潘志剛, 邵 娟, 呂英璞, 田彥玲

(河北省石家莊市人民醫(yī)院/中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院 婦科, 河北 石家莊, 050000)

2021年1月初，石家莊市發(fā)現(xiàn)了首例新型冠狀病毒感染的肺炎病例。該病以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要臨床表現(xiàn)，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播、接觸傳播等，人群普遍易感[1]。其傳染性強，國家衛(wèi)生健康委員會將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。研究[3]顯示，女性患者占新型冠狀病毒感染人群的32%～44%。妊娠期婦女由于特殊的免疫耐受狀態(tài)，以及體內(nèi)高水平雌、孕激素所致上呼吸道黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染。妊娠期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，且分娩過程中體力消耗大，機體內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致抵抗力下降。因此一旦感染新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)，尤其是中晚期妊娠婦女，病情發(fā)展迅速，易進展為重癥，應(yīng)引起高度重視，加強防范[4]。由于新冠肺炎患者數(shù)量急劇增加，河北省石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)全面停診，且被確定為石家莊市新冠肺炎救治定點醫(yī)院。2021年2月3日，本院收住1例新冠肺炎孕婦病例，現(xiàn)將圍產(chǎn)期的診療報告如下。

1 病例匯報

患者，女，23歲，因“停經(jīng)35+3周，新型肺炎普通型，腹部緊縮感 1 d”于 2021年2月3日12∶49分入院。

入院生命體征: 體溫為36 ℃, 脈搏為84次/min, 呼吸頻率為20次/min, 血壓為110/69 mmHg。查體: 胸廓對稱，呼吸動度兩側(cè)均勻一致，語顫雙側(cè)對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w: 宮高33 cm, 腹圍92 cm, 偶可觸及宮縮，胎心率140次/min, 頭先露，未入盆。內(nèi)診: 宮頸質(zhì)軟，居后，宮頸管長1 cm, 容1指尖，頭先露S-3, 胎膜未破。輔助檢查: 胎兒彩超示頭位，雙頂徑約8.6 cm, 股骨長約6.8 cm, 胎心率約142次/min。血常規(guī)示: 白細胞為 9.00×109/L, 中性粒細胞百分比為 78.5%, 淋巴細胞百分比為16.4%, 血紅蛋白為98 g/L。生化全項: 總蛋白為55.6 g/L, 白蛋白為29.5 g/L, 葡萄糖為6.5 mmol/L, 鈣為2.05 mmol/L, 鎂為0.72 mmol/L, 總膽固醇為6.03 mmol/L, 甘油三酯為2.89 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇為3.80 mmol/L。血氣分析: 二氧化碳分壓為30.4 mmHg, 氧分壓為104.2 mmHg, 動脈血的氧含量為13.3 ml/dL。纖維蛋白原為5.59 g/L, 血沉為96 mm/h, 降鈣素原測定為0.05 ng/mL, 血清淀粉樣蛋白A為5.27 mg/L。新型冠狀病毒核酸檢測: ORF1ab基因陽性↑CT值36.71, N基因陽性↑CT值39.06。新型冠狀病毒(變異株)抗體檢測: 新型冠狀病毒IgM抗體為194.24 AU/mL, 新型冠狀病毒IgG抗體為126.91 AU/mL。

入院診斷: 新型冠狀病毒肺炎普通型; 宮內(nèi)孕35+3周孕; 產(chǎn)1頭位; 先兆早產(chǎn); 妊娠合并貧血。

2 產(chǎn)前診療

2.1 病房設(shè)備支持

本院按照新冠肺炎收治病區(qū)的規(guī)定要求及時改造病房，建成符合“三區(qū)兩通道”要求的隔離病區(qū)，隔離病房為一體化產(chǎn)科病房，兼具新生兒隔離、護理功能，所有分娩、診療、母兒護理用物及設(shè)備固定，專人專用[5-6]。

2.2 待產(chǎn)期間針對性處理

加強血壓監(jiān)測，測血壓3次/d, 加強胎兒監(jiān)測，測胎心6次/d, 行胎心監(jiān)護2次/d, 胎兒彩超1次/周，以評估胎兒情況。

除了密切監(jiān)測新冠肺炎孕產(chǎn)婦生命體征外，還應(yīng)行動脈血氣分析及復(fù)查胸部影像、血常規(guī)、尿常規(guī)和生化檢測[7]。除了進行新型冠狀病毒檢測，還要做其他病毒篩查和咽拭子、呼吸道病毒RNA篩查[8]。血氣分析提示孕婦動脈血氧含量偏低，這不僅會影響孕婦的健康，更可能會影響胎兒發(fā)育，每日給予低流量吸氧，經(jīng)治療后，動脈血的氧含量提升至17.7 ml/dL。血常規(guī)提示貧血，給予右旋糖酐鐵糾正，以免貧血導(dǎo)致產(chǎn)婦免疫力下降，影響胎兒發(fā)育。經(jīng)治療，患者血紅蛋白提升至110 g/L。

孕婦營養(yǎng)不均衡會造成孕婦抗病能力的下降，同時影響胎兒正常的生長發(fā)育。因此，需積極糾正孕婦的營養(yǎng)失衡狀態(tài)，營養(yǎng)科指導(dǎo)營養(yǎng)補充飲食，選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、低脂、富含鈣鎂等微量元素的食材，由食堂統(tǒng)一配餐，指導(dǎo)產(chǎn)婦少量多餐，適當鍛煉。經(jīng)飲食控制，復(fù)查生化各項指標均有明顯改善。由于懷孕和新冠肺炎感染會造成機體高凝狀態(tài)，臨床應(yīng)對新冠肺炎孕產(chǎn)婦進行靜脈血栓栓塞(VTE)風(fēng)險評分; 一般采用低分子量肝素預(yù)防VTE[9]。入院后，孕婦檢查結(jié)果為纖維蛋白原高于正常, VTE評分為3分，除了給予低分子量肝素外，還建議孕婦加強活動，經(jīng)積極治療，復(fù)查纖維蛋白原下降至4.85 g/L。根據(jù)孕婦一般狀況及呼吸道癥狀，行肺部超聲以幫助診斷，必要時行胸部CT進一步明確診斷，但需取得患者及家屬知情同意，且行胸部CT檢查時，需對孕婦腹部做好適當?shù)姆雷o措施[7]。

采取多學(xué)科治療模式對孕婦進行會診，多學(xué)科主要包括產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、心理科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、感染科、病理科等[10]。中醫(yī)科依據(jù)孕婦體質(zhì)，給予適當中成藥物增強機體免疫力，加速康復(fù)，兼具保胎。心理科注重孕婦心理健康，進行心理疏導(dǎo)，囑孕婦適當娛樂，放松身心，使患者安心待產(chǎn)。感染科指導(dǎo)抗生素及抗病毒藥物的應(yīng)用，若沒明確證明新冠肺炎孕產(chǎn)婦繼發(fā)細菌感染，則應(yīng)避免經(jīng)驗性或不適當給予新冠肺炎孕產(chǎn)婦使用抗生素[8]。因孕婦特殊性，抗病毒治療不能排除潛在的不良反應(yīng)以及導(dǎo)致胎兒發(fā)育受限的風(fēng)險[9]。

目前，對于新冠肺炎孕產(chǎn)婦使用激素治療新冠肺炎對胎兒的影響尚不明確，故根據(jù)激素治療新生兒的益處和對孕婦潛在傷害的風(fēng)險權(quán)衡把握用藥指征[11]。該孕婦有先兆早產(chǎn)癥狀，因為考慮到不能明確新冠肺炎是否影響胎兒發(fā)育，尤其是肺部發(fā)育成熟，所以即使妊娠已超35周，但為了增加早產(chǎn)兒存活率，經(jīng)綜合評估應(yīng)用激素為利大于弊，故酌情給予地塞米松促進胎兒肺成熟。

2.3 隔離防護

診療防護用品配備齊全，所有參與診治的醫(yī)護均接受過新冠肺炎相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)防護各流程、環(huán)節(jié)的培訓(xùn)及演練。在收到該患者入院通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)迅速從婦產(chǎn)科抽調(diào)醫(yī)護人員組成產(chǎn)兒隔離病房治療組接診，由產(chǎn)科主任領(lǐng)導(dǎo)日夜班交替, 24 h嚴密觀察產(chǎn)婦情況，同時聘請省級醫(yī)院產(chǎn)科專家親自指導(dǎo)工作; 所有醫(yī)護人員均采用三級防護，隔離區(qū)進行嚴格封閉管理。

3 產(chǎn)時診療

3.1 終止妊娠的時機及方案

終止妊娠主要考慮到新冠肺炎產(chǎn)婦的臨床狀況、胎齡和胎兒狀況。若沒有相應(yīng)指征，臨床沒有必要提早終止妊娠。終止妊娠的時機宜個體化，應(yīng)充分告知新冠肺炎孕產(chǎn)婦及家屬終止妊娠的利弊，共同討論分娩的方式[12]。對于病情輕、宮頸條件好及可自發(fā)性分娩取得最佳進展的新冠肺炎孕產(chǎn)婦可以考慮陰道分娩，并考慮應(yīng)用催產(chǎn)素或米索前列醇縮短第二產(chǎn)程[9-10]。產(chǎn)婦臨產(chǎn)階段病情較輕，且無發(fā)熱、咳嗽、喘憋等癥狀，連續(xù)監(jiān)測各項化驗指標趨于正常。胎兒超聲及胎心監(jiān)護提示胎兒情況良好。根據(jù)上述情況與產(chǎn)婦充分溝通后，產(chǎn)婦要求自然分娩，經(jīng)多學(xué)科討論分析過后，考慮產(chǎn)婦目前自然待產(chǎn)安全，經(jīng)陰道分娩可行，故接受產(chǎn)婦及家屬的要求。

產(chǎn)婦于孕39+1周自行發(fā)動規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦宮頸條件好，產(chǎn)程進展好，因此診療團隊建議產(chǎn)婦選擇陰道分娩，鑒于孕婦既往2年前有足月分娩史，胎兒彩超提示胎兒雙頂徑9.3 cm, 可嘗試不行會陰側(cè)切術(shù)。

3.2 分娩中的注意事項

孕婦開始規(guī)律宮縮后，平車轉(zhuǎn)運至隔離產(chǎn)房，產(chǎn)婦分娩過程中情緒波動大，醫(yī)護人員耐心給予疏導(dǎo)、鼓勵，安撫情緒，宮縮時指導(dǎo)其采用拉瑪澤呼吸法。分娩過程中給予產(chǎn)婦持續(xù)的心電監(jiān)護及胎心監(jiān)護，監(jiān)測產(chǎn)婦心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標，監(jiān)測胎心變化情況。產(chǎn)婦圍產(chǎn)期耗氧增加，且由于妊娠子宮增大、膈肌上抬，導(dǎo)致肺部擴張受到一定限制，產(chǎn)程中密切觀察產(chǎn)婦是否存在呼吸困難，注意其血氧飽和度變化，產(chǎn)程中孕婦持續(xù)低流量吸氧。鑒于母兒情況良好，為了縮短第二產(chǎn)程，給予縮宮素引產(chǎn)。

產(chǎn)婦進入規(guī)律宮縮，內(nèi)診查宮口開大3 cm, 先露頭S=0, 請麻醉科會診給產(chǎn)婦實施神經(jīng)阻滯麻醉，減少產(chǎn)婦痛苦及由此帶來的體力消耗、情緒不穩(wěn)定、盲目增加腹壓等不利情況。

產(chǎn)婦于2021年3月1日21∶20宮口開全, 21∶33順利分娩。新生兒出生后便交由新生兒科處置，給予保暖、吸氧等措施。新生兒阿氏評分為滿分。新生兒科醫(yī)生仔細評估新生兒的一般狀況，部分新型冠狀病毒感染的新生兒病例癥狀不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促[1]。

感控科全程監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護人員做好全面防護，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。建議新冠肺炎產(chǎn)婦在分娩過程中佩戴外科口罩，盡管在陰道分娩過程中隨著呼吸力度的加大，口罩的防護力可能會減弱[8]。胎兒娩出后，盡早夾閉和剪斷臍帶，以減少母嬰垂直傳播風(fēng)險[13]。產(chǎn)后盡快將新生兒抱離產(chǎn)床，以減少接觸母體血液、羊水、陰道分泌物等。

3.3 消毒處置措施

分娩期間產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，包括新冠肺炎產(chǎn)婦分娩的胎盤組織均視為感染源，按照醫(yī)療廢品處置辦法處理。向產(chǎn)婦說明胎盤不能由其個人處置。胎盤及一次性物品用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，將其交醫(yī)院按醫(yī)療廢棄物進行處置。接生器械使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，送醫(yī)院中心供應(yīng)室進行后續(xù)消毒處理。分娩過程中產(chǎn)婦嘔吐物、尿液、糞便使用專門容器收集，用含氯消毒劑，按糞∶藥比例 1∶2 浸泡消毒2 h。地面及器械臺、設(shè)備、操作臺等表面，使用含氯消毒劑全面噴灑，保持30 min后以清水擦拭。

4 產(chǎn)后診療

4.1 產(chǎn)婦產(chǎn)后管理

產(chǎn)后要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，尤其是體溫、血氧飽和度，注意產(chǎn)婦是否出現(xiàn)咳嗽、喘憋等呼吸道癥狀。同時評估子宮收縮情況，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)婦產(chǎn)后可能出現(xiàn)免疫力下降，具有新冠肺炎復(fù)發(fā)的可能性，產(chǎn)后3 d連續(xù)采集鼻拭子行新冠肺炎核酸監(jiān)測，同時行新型冠狀病毒抗體檢測，結(jié)果均為陰性。由于疾病、隔離、缺乏親人關(guān)懷等各種因素影響產(chǎn)婦的心理健康，容易導(dǎo)致其產(chǎn)后抑郁癥，醫(yī)護人員要及時關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀況，應(yīng)用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表篩查產(chǎn)后抑郁癥，并根據(jù)量表結(jié)果進行干預(yù)。加強宣教，向產(chǎn)婦講解有關(guān)新冠肺炎的防控知識，確保健康宣教的有效性。

4.2 新生兒管理

該新生兒出生后一般情況好。目前，雖無證據(jù)證明新型冠狀病毒存在垂直傳播[14], 但病毒亦有可能通過密切接觸、飛沫等方式傳播給新生兒，因此新生兒出生后應(yīng)立即隔離，進行14 d的醫(yī)學(xué)觀察，避免母嬰交叉感染。加強該新生兒監(jiān)護，新生兒科詳盡評估新生兒的狀況，嚴密監(jiān)測新生兒體溫及血氧飽和度。每班次進行記錄，包括新生兒呼吸的頻率、節(jié)律、形態(tài)和哭泣的聲音大小及頻次、肌張力、膚色、排尿、排便及有無嘔吐癥狀等內(nèi)容。國際母乳會認為產(chǎn)前不久感染并在產(chǎn)后哺乳的媽媽，以及在哺乳期感染的媽媽，乳汁中會產(chǎn)生特定的分泌型IgA抗體和許多其他關(guān)鍵的免疫因子，可以增強嬰兒自身的免疫反應(yīng)，保護嬰兒更有效地應(yīng)對感染的風(fēng)險[15]。目前暫無證據(jù)表明新型冠狀病毒會通過母乳喂養(yǎng)傳播。母乳喂養(yǎng)的好處勝過病毒通過母乳傳播的潛在風(fēng)險，母親可利用吸奶器吸出乳汁喂給嬰兒。相關(guān)人員應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在接觸奶瓶前后要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并在吸奶時戴上外科口罩，避免直接面對奶瓶咳嗽或打噴嚏，以免病毒通過奶瓶傳播給胎兒[16-17]。每次使用吸奶泵后，對吸奶泵進行清潔和消毒。

5 總 結(jié)

記錄并分析了該新冠肺炎康復(fù)期孕婦圍產(chǎn)期的詳盡診療過程，現(xiàn)進行如下總結(jié)。新型冠狀病毒傳染性強，妊娠期婦女由于特殊妊娠狀態(tài)，一旦感染新冠肺炎，易進展為重癥。產(chǎn)前應(yīng)對孕婦進行VTE評分、加強血壓監(jiān)測、加強胎兒監(jiān)測，對于孕婦的診療采取多學(xué)科治療模式。終止妊娠要考慮到新冠肺炎產(chǎn)婦的臨床狀況、胎齡和胎兒狀況。分娩過程中給予產(chǎn)婦持續(xù)的心電監(jiān)護及胎心監(jiān)護，適時實施產(chǎn)婦神經(jīng)阻滯麻醉。胎兒娩出后，盡早夾閉和剪斷臍帶，減少新生兒感染風(fēng)險。產(chǎn)后要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀況，避免產(chǎn)后抑郁癥。新生兒出生需進行隔離觀察，加強新生兒監(jiān)護。該產(chǎn)婦及新生兒平穩(wěn)出院后隨訪至今，母嬰均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘憋等不適，多次復(fù)查新冠病毒核酸檢測均為陰性，新生兒生長發(fā)育情況良好，證實晚期妊娠的孕婦患新冠肺炎后進行合理診療，能夠順利自然分娩足月新生兒，并有效避免將新冠病毒傳播給新生兒。

本病例新冠肺炎孕婦扥診療持有以下觀點。本病例支持對新冠肺炎孕婦的診療采取多學(xué)科治療模式是更全面、更合理、更精細的診治方式。本病例支持應(yīng)用低分子肝素降低新冠肺炎孕婦的VTE風(fēng)險是安全有效的。本病例支持由于新冠肺炎影響孕婦的心肺功能、營養(yǎng)吸收，尤其心理狀況等因素，進而影響胎兒的正常發(fā)育，但經(jīng)過針對性積極對應(yīng)處理后可有效解決，并保證胎兒的正常發(fā)育。本病例支持產(chǎn)程中應(yīng)用縮宮素來縮短第二產(chǎn)程是安全有效的，一定程度上有利于母嬰健康。本病例支持在分娩中給予神經(jīng)阻滯麻醉較為安全，可幫助孕婦減輕痛苦，有利于縮短產(chǎn)程。本病例支持在給予合理隔離措施下，新冠肺炎孕婦經(jīng)陰道分娩可避免感染新生兒。本病例不支持新冠肺炎的孕產(chǎn)婦及新生兒一定會出現(xiàn)后遺癥。本病例不支持感染新冠病毒成為結(jié)束妊娠的指征。本病例不支持新冠病毒在母嬰之間存在垂直傳播。本病例不支持胸部CT等放射性檢查在進行有效防護后，仍影響胎兒的發(fā)育。本病例不支持新冠病毒一定通過母乳傳播。

本病例僅為個例，產(chǎn)前診治、產(chǎn)時策略、產(chǎn)后處理均在指南、專家共識及相關(guān)文獻的指導(dǎo)下。隨訪至今，母嬰身體均健康，復(fù)查各項指標均正常，關(guān)于更合理、安全、有效的新型冠狀肺炎孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的診療需在未來進一步探討。