劉林霞, 馬潔云, 佟廣海, 陸博文, 田曉鋒

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 江蘇 南通, 226361)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)因其一次性完整切除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，目前已被廣泛應(yīng)用于消化道早期病變的治療。但由于內(nèi)鏡操作技術(shù)難度大，ESD患者發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥的概率較高[1]。黏膜下層的充分暴露是ESD手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究采用橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD對85例結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型病變患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2022年6月南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的85例結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型病變患者作為研究對象，病變均經(jīng)腸鏡及病理組織活檢(參照第4版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類，2位病理科高級職稱醫(yī)師共同閱片后診斷)提示低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。85例患者均住院治療，術(shù)前完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、心電圖、凝血功能、腹部CT等檢查。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握ESD治療的適應(yīng)證和禁忌證，向患者或其家屬詳細(xì)交代術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，充分解釋術(shù)前病理的局限性，并告知術(shù)后的修正診斷可能會追加手術(shù)或放療。本研究經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。85例患者中，男50例，女35例，中位年齡66.1歲，平均腫瘤直徑(3.5±1.5) cm, 病變位置為右半結(jié)腸10例、左半結(jié)腸30例、直腸45例。

1.2 手術(shù)器械

所有內(nèi)鏡操作由同一醫(yī)師完成，使用器械包括治療內(nèi)鏡(Olympus GIF-Q260J、富士7000 EC-760R)、透明帽、NM-4L-1注射針、IT刀(Olympus KD611L IT2)、Dual刀(Olympus KD-650L)、FD-410LR止血鉗、止血夾(Olympus、唯德康、南京微創(chuàng))、CO2氣泵、水泵、ERBE-300D工作站、Olympus CV-290電子胃腸鏡和富士7000內(nèi)鏡系統(tǒng)等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前3 d少渣飲食，禁水4 h, 服用阿司匹林或華法林等抗血小板藥、抗凝藥的患者術(shù)前停藥1周，術(shù)前6 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，取左側(cè)臥位。

1.3.2 手術(shù)方法: ① 標(biāo)記病變。暴露病灶，用生理鹽水和二甲硅油反復(fù)沖洗病變黏膜，電子染色或靛胭脂染色明確病灶邊界，以Dual刀沿病灶邊緣外5 mm電凝標(biāo)記。② 黏膜下注射。于病灶外側(cè)緣由肛側(cè)向口側(cè)進(jìn)行多點黏膜下注射(注射液為1.5 mL靛胭脂、100.0 mL生理鹽水、4.0 mL透明質(zhì)酸鈉、1.0 mL鹽酸腎上腺素配制的混合溶液)，每點注射2.0～3.0 mL, 使局部黏膜充分抬起。③ 環(huán)形切開。病灶肛側(cè)，以Dual刀在病灶標(biāo)記點外側(cè)緣由肛側(cè)向口側(cè)進(jìn)行充分切開(部分病變由口側(cè)向肛側(cè)切開)。④ 橡皮圈固定病變。退出內(nèi)鏡，將鈦夾釋放器置入活檢孔道，將橡皮圈夾在鈦夾的長臂上，收入透明帽中，再次進(jìn)鏡，用帶橡皮圈的鈦夾夾去部分病變組織并釋放到需要剝離黏膜的對側(cè)(固定在黏膜層)。⑤ 病灶剝離。用內(nèi)鏡前端透明帽抵住切開的病變組織下方，使黏膜下層充分暴露，應(yīng)用Dual刀或IT刀進(jìn)行黏膜下剝離，術(shù)中用副送水系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，保證視野清晰，對一些粗大的裸露血管予以熱活檢鉗預(yù)處理，對較小血管予以電刀直接電凝處理或氬等離子體凝固(APC)處理。將手術(shù)標(biāo)本沿邊緣約5 mm用昆蟲釘固定在標(biāo)本板上，放置于10%福爾馬林溶液中浸泡。手術(shù)操作步驟見圖1。

1.3.3 術(shù)后處理及注意事項: 患者術(shù)后臥床休息2～3 d, 1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動。囑患者術(shù)后禁食1 d, 觀察是否有出血、腹痛、腹脹和發(fā)熱情況，若無特殊情況，術(shù)后第2天可進(jìn)食流食，術(shù)后第3天進(jìn)食半流食。建議患者術(shù)后3、6、12個月分別進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，此后3年每年至少內(nèi)鏡隨訪1次。

2 結(jié) 果

85例患者均成功完成橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD治療，病變完整切除率為100.0%, 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落等現(xiàn)象，手術(shù)時間(病灶開始標(biāo)記至病灶完整剝離的時間)30～110 min, 中位時間 55 min。手術(shù)操作過程中，5例患者出現(xiàn)少量出血，平均出血量20 mL?；颊咝g(shù)后住院時間3～5 d, 均未發(fā)生遲發(fā)型出血、感染等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，未發(fā)生廣泛腹膜炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示: 低級別上皮內(nèi)瘤變、低度不典型增生(腺瘤性)50例(58.8%), 包括管狀腺瘤28例、絨毛狀腺瘤7例、絨毛管狀腺瘤12例、鋸齒狀病變3例; 高級別上皮內(nèi)瘤變29例(34.1%); 黏膜下淺層癌4例(4.7%), 黏膜下層浸潤深度小于350 μm, 四周及垂直切緣陰性; 腺癌2例(2.4%), 黏膜下層浸潤深度大于1 000 μm, 四周切緣陰性，后追加外科手術(shù)治療。隨訪3～6個月，所有患者創(chuàng)面預(yù)后良好，無局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

ESD最初被用于治療早期胃腫瘤，近年來其適用范圍擴(kuò)大，亦被用于治療結(jié)直腸早期病變。ESD可將局限于黏膜或黏膜下層的上1/3的大腸病變一次性整塊切除，但腸壁菲薄、呼吸、心跳等多種因素均會對ESD操作造成影響，故大腸ESD存在手術(shù)時間長和出血、穿孔風(fēng)險增加等缺陷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, ESD已成為治療消化道早期黏膜病變的首選治療手段，相較于外科手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、價格低廉等優(yōu)點。良好的手術(shù)視野是保障手術(shù)成功與安全的前提，而視野暴露不充分是ESD操作時間延長和并發(fā)癥增加的重要原因[2-3]。傳統(tǒng)ESD 主要通過內(nèi)鏡前端的透明帽抵住黏膜下層而獲得手術(shù)視野，但隨著黏膜下剝離的逐漸深入，手術(shù)視野和有效操作空間均會變小，盲目進(jìn)行電凝和切割會增大穿孔和出血風(fēng)險，并使術(shù)后并發(fā)癥隨之增加。近年來，橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD技術(shù)在臨床得到迅猛發(fā)展[4-6], 其可充分暴露黏膜下層組織，降低ESD并發(fā)癥發(fā)生率。同時, ESD操作過程中常有出血現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，運用該方法配合副送水系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，醫(yī)師能迅速找到出血點進(jìn)行電凝，避免因盲目電凝和切割而增加穿孔風(fēng)險。在內(nèi)鏡前加裝透明吸套可一定程度上掀起黏膜層，但黏膜下層暴露并不充分，若遇到合并潰瘍或瘢痕的早期病變, ESD操作難度較大，極易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道, ESD的出血發(fā)生率為0～15.6%[7-8], 穿孔發(fā)生率為1.4%～20.4%。本研究患者的術(shù)中出血發(fā)生率為5.9%(5/85), 均為少量出血，對手術(shù)過程影響不大，亦未出現(xiàn)遲發(fā)型出血(術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降超過20 g/L, 或創(chuàng)面明顯出血，需行內(nèi)鏡下止血或外科干預(yù))。本組患者中, 1例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔(經(jīng)腹部CT檢查證實)，發(fā)生率為1.2%, 由于穿孔位于直腸系膜側(cè)，且孔徑較小，癥狀較輕，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，考慮原因為病灶位于直腸、乙狀結(jié)腸交界處后壁，腸袢彎曲角度較大，影響手術(shù)視野，且病灶部位血供豐富，手術(shù)操作過程中增加了電凝時間和頻率，延長了手術(shù)操作時間，從而使遲發(fā)性穿孔風(fēng)險增大。

橡皮圈腔內(nèi)牽引法通過體外牽引增加黏膜及黏膜下層的張力，從而充分暴露黏膜下層，可更清晰地顯示手術(shù)視野，使得整個剝離過程在直視下完成[9-11]。該法尤其適用于黏膜下層纖維化嚴(yán)重的病變，可減少出血、穿孔的發(fā)生，明顯縮短手術(shù)時間[12]。此外，多點放置多個橡皮圈在范圍較大病變的剝離中具有明顯優(yōu)勢。SUZUKI S等[13]報道，橡皮圈腔內(nèi)牽引法輔助ESD的效果顯著，可明顯縮短操作時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。吳振文等[14]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)對切開病變黏膜進(jìn)行固定牽引，可有效輔助 ESD治療結(jié)腸黏膜病變，但結(jié)腸形態(tài)彎曲、位置較深，圈套器牽引的力度和方向調(diào)節(jié)等問題還需開展大規(guī)模的隨機對照試驗研究加以探討。SAITO Y等[15]在早期淺表結(jié)直腸惡性腫瘤的ESD治療中應(yīng)用重物牽引法，很好地為病灶處黏膜下層提供了牽引力，但術(shù)中需適當(dāng)調(diào)整患者體位，對于靜脈麻醉患者而言，操作可行性欠佳。此外，因手術(shù)過程中難以調(diào)整牽引力的大小與方向，此法并不適用于一些特殊部位的病灶[16]。與上述方法相比，橡皮圈腔內(nèi)牽引法能提供良好的手術(shù)操作視野，減少黏膜下注射次數(shù)，縮短操作時間，減少出血、穿孔等并發(fā)癥，實現(xiàn)安全有效地剝離病變[1, 17]。橡皮圈腔內(nèi)牽引技術(shù)可通過鈦夾實現(xiàn)多方向牽引，還可靈活調(diào)節(jié)牽引力大小，解決了其他牽引技術(shù)的牽引方向單一、牽引力量不可控制等問題，將其應(yīng)用于ESD治療中，具有一次性完整切除率高和穿孔、出血等并發(fā)癥少的優(yōu)點，在提高操作者技術(shù)穩(wěn)定性(尤其是操作困難部位)方面具有明顯優(yōu)勢。值得注意的是，黏膜下注射液的配比也至關(guān)重要，本研究所用注射液為1.5 mL靛胭脂、100.0 mL生理鹽水、4.0 mL透明質(zhì)酸鈉、1.0 mL鹽酸腎上腺素配制而成的混合溶液，適量的靛胭脂更能充分顯示黏膜下層的血管(靛胭脂濃度過高會導(dǎo)致黏膜下層血管顯示不清)，透明質(zhì)酸鈉能延長黏膜下層的儲液時間，減少黏膜下注射次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時間。ESD術(shù)中對黏膜下層暴露血管進(jìn)行預(yù)處理，可明顯降低出血概率。

綜上所述，橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD技術(shù)治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型病變(包括較大的病灶或內(nèi)鏡操作困難部位的病灶)效果滿意，可為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，縮短ESD操作時間和病變剝離時間，減少術(shù)中改變體位次數(shù)、術(shù)中黏膜下注射液體量和術(shù)中出血量，降低肌層損傷和穿孔發(fā)生率，提高治愈性切除率。