邱 倩, 薛同敏, 黃夢瑤, 魏斌凱, 盧 丹

(1. 大連醫(yī)科大學，遼寧 大連，116044;2. 揚州大學臨床醫(yī)學院/蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225000)

胎盤植入是胎盤絨毛不同程度侵襲子宮肌層的一類疾病，根據(jù)胎盤附著部位不同，將其分為胎盤附著部位正常的胎盤植入和前置胎盤并發(fā)胎盤植入。眾所周知，當胎盤附著在子宮瘢痕部位時極易發(fā)生胎盤植入[1]。近年來，中國剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者增加，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率顯著升高。當前置胎盤和胎盤植入同時發(fā)生時，空間狹小的宮頸、肌層菲薄的子宮下段、異常吻合的血管均是導致嚴重產(chǎn)后出血的原因。最新指南[2-3]指出，子宮切除術是治療災難性出血的主要措施，但子宮切除意味著喪失生育能力，不易被患者及家屬所接受。隨著近年來國內(nèi)外學者對前置胎盤伴胎盤植入患者保守治療方式的不斷探索，逐漸形成了一套手術方案，即胎兒娩出后立即通過血管內(nèi)介入治療或止血帶捆綁法使盆腔去血管化，保證手術視野的清晰，而后剝離胎盤，探查出血部位采取相應的止血措施，并視情況行子宮壁切除或胎盤切除術，且該類患者的出血部位往往在子宮下段-宮頸。因此，盆腔去血管化和子宮下段-宮頸縫合術為最重要的手術止血步驟，現(xiàn)報告如下。

1 血管內(nèi)介入治療

目前血管內(nèi)介入治療方式主要有雙側髂內(nèi)動脈球囊阻斷術、腹主動脈球囊阻斷術、盆腔動脈栓塞術，盡管其已廣泛應用于臨床，但仍缺乏明確的應用指征，具有較大爭議[4]。

1.1 雙側髂內(nèi)動脈球囊阻斷術

DUBOIS J等[5]將雙側髂內(nèi)動脈球囊阻斷術應用于胎盤植入中，取得不錯的效果，即于剖宮產(chǎn)術實施前，在髂內(nèi)動脈預置球囊，待胎兒娩出后擴張球囊，阻斷髂內(nèi)動脈血流，使子宮動脈壓降低，出血變緩，主要用于產(chǎn)后出血的預防和治療。雖然此手段已廣泛應用于臨床并被多次報道，但大多數(shù)為回顧性研究，且研究對象及納入標準各不相同。有的研究以胎盤植入為主要研究對象，有的以前置胎盤為主要研究對象，導致研究結果出現(xiàn)很大的差異。本文僅分析以前置胎盤伴胎盤植入患者為對象的研究，但同樣存在爭議。有學者[6-9]認為，雙側髂內(nèi)動脈球囊阻斷術可減少該類患者的術中出血量，產(chǎn)生更少的應激反應，但有的認為其不能減少術中出血量[10]。根據(jù)胎盤絨毛侵入深度不同將胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤，胎盤植入程度不同，兇險程度不同，但多數(shù)學者并未對胎盤植入程度進行詳細分析。PICEL A C等[11]發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術對穿透性胎盤植入患者的術中出血量無顯著影響，因此對胎盤植入程度的亞組分析尤為重要。此外，一項單中心、前瞻性隨機對照研究納入了27例胎盤植入患者，其中19例伴發(fā)前置胎盤，顯示該技術并未降低患者的術中出血量[12]; 相關學者對納入的100例前置胎盤疑似胎盤植入患者行上述治療方式得出了相同的結論[13]。

盡管髂內(nèi)動脈球囊阻斷術在減少術中出血量方面存在較大爭議，但不可否認的是在胎兒娩出時擴張球囊可減少瞬時出血量，從而暴露清晰的手術視野，方便后續(xù)的一系列止血措施，也有利于動脈栓塞術的實施。在降低子宮切除率方面，這一技術同樣存在較大爭議[6-8, 14], 因此臨床醫(yī)生應對前置胎盤懷疑胎盤植入的患者充分評估，判斷胎盤植入類型，估計其應用價值。

1.2 腹主動脈球囊阻斷術

1996年PAULL J D等[2]首次將腹主動脈球囊阻斷術應用于前置胎盤出血的預防，原理與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術相似。腹主動脈分為上、中、下段，中段(中位, L2水平)和下段(低位, L4水平)是最為常見的阻斷平面，前者同時阻斷腎動脈血流，而后者位于腎動脈水平以下[15]。LIU J F等[16]將低位腹主動脈球囊阻斷術與中位比較，發(fā)現(xiàn)兩者對術中出血量的影響無顯著差異，且前者不會對患者的腎功能產(chǎn)生較大損害，因而低位阻斷平面更為常用[17]。較多學者[18-20]認為阻斷低位腹主動脈球囊阻斷術可降低此類患者的術中出血量，倪筱靜等[21]單獨分析伴發(fā)穿透性胎盤植入的患者得出相同的結論。而胡蓉等[22]將該術式應用于63例前置胎盤伴胎盤植入患者，發(fā)現(xiàn)低位腹主動脈球囊阻斷術對術中出血量無顯著影響。CUI S H等[23]做亞組分析發(fā)現(xiàn)，穿透性胎盤植入患者的術中出血量并未因該技術的應用而減少。盡管低位腹主動脈球囊阻斷術的有效性存在爭議，但與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術相比，受到的爭議較小。大多數(shù)學者[18, 20, 22, 24-25]認為，其可降低子宮切除率，有助于血流動力學穩(wěn)定。汪佳慧等[26]發(fā)現(xiàn)腹主動脈球囊阻斷術是子宮切除的保護性因素，為具有強烈保留子宮愿望的患者帶來了福音。

盆腔血管存在廣泛的側支循環(huán)，如雙側髂內(nèi)動脈之間、髂內(nèi)動脈與腸系膜下動脈、腰動脈、髂腰動脈、骶動脈之間[27], 加之孕期血管異常吻合，子宮的血供變得復雜。根據(jù)血管解剖的特點，腹主動脈球囊阻斷術可最大程度地阻斷盆腔血流，黃素靜等[28]認為，與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術相比，腹主動脈球囊阻斷術更能減少術中出血量，而有的認為其在降低術中出血量方面無顯著優(yōu)勢[29-30], 但該技術對球囊擴張時間有嚴格的要求，放射安全性更高。

1.3 盆腔動脈栓塞術

盆腔動脈栓塞術由HEASTON D K等[31]于1979年首次報道; 1988年鄧建林等[32]首次將盆腔動脈栓塞術在國內(nèi)開展。產(chǎn)科常用的血管栓塞術包括子宮動脈栓塞術(UAE)和髂內(nèi)動脈栓塞術 (IIAE), 后者較少使用，多于前者操作困難、時間緊迫時應用[33]。栓塞介質多選用明膠海綿顆粒，用其閉塞動脈管腔，使動脈壓降低，血流變緩，促進血栓形成，達到止血的目的，而又因其無法栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，相關器官不會發(fā)生壞死。前置胎盤伴胎盤植入中, UAE多與球囊阻斷術合用[34], 徐紅艷等[35]認為球囊阻斷術后行UAE可降低產(chǎn)后出血的風險。但考慮到血管栓塞的并發(fā)癥，有學者[36]認為，球囊阻斷術后不應常規(guī)進行動脈栓塞術，建議僅術后出血概率大時應用，如術中探查發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張、胎盤植入面積較大等。

與球囊阻斷術的過程類似，術者可單獨行雙側子宮動脈預置管術，術前于子宮動脈放置導管，待胎兒娩出后行UAE[37-40]。劉麗娟等[38]發(fā)現(xiàn)UAE可減少穿透性胎盤植入的術中出血量，降低手術風險; 盡管與前兩種介入方式相比，該技術擁有較差的出血控制和子宮保留效果[29, 40-42], 但缺血再灌注損傷及母兒的輻射危害更小[40]。對于術中出血風險小的患者，可考慮行雙側子宮動脈預置管術。

1.4 介入治療的并發(fā)癥

拋開并發(fā)癥，僅談介入治療的有效性是完全不可取的。無論選取哪種介入治療方式，產(chǎn)科醫(yī)生均應考慮到可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高警惕明確應對方案。球囊阻斷術的近期并發(fā)癥有皮下血腫形成，短暫的下肢溫度下降、感覺異常，暫時的臀部疼痛、腿部疼痛無力，動靜脈血栓形成，髂動脈破裂，髂內(nèi)動脈假性動脈瘤形成，假性動脈瘤破裂，膀胱陰道瘺等; 遠期并發(fā)癥有永久性下肢跛行、慢性盆腔痛、閉經(jīng)等[11, 43]。局部缺血的并發(fā)癥最常見，可經(jīng)保守治療后治愈，但若發(fā)生動脈血栓必要時需行血栓栓子切除術、支架置入術等; 髂動脈破裂、假性動脈瘤破裂可導致失血性休克，重者會危及患者的生命安全。與球囊阻斷術相比，動脈栓塞術的并發(fā)癥較少，但也會發(fā)生血栓形成、盆腔痛、股神經(jīng)缺血性損傷等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生具有不可預測性，即使術前、術中應用肝素抗凝后也有可能發(fā)生急性肢體缺血、腘動脈栓塞[44], 因此產(chǎn)科醫(yī)生應權衡利弊，經(jīng)過多學科討論后謹慎決定是否應用以及應用何種血管內(nèi)介入術。

2 止血帶的應用

HUIJGEN Q C等[45]首次將止血帶應用于產(chǎn)后出血，隨后YAN J等[46]將傳統(tǒng)止血帶捆綁全盆血管的方法應用于前置胎盤伴胎盤植入中，同樣取得良好的效果，之后越來越多地學者將止血帶應用于胎盤植入性疾病中。

目前，止血帶捆綁法依據(jù)捆綁部位不同主要分為3種，其中2種方式更為普遍[47]。單純阻斷子宮動靜脈: 將止血帶穿過雙側闊韌帶的無血管區(qū)捆綁于子宮下段、宮頸處。全子宮周圍血管(子宮動靜脈及卵巢動靜脈)阻斷: 止血帶自后向前捆綁在子宮下段、宮頸盡量達胎盤下緣處，使子宮、卵巢、輸卵管以及周圍血管緊貼宮旁，將輸卵管傘部及卵巢置于止血帶以外。但以上2種方法阻斷了子宮體的血供，使得宮體處于低氧合狀態(tài)，可能會導致頑固性收縮乏力，因此有團隊基于孕期子宮動脈的走形特點提出了單純子宮頸周圍環(huán)扎，即于宮頸的組織學內(nèi)口下方環(huán)扎宮頸周圍組織及血管，尤其適用于完全性前置胎盤及宮頸部位的出血[48]。

考慮到止血帶捆綁后影響胎兒氧供的可能，產(chǎn)科醫(yī)生多于胎兒娩出后捆綁止血帶[46, 49-51], 也有少數(shù)學者在胎兒娩出前應用[52], 但是強調術中應快速娩出胎兒，該研究中止血帶結扎至胎兒娩出的平均時間為(42.6±7.3) s, 若止血帶捆綁時間延長，胎兒是否出現(xiàn)缺氧損害等問題尚不清楚，因此該法很少應用于臨床。

產(chǎn)科醫(yī)生應靈活應用止血帶，視情況決定止血帶的數(shù)目、調整止血帶的部位。有學者[53]提出采用雙止血帶的方法，即胎兒娩出后，應用方法二實現(xiàn)子宮全周圍血管的阻斷，然后分離膀胱子宮腹膜反折，之后采用方法一放置第2根止血帶阻斷子宮動靜脈，松開第1根止血帶后剝離胎盤進行后續(xù)操作。目前絕大多數(shù)學者術中僅應用1根止血帶[46, 49-51]。止血帶盡量捆綁于胎盤下緣，但當胎盤位置過低無法避免時，尤其是胎盤植入宮頸時，可暫時連同胎盤一起捆扎，剝離這部分胎盤時，放松止血帶，快速剝離后迅速捆扎[54], 切忌為了追求捆綁胎盤下緣而過度牽拉子宮，加重術中出血。當出現(xiàn)穿透性胎盤植入胎盤無法剝離時，部分學者提倡切除難以剝離的胎盤及子宮前壁后行子宮修復成形術。此外，捆扎止血帶為下推膀胱提供機會[53], 大多數(shù)病例于胎兒娩出后即出現(xiàn)大量出血，下推膀胱時間緊促，此時將下推膀胱與止血帶相互配合，邊下推膀胱邊移動止血帶，使手術逐步穩(wěn)定的進行[47]。與單純阻斷子宮動靜脈相比，止血帶對全子宮周圍血管阻斷避免了闊韌帶打洞帶來的周圍組織、血管的損傷，且止血帶更容易調整移動，但因同時捆綁了卵巢動靜脈，可能會影響卵巢的功能。

子宮下段-宮頸不是止血帶捆綁的唯一部位，有學者將止血帶捆綁于腹主動脈，替代低位腹主動脈球囊阻斷術[55-56]; 另有學者將止血帶捆綁于胎盤，同樣達到了止血目的[57]。與球囊阻斷術不同，止血帶更容易在基層醫(yī)院開展，尤其適用于術前評估有誤或急診的患者。

3 子宮下段-宮頸縫合術

前置胎盤伴胎盤植入的出血部位主要為子宮下段-宮頸。近年來，多種子宮下段-宮頸縫合術被相繼報道，與傳統(tǒng)的縫合術相比，均展現(xiàn)出不錯的止血效果，如子宮下段前壁編織狀縫合術、后壁防波堤樣縫合術、子宮下段螺旋式縫合成形術、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術、宮頸提拉縫合、宮頸環(huán)扎及宮頸內(nèi)口成形術等，其操作方法已由金瑩等[58]進行了詳細報道，此處僅對其進行補充。

2021年張棟棟等[48, 59]根據(jù)孕晚期子宮下段和子宮血管的解剖關系，提出了子宮下段斷流式縫合法，其主要目的為實現(xiàn)子宮下段的“斷流”，操作步驟: ① 宮頸組織學內(nèi)口處水平縫扎子宮動脈上行支; ② 同水平橫行“U”形縫合子宮下段前壁阻斷子宮動脈下行支和陰道動脈上行支的血供; ③ 下段前壁兩側血管內(nèi)緣縱行“U”形縫合阻斷髂內(nèi)動脈、髂外動脈和卵巢動脈的分支的血供。與既往多種縫合術壓迫止血的原理不同，此法意為阻斷血流達到止血的目的。該團隊將此縫合術聯(lián)合子宮頸周圍環(huán)扎應用于121例前置胎盤患者中，其中102例伴發(fā)胎盤植入，發(fā)現(xiàn)82.4%的胎盤剝離面出血停止, 17.6%出血顯著減少，所有病例均未發(fā)生子宮下段壞死、感染等嚴重并發(fā)癥，僅3例發(fā)生輸尿管盆段增粗, 2例子宮下段和膀胱間形成血腫，均經(jīng)保守治療后恢復。盡管該技術取得不錯的效果，但當盆腔粘連嚴重時容易損傷膀胱和輸尿管，需要仔細下推膀胱至宮頸外口水平，術者需具備嫻熟的技術。

目前縫合止血法多種多樣，但每種術式的適用范圍不同。例如適于子宮下段前壁止血的方法有子宮下段環(huán)形蝶式縫合術、編織狀縫合術等; 防波堤樣縫合術適用于后壁“出血嵴”的止血; 子宮下段前后壁同時出血可采用多方位螺旋式縫合成形術等; 宮頸部位的止血方式主要有子宮頸管漸進式縫合術、宮頸提拉縫合術、宮頸環(huán)扎術等。與單純子宮下段植入相比，伴發(fā)宮頸植入患者的術中出血量、輸血量顯著增多，子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[60]。有學者[61]報道了1例前置胎盤伴胎盤植入患者，術中出血不多，但最終因宮頸收縮乏力，發(fā)生容易遺漏的陰道大出血，導致子宮切除; 劉海意等[51]治療的18例該類患者中, 2例行子宮切除術，究其原因為宮頸部殘留的胎盤組織導致難以控制的出血。因此術者應重視宮頸的評估、探查及止血，并針對不同的出血部位選取合適的止血措施，切勿盲目使用。

4 總結與展望

盡管近年來前置胎盤伴胎盤植入的子宮保留率顯著提高，但是其治療方式仍處于臨床探索階段。前置胎盤合并不同類型的胎盤植入，兇險程度亦存在較大差異。目前，針對不同的胎盤植入類型術者應采取何種有效的止血措施、不同止血措施對患者預后有無影響等問題仍需進一步研究。血管內(nèi)介入治療的有效性存在爭議，并發(fā)癥不可預測; 止血帶止血效果顯著，容易在基層開展; 子宮下段-宮頸縫合術種類繁多，需要靈活掌握。產(chǎn)科醫(yī)生應不斷學習，與時俱進，熟練掌握多種止血方式，才能做到遇事沉穩(wěn)，果斷決策，達到最大的效益。