié)節(jié))，女性74例(76個結(jié)節(jié))；年齡19～68歲，平均年齡(42.13±2.58)歲；結(jié)節(jié)直徑0.8～2.4 cm，平均結(jié)節(jié)直徑(1.76±0.23)cm；結(jié)節(jié)位置：峽部7個，左葉42個，右葉63個。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)二維超聲檢查及術(shù)后病理確診為TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)；②無US-FNAB檢查和UE檢查禁忌癥；③存在微鈣化、低回聲、不規(guī)則邊界等特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；②伴隨凝血功能障礙；③合并甲狀腺彌漫性病變；④伴隨其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 US-FNAB檢查 采用Philips IU22 MATRIX彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為6～12 MHz，選擇7號針頭與10 ml注射器，取患者仰臥位，頭部微微后仰，并在其肩頸部進(jìn)行墊高，充分露出頸部，采用高頻探頭進(jìn)行超聲掃描，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位、形態(tài)，記錄是否出現(xiàn)鈣化情況。常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下將針頭連接注射器實(shí)施進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)病灶范圍內(nèi)，將針頭沿掃描平面40 °～50 °進(jìn)行來回穿刺4次，在不同方向抽吸負(fù)壓，并避開液化、鈣化部位，穿刺完成后將針頭迅速拔出，按壓針眼止血，觀看超聲回放，確保穿刺針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)，若穿刺針尖不在結(jié)節(jié)內(nèi)則需進(jìn)行重新穿刺。穿刺完成后，于載玻片上注入針心內(nèi)組織，自然干燥后，使用95%酒精固定，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：將良性、不明確診斷意義濾泡性病變、疑濾泡性腫瘤定為良性，將可疑惡性腫瘤、惡性腫瘤定為惡性，并剔除無法判斷取材或不滿意病例。

1.3.2 UE檢查 采用同種規(guī)格彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3～8 MHz，取患者仰臥位，頭部微微后仰，并在其肩頸部進(jìn)行墊高，充分露出頸部，使用高頻探頭對甲狀腺實(shí)施掃描，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位、邊界、內(nèi)部回聲情況、縱橫比、是否存在鈣化等。再使用彩色多普勒及能量多普勒檢查，對結(jié)節(jié)血流充填、血管走向等情況進(jìn)行觀察，計(jì)算血流速度、RI指數(shù)等。設(shè)置彈性成像模式，觀察并對比二維超聲圖與彈性圖中結(jié)節(jié)及其周圍組織表現(xiàn)情況，保持患者呼吸平穩(wěn)，將探頭垂直于患者頸部皮膚，感興趣區(qū)需大于結(jié)節(jié)2～3倍，設(shè)置施壓深度為1.5 mm，頻率為2次/s。掃描結(jié)束后在超聲工作站存儲并分析彈性圖像。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1分：大面積病灶呈綠色；2分：病灶周圍顯示為綠色，中間部位呈藍(lán)色；3分：藍(lán)色和綠色整體分布比例相近；4分：病灶及其周圍組織大面積呈藍(lán)色，伴隨少量綠色。4分為惡性，1～3分為良性。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)診斷結(jié)果，以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)US-FNAB診斷和UE診斷的結(jié)果。(2)診斷效能，統(tǒng)計(jì)US-FNAB診斷和UE診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率、誤診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0分析，計(jì)數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果(表1)

表1 診斷結(jié)果/個

本組105例TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共112個結(jié)節(jié))中，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診惡性結(jié)節(jié)79個，良性結(jié)節(jié)33個；采用US-FNAB診斷出惡性69個，良性28個；采用UE診斷出惡性58個，良性25個。

2.2 診斷效能

US-FNAB診斷特異度(84.85%)、誤診率(15.15%)與UE診斷(75.76%、24.24%)對比無顯著差異(P>0.05)；US-FNAB診斷靈敏度(87.34%)、準(zhǔn)確度(86.61%)較UE診斷(73.42%、74.11%)高，漏診率(12.66%)較UE診斷(26.58%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 診斷效能/%

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺組織產(chǎn)生的可隨吞咽動作上下移動的腫塊，在成年女性人群中多發(fā)，其病因較多，可能是由于過多或過低攝入碘、常服用促進(jìn)甲狀腺形成藥物、甲狀腺乳頭狀瘤、甲狀腺髓樣癌等癌癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性化膿性甲狀腺炎引起；甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，特別是良性結(jié)節(jié)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)對患者健康危害較小，可采取定期檢查方式治療，少部分患者進(jìn)行手術(shù)切除即可，且術(shù)后可正常生活；但惡性結(jié)節(jié)若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，嚴(yán)重威脅患者生命[5]。根據(jù)甲狀腺分級，TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)更高，需盡早明確診斷，及時(shí)采取治療措施，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

臨床常采用超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)特殊，且超聲圖像復(fù)雜，難以有效判斷良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，誤診率較高。在超聲引導(dǎo)下的針刺細(xì)胞學(xué)檢查主要是采用細(xì)針對病灶部位進(jìn)行穿刺，吸取病變內(nèi)細(xì)胞成分后再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可在術(shù)前診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性[6]。本研究對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者均行US-FNAB檢查和UE檢查，結(jié)果顯示，US-FNAB診斷靈敏度87.34%、準(zhǔn)確度86.61%較UE診斷73.42%、74.11%高，漏診率12.66%較UE診斷26.58%低(P<0.05)，可見US-FNAB檢查可提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，降低漏診率。分析其原因在于，UE為影像學(xué)診斷技術(shù)，可對病變組織硬度改變狀況進(jìn)行有效測定，就惡性結(jié)節(jié)來說，其腫瘤多淋巴細(xì)胞浸潤、并與周圍組織相粘連，致使其活動性較差，腫塊硬度較高，在UE圖像中呈現(xiàn)高硬度評分情況，但由于結(jié)節(jié)本身病理基礎(chǔ)，濾泡性腺癌濾泡腔膠質(zhì)過多，質(zhì)地偏軟，有較強(qiáng)變形能力，易發(fā)生誤診現(xiàn)象，而且該診斷方式對合并鈣化、彌漫性病變患者診斷價(jià)值有限[7]。US-FNAB主要通過超聲進(jìn)行引導(dǎo)，其引導(dǎo)貫穿整個操作過程，可對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位、形態(tài)、鈣化情況進(jìn)行有效觀察，具有較高可控性和安全性，在進(jìn)行穿刺時(shí)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可與二維超聲檢查結(jié)果相比較，如出現(xiàn)不同結(jié)果，可再次進(jìn)行穿刺，避免由于穿刺位置出現(xiàn)偏差而產(chǎn)生漏診現(xiàn)象，進(jìn)而提高診斷靈敏度和準(zhǔn)確度。雖然US-FNAB診斷準(zhǔn)確率較高，但仍存在誤診、漏診現(xiàn)象，且實(shí)施穿刺可能引發(fā)血腫、感染、出血等并發(fā)癥。周利杰等[8]研究認(rèn)為，標(biāo)本取材不足、未穿刺到病灶部位、涂片時(shí)細(xì)胞發(fā)生空化或溶解均會導(dǎo)致診斷出現(xiàn)偏差，而且良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部本身可能出現(xiàn)囊性病變和退化變性，在液化部位進(jìn)行穿刺難以明確診斷，對于微小及深部病灶，實(shí)施精確穿刺難度較大，成功率明顯降低，對于結(jié)節(jié)直徑<0.5 cm患者，建議進(jìn)行反復(fù)穿刺抽吸，對于血流較豐富患者及甲狀腺機(jī)能較亢進(jìn)患者，可減少穿刺和抽吸次數(shù)，依據(jù)針尖多次往返獲取數(shù)據(jù)，減少血細(xì)胞過量而影響標(biāo)本閱片現(xiàn)象的發(fā)生。此外，李晨等[9]研究認(rèn)為，US-FNAB診斷的局限性除了標(biāo)本取材不足，可能還與檢查醫(yī)師超聲引導(dǎo)、穿刺和抽吸技術(shù)、涂片技術(shù)操作熟練程度，病理學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)豐富程度有關(guān)。臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況，尋找合適穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)，提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，US-FNAB診斷應(yīng)用于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)中，可提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確度，降低漏診率，有效鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。