劉凱琳, 郭倩倩, 姜宏衛(wèi), 李利平

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科/河南省遺傳罕見病醫(yī)學(xué)重點實驗室/國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心洛陽分中心, 河南 洛陽, 471003)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見的內(nèi)分泌并發(fā)癥，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)逐步升高[1-2]。GDM與不良母嬰結(jié)局相關(guān)，包括母體先兆子癇風(fēng)險、剖宮產(chǎn)率及會陰外傷數(shù)量增加等，同時后代出現(xiàn)新生兒黃疸、新生兒低血糖、大于胎齡兒(LGA)和巨大兒的概率顯著升高[3]。從長期風(fēng)險來看，GDM患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險是正常孕婦的20倍，其后代出現(xiàn)肥胖及代謝綜合征的風(fēng)險增加2倍[4]。因此關(guān)注GDM的治療顯得尤為重要。目前醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)是GDM的一線治療[5], 營養(yǎng)師通過制定個性化飲食方案，調(diào)整GDM患者飲食結(jié)構(gòu)，改善糖代謝及妊娠結(jié)局?？茖W(xué)的MNT不是對單一食物或營養(yǎng)素的簡單搭配，而是強調(diào)多種食物及營養(yǎng)素間的相互作用，因此關(guān)注整體的飲食模式更能反映不同食物及營養(yǎng)素對GDM糖代謝及妊娠結(jié)局的影響。本文探討常見GDM飲食模式及其在GDM中的應(yīng)用效果，為GDM患者飲食模式選擇提供依據(jù)。

1 低碳水化合物飲食模式

碳水化合物是機體內(nèi)葡萄糖的主要來源，限制碳水化合物攝入量可降低血糖水平。低碳水化合物飲食模式要求每日攝入碳水化合物的量低于總能量的45%。MAJOR C A等[6]提出在GDM中限制碳水化合物的量可降低餐后血糖，減少懷孕期間胰島素用量，并降低LGA、巨大兒和剖宮產(chǎn)風(fēng)險。而后續(xù)對GDM開展的隨機對照試驗中卻顯示低碳水化合物飲食模式并未改善GDM的血糖控制及妊娠結(jié)局[7]。研究結(jié)果的不同可能與低碳水化合物飲食模式中蛋白質(zhì)及脂肪的占比不同有關(guān)。為了探究低碳水化合物高脂肪飲食模式對GDM的影響，HERNANDEZ T L等[8]將12例超重/肥胖GDM患者隨機分配至低碳水高脂飲食組(40%碳水化合物/45%脂肪/15%蛋白質(zhì))或復(fù)合高碳水低脂飲食組(60%碳水化合物/25%脂肪/15%蛋白質(zhì))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的胰島素抵抗減輕、空腹血糖降低、促炎基因表達減少，且血清游離脂肪酸有降低趨勢。這提示當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)含量相對固定時(15%～20%)，通過增加脂肪含量的低碳水化合物飲食模式會增強脂肪分解，促進游離脂肪酸升高，并加重母體胰島素抵抗[9]。之后為觀察低碳水化合物高蛋白質(zhì)飲食模式(蛋白質(zhì)>30%)與GDM的關(guān)系，同濟大學(xué)開展的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)該飲食模式與GDM風(fēng)險升高相關(guān)[10]。這是由于高蛋白飲食(尤其是動物蛋白)可在短期內(nèi)增加血漿氨基酸的濃度，引起骨骼肌胰島素抵抗和內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生[11]?？梢姾懈咧净蚋叩鞍踪|(zhì)的傳統(tǒng)低碳水化合物飲食模式均可加重胰島素抵抗和葡萄糖耐量受損，產(chǎn)生一系列的母嬰并發(fā)癥。此外，嚴格限制碳水化合物攝入量可能會引起GDM患者對進食的焦慮，導(dǎo)致堅持困難、依從性低[12]。目前傳統(tǒng)的低碳水化合物飲食模式已不推薦，近期有研究提出適度低碳水化合物飲食模式不僅能夠平穩(wěn)降低2型糖尿病患者血糖水平，還可預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[13]。適度低碳水化合物飲食模式是指在限制碳水化合物含量基礎(chǔ)上，將脂肪和蛋白質(zhì)比例均勻增加。但該飲食模式在GDM中尚無研究，其對GDM血糖控制及妊娠結(jié)局的影響有待考證。當(dāng)前，全球不同指南推薦GDM患者碳水化合物攝入量的范圍為每日總能量的35%～60%, 比例跨度較大，因此仍需開展更多研究以探索最佳碳水化合物比例。

2 低血糖指數(shù)飲食模式

血糖指數(shù)(GI)是指含50 g可利用碳水化合物的食物與50 g葡萄糖所引起的餐后2 h血糖反應(yīng)(濃度變化)的百分比值，可反映食物“升糖”效應(yīng)。GI按0～100的范圍對食物進行分級，食物的GI值越高，表明攝入后血糖上升越急劇、血糖水平越高。通常GI<55的食物為低GI食物。這些食物可降低體內(nèi)血糖應(yīng)答水平、減少餐后血糖波動，使血糖曲線變平。

低GI飲食模式在GDM中的作用已經(jīng)被廣泛研究。最初為了探究低GI飲食模式對GDM患者血糖控制的影響，MOSES R G等[14]開展的一項隨機對照試驗顯示低GI飲食組胰島素治療人數(shù)較對照組減少50%, 且較高GI飲食組的GDM患者轉(zhuǎn)換為低GI飲食組后可避免胰島素應(yīng)用。為了進一步研究低GI飲食模式對GDM母嬰結(jié)局的影響，WEI J H等[15]對5項隨機對照試驗(n=302)進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)該模式可降低巨大兒的風(fēng)險。近期國內(nèi)開展的一項代謝組學(xué)研究[16]提出低GI飲食模式還可改善GDM患者的代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)在營養(yǎng)干預(yù)12周后低GI飲食組GDM患者的代謝產(chǎn)物接近健康孕婦水平，且低GI飲食組的剖宮產(chǎn)率及新生兒出生體質(zhì)量均顯著低于對照組。而最新的薈萃分析(n=532)發(fā)現(xiàn)，低GI飲食模式可顯著降低GDM患者餐后2 h血糖，但在不良母嬰結(jié)局方面卻沒有改善[17]。據(jù)目前的研究結(jié)果表明，低GI飲食模式有利于GDM患者的血糖控制，但在改善GDM不良母嬰結(jié)局方面的結(jié)論不一，仍需進一步驗證。不過明確的是該模式在GDM中是安全的，因為在臨床試驗中未發(fā)現(xiàn)其與不良母嬰結(jié)局相關(guān)[18], 且國內(nèi)外多個GDM指南均推薦使用低GI食物替代高GI食物的飲食模式。因此在臨床護理中，在開始胰島素治療之前應(yīng)考慮對GDM患者給予低GI飲食建議。

3 低血糖負荷飲食模式

血糖負荷(GL)是指給定食物的GI與其碳水化合物含量的乘積[GL=某食物的GI×食物中可利用的碳水化合物量(g/100)]。通常認為GL≥20為高負荷飲食, GL<10為低負荷飲食，食物的GL越高對餐后血糖的影響越大。GL兼顧碳水化合物的“質(zhì)”和“量”，是評定食物血糖效應(yīng)的有效指標(biāo)。

研究[19]表明高GL飲食模式與2型糖尿病風(fēng)險相關(guān)，低GL飲食模式有利于2型糖尿病患者的血糖控制。為了探究GL與GDM風(fēng)險的關(guān)系，有學(xué)者通過食物頻率問卷對294位健康孕婦的飲食進行評估，計算出參與者的GI和GL, 并于孕24～28周對孕婦進行GDM的篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕婦攝入膳食的GI、GL與GDM發(fā)生風(fēng)險無顯著相關(guān)性[20]。但在一項對中國孕婦進行的大型前瞻性研究中(n=9 317), 研究者分別調(diào)查了參與者妊娠前1年與妊娠T1、T2期攝入的膳食GI、GL, 探討其對GDM發(fā)病風(fēng)險的影響，并且觀察妊娠期(T1～T3)膳食GI、GL對血糖穩(wěn)態(tài)的影響，結(jié)果表明在懷孕前或懷孕期間應(yīng)用較高GI、GL飲食模式可增加中國婦女患GDM的風(fēng)險，且高GI、GL飲食模式導(dǎo)致孕婦空腹血糖升高、胰島素抵抗加重[2]。但低GL飲食模式在GDM糖代謝及妊娠結(jié)局方面的研究有限。MA W J等[21]開展的一項隨機對照試驗顯示，與對照組相比低GL飲食模式在改善GDM患者血糖及血脂方面存在顯著優(yōu)勢。而后LV S F等[22]研究發(fā)現(xiàn)，低GL飲食模式還可降低GDM患者妊娠期高血壓、子癇、早產(chǎn)的風(fēng)險。上述研究表明高GL飲食模式可增加孕婦患GDM的風(fēng)險，低GL飲食模式有益于GDM患者的血糖控制及妊娠結(jié)局。但由于相關(guān)研究較少，要明確低GL飲食模式改善GDM糖代謝及不良母嬰結(jié)局的效應(yīng)，仍需進一步開展長時間、大樣本的臨床研究驗證。

4 地中海飲食模式

地中海飲食模式多流行于以法國、希臘、西班牙為代表的南歐地區(qū)。其主要強調(diào)大量食用植物性食物，適量食用魚類、禽類制品，少量食用動物性、高脂肪的加工食品。地中海飲食模式以低GI為特點，富含豐富的單不飽和脂肪酸、膳食纖維、抗氧化劑(如維生素E和多酚類)和抗炎成分，這些關(guān)鍵成分已被證明有助于預(yù)防2型糖尿病[23]。

近年來，一系列研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食模式可降低孕婦患GDM的風(fēng)險。St Carlos GDM預(yù)防研究是在西班牙進行的一項前瞻性試驗，將874例孕早期(孕8～12周)血糖正常的孕婦隨機分配至地中海飲食組/常規(guī)飲食組，觀察孕婦的GDM發(fā)病率及妊娠結(jié)局，結(jié)果表明地中海飲食不僅將GDM發(fā)病率從23.4%降至17.1%, 而且還降低了不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[24]。之后為了觀察真實世界中地中海飲食模式對GDM發(fā)病率的影響，此小組開展了另一項前瞻性單臂研究，在孕早期(12周前)對932名血糖正常孕婦應(yīng)用了地中海飲食，并定期隨訪直至產(chǎn)后12～14周，發(fā)現(xiàn)GDM發(fā)病率進一步降低至13.9%[25]。因此，該研究者建議孕婦可在妊娠早期采取地中海飲食模式以減少GDM和不良母嬰結(jié)局的發(fā)生。但地中海飲食模式在已確診GDM患者中的應(yīng)用證據(jù)有限，一項對St Carlos GDM預(yù)防研究的二次分析試驗顯示，患GDM與未患GDM的孕婦應(yīng)用地中海飲食后，在分娩方式、早產(chǎn)和LGA等妊娠結(jié)局方面無顯著差異[26], 這表明地中海飲食對GDM患者的營養(yǎng)治療有效。由于這不是一項隨機對照試驗，仍需進一步的前瞻性隨機對照研究來明確地中海飲食模式對GDM糖代謝及妊娠結(jié)局的影響。此外，由于飲食文化的差異，該模式是否適用于中國GDM患者亦需進一步探討。

5 其他飲食模式

其他飲食模式還包括熱量限制飲食模式、植物性飲食模式等。國內(nèi)外指南對GDM患者的總熱量攝入提出不同建議，其中國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟[27]和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組[28]建議超重/肥胖的GDM患者限制熱量的攝入。通常中度熱量限制是指攝入熱量1 600～1 800 kcal/d或攝入熱量較孕前減少30%, 重度熱量限制指攝入熱量<1 500 kcal/d或攝入熱量較孕前減少50%[29]。研究[30]顯示，超重/肥胖的GDM患者應(yīng)用中度熱量限制飲食模式可改善血糖水平且不會誘導(dǎo)母體酮癥或限制胎兒生長，但重度熱量限制飲食模式可導(dǎo)致酮尿。因此必須密切監(jiān)測GDM患者妊娠期間的熱量攝入，避免母體酮癥的發(fā)生[29]。植物性飲食模式強調(diào)攝入食物主要來源于植物，這些食物富含大量的纖維素和抗氧化劑，可增加胰島素敏感性，降低肌細胞內(nèi)脂質(zhì)濃度，減少氧化應(yīng)激[31]。最新研究[32]表明，植物性飲食模式可降低GDM的風(fēng)險、避免孕婦體質(zhì)量過度增加，但與小于胎齡兒和新生兒出生體質(zhì)量百分位數(shù)較低有關(guān)。對于大多數(shù)GDM患者而言，長期植物性飲食難以滿足患者對食物選擇的偏好與需求，且由于動物制品攝入較少，會導(dǎo)致營養(yǎng)成分的缺失，因此該飲食模式在GDM患者中難以大規(guī)模推行。

6 小 結(jié)

作為GDM飲食干預(yù)方案，以上幾種飲食模式對GDM的血糖控制及妊娠結(jié)局的改善均有不同程度作用。首先，低GI飲食模式可有效改善GDM患者血糖水平，盡管其對GDM不良母嬰結(jié)局的改善作用結(jié)論不一，但該模式在GDM中的安全性已得到證實，且被多個指南納入為推薦方案[33]; 其次，低GL飲食模式兼顧食物的GI和碳水化合物的攝入量，目前的證據(jù)表明該模式更有利于GDM患者的血糖控制及妊娠結(jié)局，但由于相關(guān)研究較少，仍需更多的臨床研究驗證。再次，地中海飲食作為歐洲地區(qū)特有的飲食模式，已被證實可預(yù)防GDM的發(fā)生，但其對GDM血糖控制及妊娠結(jié)局的影響有待開展相關(guān)的隨機對照研究，且地中海飲食與中國傳統(tǒng)飲食有一定差異，是否適用于中國GDM患者仍未可知[34]; 最后，目前含有高脂肪或高蛋白質(zhì)的傳統(tǒng)低碳水化合物飲食模式在GDM中已不推薦，相反以低GI為特點、具有較高碳水化合物、較低脂肪和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)比例的復(fù)合碳水化合物飲食模式更值得推薦，但三大營養(yǎng)物質(zhì)的具體占比仍需進一步探索。