呂東方 于 浩 楊 放 王璐穎

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)形成的標志一般被認為是1803 年托馬斯 ·帕茨瓦所作的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，書中第一次使用“medical ethics”，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)定位為一種職業(yè)倫理。具體來說，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)圍繞以患者為中心，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，同時也關(guān)注預(yù)防、教學(xué)和科研等醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域中的倫理問題。它是應(yīng)用倫理學(xué)的一個分支，隸屬規(guī)范倫理學(xué)范疇，也是醫(yī)學(xué)的重要組成部分”[1]。對于由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展出來的生命倫理學(xué)，邱仁宗[2]也認為其具有規(guī)范性和實用/應(yīng)用性的基本屬性，“生命倫理學(xué)是為了解決上述領(lǐng)域的倫理問題而為行動提出規(guī)范建議的實用倫理學(xué)或應(yīng)用倫理學(xué)，有別于在倫理學(xué)理論中找毛病或試圖完善倫理學(xué)理論的哲學(xué)倫理學(xué)或理論倫理學(xué)”。

對于“倫理規(guī)范”的具體內(nèi)容、來源以及“醫(yī)學(xué)活動”的范圍和類型，目前學(xué)界主要有三種思路：外在主義、本質(zhì)主義和程序倫理，它們分別從社會契約、患者安康以及程序正義的角度對醫(yī)學(xué)活動 “規(guī)范性”的來源做出解釋，所針對的實踐范圍既包括醫(yī)學(xué)的治療活動，也涵蓋了醫(yī)學(xué)的科研活動。

“醫(yī)學(xué)-社會”同樣是法國哲學(xué)家?？绿岢龅摹吧巍彼懻摰闹饕獑栴}，不過他是從社會政治的角度切入并進行展開。?？聫馁Y本主義權(quán)力的技術(shù)機制中總結(jié)出了一種由肉體規(guī)訓(xùn)和人口調(diào)整聯(lián)合形成的生命權(quán)力，認為政治已經(jīng)擴張到對生命的管理，這種權(quán)力將個體生命與國家的目標和職責直接聯(lián)系起來。如果說以前的國家是通過“讓人死”的權(quán)力來實現(xiàn)政治統(tǒng)治，所以需要公開處刑等行為來展現(xiàn)死亡場景；現(xiàn)代國家則與之相反，主要通過“讓人活”的權(quán)力來實現(xiàn)政治統(tǒng)治。這是一種培育、塑造生命的權(quán)力，既包括作用于個人身體的規(guī)訓(xùn)、懲罰、監(jiān)視、臨床醫(yī)學(xué)等，也包括作用于宏觀人口的出生率、死亡率、健康程度、壽命等。通過這種“生命權(quán)力”，現(xiàn)代國家得以實現(xiàn)對社會的統(tǒng)治和治理[3]。也就是說，福柯認為近代以來的社會政治，尤其是以資本主義國家為代表的“自由社會”，其治理在很大程度上就是在圍繞著“醫(yī)學(xué)”和“生命”進行，“醫(yī)學(xué)”是國家治理的重要手段，“生命”是社會管理的基礎(chǔ)和主要場所。

從這一思路的相反方向可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所涉及的規(guī)范性不僅僅來自倫理上的“善”，很大程度上也與更廣泛的社會規(guī)范和社會治理緊密相關(guān)。

1 醫(yī)學(xué)治療活動的雙重規(guī)范：美德與生命權(quán)

醫(yī)學(xué)是一種治療行為，其遵從的規(guī)范性一方面來自醫(yī)學(xué)活動本身所具有的美德，另一方面也來自社會政治因素所規(guī)定的人的生命權(quán)。

1.1 醫(yī)學(xué)活動是一種遵守美德規(guī)范的“善行”

西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底認為，醫(yī)生應(yīng)該具有客觀、體諒、謙遜、端莊、關(guān)心、知識豐富、厭惡邪惡、敢于破除迷信等品德。醫(yī)治行為以及醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生在本質(zhì)上與“美德”密不可分，因為它并非一種個體生存的必須行為，而是高于生存、讓生命得以升格的行為。作為一種美德，醫(yī)學(xué)活動必然遵循以下兩點規(guī)范。

1.1.1 以解除患者痛苦為目的，而非單純延長生命

“治療”是一種為患者解除痛苦的行為，一方面體現(xiàn)利他性，即以患者為中心，以滿足患者需求為目的；另一方面，醫(yī)學(xué)實踐并不嚴格區(qū)分身體治療和精神撫慰，是一種天然就包含了兩者的綜合行為?！敖獬纯唷迸c“維持生命”相比并不處于次要地位，考慮到巫醫(yī)時期醫(yī)學(xué)與巫術(shù)或者宗教信仰的密切聯(lián)系，解除痛苦反而比維持生命更加重要。在古代，將已死或者瀕死之人重新帶回人世常常被認為是一種打破自然規(guī)律的行為，會帶來惡的后果而不是善的。希臘神話中的“醫(yī)神”阿斯克勒庇斯厄正是因為收下黃金并救活了一個被“命運”宣判為死亡的人，擾亂自然秩序，所以被宙斯降下雷霆，與死而復(fù)生的患者一起被雷擊而死。從中可以看出，在人們最初對于醫(yī)療活動的觀念里，單純的“維持生命”或者“挽救生命”反而會被認為是一種“惡”的行為，只有在解除患者痛苦的過程中醫(yī)者的“美德”才得以實現(xiàn)。這是一種直接、簡單的“善”，無論是傳統(tǒng)醫(yī)德、護理道德，還是現(xiàn)代的臨終關(guān)懷、醫(yī)患關(guān)系等醫(yī)學(xué)倫理問題，都立足于這一點。醫(yī)學(xué)在原初意義上所具有的“美德”，必然把患者的感受置于中心和首要位置。

1.1.2 以“為患者提供選擇”為目的，而非“實現(xiàn)的善”

正因為“美德”高于現(xiàn)實生活，所以并不一定會“實現(xiàn)”。如果說“治療”是一種“善”的行為，那么只有當患者接受治療并且在事實上變得更“好”，這種“善”才算被實現(xiàn)，而現(xiàn)實中的醫(yī)治活動往往并不一定能夠達到預(yù)期的結(jié)果。同時，對患者來說，可以接受治療，也有可能選擇拒絕。此類情形既包括癌癥患者的治療問題，也包括殘疾新生兒問題、生育技術(shù)和墮胎問題等。

另一方面，如果以患者最終的生活狀況來判定善惡，那么就必須結(jié)合其他非醫(yī)療性的社會因素來為一次醫(yī)療行為定性?，F(xiàn)實事件的發(fā)展變化往往并不取決于醫(yī)療行為，而是在更大程度上依賴其他社會因素，例如，一個擁有殘疾新生兒的家庭是否生活幸福，并不只取決于這個孩子是否順利出生并存活，而是由父母的品性、家庭經(jīng)濟條件、社會環(huán)境等因素所決定。既然醫(yī)療行為難以決定事情最終結(jié)果的好壞，那么無論醫(yī)者的主觀動機和行為動作究竟為何，似乎都很難作為判定一次醫(yī)療行為好壞的標準。所以在現(xiàn)實層面上，醫(yī)療活動的善應(yīng)當在于為患者提供選擇，并在患者做出選擇以后幫他實現(xiàn)自己的意愿，至于治療的結(jié)果是否會導(dǎo)致患者后續(xù)的生活向好的方向發(fā)展，并不應(yīng)該用于判定醫(yī)療活動本身的善惡。所以單純從醫(yī)學(xué)的“美德”意義上來看，醫(yī)療活動并不應(yīng)當為患者長遠的社會生活承擔責任，但在現(xiàn)代社會中，保障社會成員的生命健康已然成為一項醫(yī)學(xué)的必要責任，這就意味著醫(yī)學(xué)需要在美德之外受到社會公共規(guī)范的制約。

1.2 醫(yī)學(xué)是一種遵守公共規(guī)范的社會活動

在近代自然法的語境下，個體生命直接與“客觀法權(quán)”緊密相連，醫(yī)學(xué)首先要滿足社會成員“生命健康權(quán)”的基本要求。Hobbes[4]94認為，人是激情所驅(qū)策的物體，在人的天性中有三種造成斗爭的主要原因會導(dǎo)致一場“所有人對所有人的戰(zhàn)爭”-競爭、猜疑和榮譽?！暗谝环N原因使人為了求利、第二種原因使人為了求安全、第三種原因使人為了求名譽而進行侵犯。在第一種情形下，人們使用暴力去奴役他人及其妻子兒女和牲畜。第二種情形下則是為了保全這一切。在第三種情形下，則是由于一些雞毛蒜皮的小事，如一言一笑、一點意見上的分歧，以及任何其他直接對他們本人的藐視?！辈粩嗟貭幎泛退劳黾ぐl(fā)了人天性中的另一種激情-對死亡的恐懼，“使人們傾向于和平的激情是對死亡的畏懼，對舒適生活所必需的事物的欲望，以及通過自己的勤勞取得這一切的希望”[4]96，于是在理性的“自然法”的指引下，人們放棄自己的部分自然權(quán)利，通過訂立契約創(chuàng)造一個使所有人都懾服其下的共同權(quán)威以維持和平[5]。

也就是說，人類組建共同體，最初就包含著保障自己“生命健康權(quán)”的目的。這也是醫(yī)學(xué)成為一種公共社會活動首先要遵循的原則規(guī)范，即保障社會共同體成員的生命健康權(quán)。在這一基本規(guī)范下，醫(yī)學(xué)活動必然遵循以下兩點規(guī)范。

1.2.1 不支持“放棄治療/生命”的選擇

“生存”或者 “保障生命權(quán)”是社會共同體構(gòu)建的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)療活動作為保障社會成員生命健康的重要手段，同時也是一種重要的社會組織方式，是人們創(chuàng)建和加入一個共同體的重要原因。出于對死亡的恐懼，患者在享有生命健康權(quán)和基本醫(yī)療權(quán)的同時也具有積極配合治療以保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，而醫(yī)生在為患者解除痛苦、維護患者利益的基礎(chǔ)上，也反過來掌握了主導(dǎo)醫(yī)療過程和選擇醫(yī)療手段的權(quán)力。

?？略谥v座《現(xiàn)代技術(shù)納入醫(yī)院》中提到，18 世紀前歐洲醫(yī)院只是一種對窮人的援助機構(gòu)，它的基本功能是一種執(zhí)行臨終關(guān)懷的慈善機構(gòu)而非治病救人，其目標是使患者獲得靈魂救贖而不是使其免受疾病的威脅。這時醫(yī)學(xué)與醫(yī)院是兩個相互分離的領(lǐng)域。直到 18 世紀末，醫(yī)院空間在其目的與效果方面開始被醫(yī)學(xué)化，隨著規(guī)訓(xùn)權(quán)力技術(shù)的不斷涌入，醫(yī)院無論是在其位置選擇還是內(nèi)部空間分配方面，都注入了廣泛的醫(yī)學(xué)化知識。與此同時，醫(yī)生的權(quán)力地位也得到了相應(yīng)的強化，“醫(yī)生會系統(tǒng)性地組織記錄患者發(fā)生的任何情況，這使得患者完全處在醫(yī)生的監(jiān)控之下。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型過程中，個體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)知識與實踐的干預(yù)對象，醫(yī)學(xué)話語逐漸地處于次要地位，取而代之的是權(quán)力話語的到來，生命政治理論的政治色彩愈加鮮明”[6]146。

簡單來說，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療衛(wèi)生管理體系等在內(nèi)的制度、規(guī)章、條令成為醫(yī)學(xué)活動尤為重要的原則，醫(yī)院范圍內(nèi)所有人員（既包括患者，也包括醫(yī)護人員）的一舉一動都被嚴格規(guī)范化。?？抡窃诖嘶A(chǔ)上提出了“規(guī)訓(xùn)權(quán)力”（disciplinary power）和“生命權(quán)力”（biopower）：正因為人人都希望更加健康長壽避免死亡，所以人們自愿被扶植生命，接受共同體對自己的“生命治理”。一方面在身體上接受“以作為機器的肉體為中心而形成的”規(guī)訓(xùn)，通過醫(yī)學(xué)話語或者衛(wèi)生控制（以現(xiàn)代醫(yī)院的患者監(jiān)測管理模式為代表）訓(xùn)練并構(gòu)建人體的“生理常規(guī)”；另一方面在人口層面上通過出生率、死亡率、年齡分布、人均壽命等指標控制整體人口保持平衡（這是對醫(yī)學(xué)中以客觀指標衡量并控制人體生理狀態(tài)的模仿），維護社會共同體的安全穩(wěn)定[7]。

1.2.2 要保障并改善人生活勞動的能力

保障并改善人生活勞動的能力是對基本生命權(quán)的拓展。首先，“康復(fù)”的標準就是患者能夠重新“進行正常社會生活”，根據(jù)馬克思的唯物史觀，首先就是能夠正常從事社會生產(chǎn)勞動，所以對于經(jīng)治療脫離死亡威脅卻導(dǎo)致殘疾或者臥床不起無法勞動的人，并不被認為他已經(jīng)“康復(fù)”。其次，當醫(yī)學(xué)與社會生活和生產(chǎn)勞動緊密相連，它就開始進一步承擔讓人“更加健康”的任務(wù)。在生命政治的理論中，這一過程被福柯稱為 “生活醫(yī)學(xué)化”，即關(guān)于健康的醫(yī)學(xué)知識逐漸成為其他社會生活主導(dǎo)性的原則，包括飲食、居住、運動、出行等。在這一過程中醫(yī)學(xué)的研究對象逐漸從“疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】怠保⑶医】档臉藴什辉倬窒抻谏眢w，還包括心理、智力、性格、情緒管理等。如今不僅入職體檢成為企業(yè)招聘或者員工入職時的常規(guī)做法，智商、心理等測試也正在普遍化。

對“生活醫(yī)學(xué)化”的過程進行反向思考可以發(fā)現(xiàn)，在“健康”主導(dǎo)社會生活的過程中，健康本身的標準和含義也在發(fā)生變化，在醫(yī)學(xué)影響其他社會活動的同時，其他社會活動也相應(yīng)對醫(yī)學(xué)提出了自己的要求?！吧】怠币讶怀隽嗽械木S度。醫(yī)學(xué)不僅是為了治療疾病，還是為了改善體質(zhì)和增強能力，例如，更加強大的免疫力和更加旺盛的精力，以保證更加持久和高效率的社會生產(chǎn)。

1.3 美德和生命健康權(quán)的雙重性

Hursthouse 認為，倫理學(xué)美德論具有如下特征：（1）它更多地是以行為者為中心而不是以行為為中心；（2）它更多地關(guān)注“是什么”而非“做什么”；（3）它更多地追問“我應(yīng)該成為怎樣的人”而不是“我應(yīng)當采取怎樣的行動”；（4）它更多地采用特定的美德論概念而不是義務(wù)論概念；（5）它反對將倫理學(xué)化歸為某些提供特定行為指導(dǎo)的規(guī)則或原理[8]。

但是當醫(yī)療活動與一種社會公共法權(quán)-生命健康權(quán)聯(lián)結(jié)在一起，以上原則恰恰遭到了倒轉(zhuǎn)：法律權(quán)責始終以行為為中心、關(guān)注“做什么”而不是“是什么”、只追問人應(yīng)該采取什么樣的行動而不是成為什么樣的人、采用義務(wù)論概念、將自身外化為具體的法律條文和規(guī)則。

正是在這種相互顛倒的聯(lián)系與融合中，醫(yī)療活動所需要遵循的實際規(guī)范往往具有復(fù)雜的雙重性：社會政治所塑造的客觀法權(quán)重新定位了醫(yī)療活動，但醫(yī)學(xué)原初意義上的美德仍舊在不斷限制和糾正由此產(chǎn)生的一系列權(quán)利關(guān)系。死亡倫理問題、護理倫理問題、殘疾新生兒問題、墮胎問題、醫(yī)患關(guān)系問題等其實都是這一雙重性的具體體現(xiàn)。就像格奧爾格 · 西美爾所說，人應(yīng)該用“生命”這一概念性工具使個人的行為同人的生命普遍要求結(jié)合起來，認識自己是人把握生活并對生活進行評價的基礎(chǔ)；人既作為“現(xiàn)實”也作為“應(yīng)該”，通過這雙重范疇了解自己是我們進行選擇的依據(jù)[9]。醫(yī)學(xué)應(yīng)當遵循人性“應(yīng)該”具有的美德，也必須遵循基于“現(xiàn)實”的社會規(guī)范，要在兩者之間認識到，“應(yīng)該并沒有高于生命或同生命對立，而是一種方式，通過這種方式應(yīng)該意識到自己，就像現(xiàn)實就是現(xiàn)實”[10]。

2 醫(yī)學(xué)科研活動的雙重規(guī)范：客觀科學(xué)與主體性

除了醫(yī)療行為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是一種客觀科學(xué)，需要遵循客觀科學(xué)本身的中立性和規(guī)范性，即科學(xué)維度上求真的要求。但與其他自然科學(xué)不同，醫(yī)學(xué)的研究對象是“人”-一種具有獨特“生命性”和“人性”的對象，所以還面臨著獨特的倫理要求，即破除人的客觀化、將“人”重建為“生命主體”的倫理要求。

2.1 作為自然科學(xué)的中立性

醫(yī)學(xué)作為一門“自然科學(xué)”，將“人體-生命”作為認識和實踐對象-一種被動的客體存在?？茖W(xué)以“求真”為根本目標和原則，沒有嚴格意義上的倫理準則，主要的道德要求就是學(xué)術(shù)規(guī)范，一般表現(xiàn)為：嚴謹務(wù)實、不弄虛作假和炒作牟利，以及探索創(chuàng)新，不斷打破理論權(quán)威，創(chuàng)造和發(fā)現(xiàn)新的現(xiàn)象、新的規(guī)律，最終揭示自然的奧秘。所以，隨著醫(yī)學(xué)在生命物質(zhì)性的研究上越來越深入，自然而然帶上了自然科學(xué)中立性的屬性。

2.1.1 醫(yī)學(xué)作為認識和改造自然的工具

無論是倫理美德還是社會規(guī)范，都建立在“自然的善”的基礎(chǔ)上，即存在一種被設(shè)想為人的身體、品德，或者社會制度、秩序應(yīng)該呈現(xiàn)出來的最佳狀態(tài)，這是它們“正常”“原初”的樣子，是健康或者完善的。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代科學(xué)主義的一部分，其“認識和改造自然”的理念無疑已經(jīng)與這種“自然的善”相距甚遠。對現(xiàn)代科學(xué)來說同樣存在倫理要求，倫理審查具有一票否決權(quán)，近期中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳還印發(fā)了《關(guān)于加強科技倫理治理的意見》，但這是建立在“認識和改造世界”的工具性之上，一般是從應(yīng)用側(cè)對研究側(cè)做出的限制，傳統(tǒng)美德關(guān)于“自然的善”的理念早已在科學(xué)主義的統(tǒng)治下一去不返。

所以對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，人體是一個“隨時可能被細菌和病毒感染”的身體，需要通過良好的生活習(xí)慣或者其他提高免疫力的手段抵御這種感染?；蛘哒f，人體的正常狀態(tài)是有缺陷、有待增強的，需要變得更加健康。隨著醫(yī)學(xué)科研活動的發(fā)展，原有的健康與病態(tài)、治療與增強之間界限正變得模糊，醫(yī)學(xué)的研究對象從人體擴大到其他生命體，寬泛意義上的生物乃至“生命”成為一種研究客體，在某種程度上“疾病和病毒”變得比健康的身體更具研究價值。

傳統(tǒng)意義上的疾病概念其實基于一個前提-自然的健康的身體狀態(tài)，疾病是對這種自然狀態(tài)的背離?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展打破了這種傳統(tǒng)范式，生命不再是自然的，而是可以被人為選擇甚至重構(gòu)的。在目前的醫(yī)學(xué)研究中，不管是肢體層面的嫁接還是基因?qū)用娴母脑?，對微生物和動植物來說都已經(jīng)成為常態(tài)。雖然這種“實驗”的范圍受到醫(yī)學(xué)倫理的牢固限制，但從根本上說，此類實驗毫無疑問是為了在人體上的應(yīng)用做準備。這就打破了“治療”和“改善”之間的界限，兩者被統(tǒng)一為“生命重塑”?！靶录夹g(shù)的介入使我們的身體向無限的可能開放。人們可以用新的方式完善自身，并對他們的身體存在進行負責任的自我管理。這就是生命的重塑。羅斯認為，易感性和增強是生命重塑的兩個主攻方向，醫(yī)學(xué)技術(shù)介入正在朝這兩個方向努力。對前者的關(guān)注意味著疾病不再是此時此刻身體的存在狀態(tài)，身體成為早有預(yù)謀的隱患身體，人們成為‘前患者’；增強則意味著健康的意義擴大為最大限度地提升機體能力，包括體力、智力、壽命、認知等?！盵11]

2.1.2 醫(yī)療實踐作為“臨床醫(yī)學(xué)”的應(yīng)用

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“病人”逐漸從醫(yī)學(xué)實踐中消失，醫(yī)療技術(shù)-醫(yī)療資源與醫(yī)學(xué)知識-科研經(jīng)驗相分離，醫(yī)學(xué)知識和科研經(jīng)驗不再直接應(yīng)用于醫(yī)療實踐，技術(shù)手段和醫(yī)療資源成為醫(yī)療的主要載體。一方面，醫(yī)療的主體性被極大削弱，醫(yī)療出現(xiàn)資本化和政治化的現(xiàn)象。例如，醫(yī)療優(yōu)先次序問題：在資源有限的前提下，當多人競爭有限的保全生命的機會，如何確定同種急救藥物或急救手術(shù)的先后次序？對這一問題的處理在理論上有相對固定的標準：首先衡量參考條件因子[醫(yī)療資源分配原則、患者支付資金款額能力、最可能公正限度、保險或保障指數(shù)、醫(yī)療單位技術(shù)和資本能力、管理實效、信仰公民（citizens of faith）覺悟等]；然后運用篩分公式：Y（預(yù)期壽命）×S（社會價值）×P（搶救成功率）×Q（智商）×M（醫(yī)學(xué)價值）÷C（花費代價）。說到底，這一復(fù)雜的計算過程只有一個目的：排除患者的切身感受和醫(yī)生的主觀意愿等主體性因素，盡量進行客觀性的評判。

另一方面，以器械代替人力一直是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，從傳統(tǒng)的B 超、CT 等透視檢測設(shè)備，到最新的微型機器人、遠程手術(shù)等操作性的代替手段，醫(yī)生與患者之間的距離越來越遠，“醫(yī)治”本身變得越來越客觀化，醫(yī)生與患者之間不僅情感上的交流被隔絕，連身體上的接觸也在減少。

作為結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)所具有的設(shè)備和資源直接決定了其醫(yī)療能力的大小和醫(yī)療結(jié)果的好壞。這不僅是從物質(zhì)條件，更是從“醫(yī)學(xué)語言”的層面做出的判斷。因為醫(yī)生通過專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)獲得的診療知識直接和技術(shù)設(shè)備掛鉤，其所具有的醫(yī)療能力不能直接處理患者，而是必須通過技術(shù)、設(shè)備以及固定類型藥物等中介。醫(yī)患雙方無法再作為“主體”直接交流，患者呈現(xiàn)的癥狀必須被轉(zhuǎn)換為一定形式的“科學(xué)語言”才能被醫(yī)生所閱讀，直接的病癥表現(xiàn)反而變得難以理解?！盎颊摺痹卺t(yī)學(xué)實踐中被還原為“生物-生命”，“病癥”在醫(yī)療實踐中同樣被“科學(xué)語言”所掩蓋。

2.2 以人為研究對象的倫理要求

隨著醫(yī)學(xué)在科學(xué)維度上的發(fā)展，人與動植物、微生物在生命意義上被還原為同質(zhì)物，人的生命在質(zhì)上的差異被忽略；隨著生物基因技術(shù)的進步，肢體、組織改造甚至基因?qū)用娴男揎椂颊鸩奖粚崿F(xiàn)，人的本質(zhì)似乎即將失去基礎(chǔ)。但是純粹客觀化和工具化的醫(yī)學(xué)必然無法成為社會實踐的主要模式，人始終是一種社會性主體，有在實踐活動中實現(xiàn)“自我意識”和“主觀能動性”的要求。同時，生命科學(xué)內(nèi)部也要求將人作為一種“生命主體”重塑，完全客體化、不具有主體性的“人”始終只是片面的，并非真正的人或者生命。人工智能、認知科學(xué)、基因復(fù)制等眾多生命科學(xué)的前沿研究，其本身都要求將人作為一種具有主體性的擁有“活力”的“生命”進行認知。

2.2.1 “人性”拒絕將人完全“客體化”的醫(yī)學(xué)研究

近代以來，人的主體性要求以自由、人性、人權(quán)等概念為主要形式表現(xiàn)出來。這類要求都牽涉到“人的本質(zhì)”問題。例如，福山[12]認為人始終有本質(zhì)性的東西，由基因決定的人的本性讓人具有了值得尊敬的X 因子，所以“我們試圖保存全部的復(fù)雜性，進化而來的稟賦。避免自我修改對人類復(fù)雜性的簡化”。在他看來，人作為自然界唯一具有道德性的物種，必然在“質(zhì)”上同其他生命體有所區(qū)別。這種“質(zhì)”的區(qū)別就是“人的本質(zhì)”或者說“人性”，所以必須要對毫無顧忌的生命科學(xué)技術(shù)做出限制，以阻止人“墮落”為和其他物種一樣的“無本質(zhì)”之物。類似的，

Agar[13]從生存經(jīng)驗方面列舉了三種生物技術(shù)可能對人類存在方式產(chǎn)生的威脅: “與那些賦予我們生活意義的經(jīng)歷的疏離; 與我們的孩子的關(guān)系疏離; 與那些代表人類所能達到極限的人（如精英運動員）之間關(guān)系的疏離。”他同樣認為生物技術(shù)的發(fā)展會讓“人”的存在形態(tài)以及人對世界的經(jīng)驗方式發(fā)生巨大變化，對人自身的“身體-心靈”認知將被解構(gòu)，這會讓人所具有的獨特的“生活意義”或者“生存意義”失去根基，在此基礎(chǔ)上的人性、意識、倫理道德乃至整體人類文明都面臨崩塌的危險，所以必須對相關(guān)技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用進行監(jiān)督和限制。

2.2.2 生命科學(xué)要求將人重建為“生命主體”

在生命科學(xué)發(fā)展的過程中，也有一些人相信通過醫(yī)學(xué)、基因技術(shù)、人工智能等中介，可以把“人”重新認識和定義為一種新的“生命主體”，相信人類強大的適應(yīng)能力能夠讓人實現(xiàn)物種的提升，甚至是人性的改良。相對于科學(xué)的強大力量，這種本質(zhì)的提升必須通過對“醫(yī)學(xué)”與“技術(shù)”的管理，或者說“自我生命”管理來實現(xiàn)。?？略谡撌隽藱?quán)力治理技術(shù)之后，也轉(zhuǎn)而探討自我治理的技術(shù)，他說：“我大概已經(jīng)給予支配性的技術(shù)與權(quán)力的技術(shù)過多的強調(diào)了?，F(xiàn)在我對如下幾個問題的興趣日益增長：自我與他者之間的互動關(guān)系問題，對個體進行支配的技術(shù)問題，以及個體如何對自我施加影響的歷史，也就是所謂的自我技術(shù)問題。”[6]55他認為這種自我管理的主體“不是法律、政治上的主體，而是要訴諸于個體自身的主體性，關(guān)注自我的合理性，這是一種對逃離權(quán)力控制的革命倫理主體的構(gòu)想”[14]。

這種新的主體性并非傳統(tǒng)意義上言論自由或者行動自由的主體，因為“生命權(quán)力”不是一種禁止和限制的權(quán)力（這不僅包括政治權(quán)力，也包括倫理道德），而是包含了規(guī)訓(xùn)、生物技術(shù)，以及醫(yī)學(xué)知識、健康知識等微觀形式在內(nèi)的新的權(quán)力技術(shù)，所以新的主體性構(gòu)建也不再是像傳統(tǒng)啟蒙或者革命那樣，而是首先要正確對待和運用生活中圍繞在個人身體和生命周圍的一系列微觀權(quán)力，如健康知識對人們飲食、運動、出行方式的塑造，健康數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用，健康理念對嬰兒成長、學(xué)習(xí)環(huán)境的決定等，以及未來極有可能出現(xiàn)的在嬰兒時期之前的基因改造或者生命改造，在生物學(xué)層面對人體的改造、智力的增強、抵抗力的增加等。也就是說，實現(xiàn)“自我管理”的過程將貫穿一個“生命”從誕生之前到死亡之后的全程和所有環(huán)節(jié)。就此而言，這種新的主體性是整體建構(gòu)性的，未來的醫(yī)學(xué)倫理將成為決定人們生活方式和社會組織形態(tài)的全部“生活倫理”和“生命倫理”，而不再僅僅是一門職業(yè)實踐倫理。

2.3 科學(xué)中立性和人的主體性的雙重規(guī)范

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的“人”和“生命”在觀念上的變化不僅讓醫(yī)學(xué)天然具有的美德意義越來越弱，而且連同政府的權(quán)力治理和道德倫理的協(xié)調(diào)約束作用都在根基上面臨挑戰(zhàn)。科學(xué)研究具有“求真”的客觀化態(tài)度，這一態(tài)度不僅通過“科學(xué)主義”的方式主導(dǎo)著當今人們對“世界”看法，也通過醫(yī)學(xué)影響著人們對于“自我”的看法。而且與普通的科學(xué)主義不同，對“人”的認知改變不是建設(shè)性而是顛覆性的，或者說，和早已完成的科學(xué)的客觀主義世界觀相比，一種新的“人”遠處于尚未完成的階段。針對這種顛覆性，一方面建立在傳統(tǒng)“人性”觀念上的道德規(guī)范會不斷對醫(yī)學(xué)實踐做出限制，阻止人的生命成為一種被肆意改造的試驗對象；另一方面，不斷進步的生物技術(shù)和不斷更新的生命認知又在現(xiàn)實地影響和改變著人們的生活和社會的組織管理（如胚胎試驗、器官移植、代孕、健康數(shù)據(jù)采集等）。

這要求我們必須正視改變，構(gòu)建出與之相適應(yīng)的新的社會組織形態(tài)、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，以及新的“生命主體”范式。在這一構(gòu)建過程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的任務(wù)不再僅僅是基于傳統(tǒng)倫理規(guī)范對醫(yī)學(xué)研究提出限制和要求，而是在最新生命科學(xué)技術(shù)以及由此導(dǎo)致的對“生命”的認知改變的基礎(chǔ)上，重塑一種新的“生命主體”和與之相適應(yīng)的新的倫理學(xué)。這種倫理學(xué)仍舊是以生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)實踐為核心，在效應(yīng)上卻已經(jīng)遠遠溢出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從而不再僅僅是規(guī)范倫理學(xué)中的一種特殊的應(yīng)用性的倫理學(xué)，而是一種“生命倫理學(xué)”和“生活倫理學(xué)”。

3 結(jié)語

借助“生命政治”的視角，我們可以從醫(yī)學(xué)活動的兩種實踐類型出發(fā)，即醫(yī)學(xué)治療活動和醫(yī)學(xué)科研活動，分別理清它們所接受的規(guī)范性來源，一方面講清楚傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理問題所具有的復(fù)雜性，即醫(yī)學(xué)既要遵從美德規(guī)范也要遵從社會政治規(guī)范，從而為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理問題的處理提供依據(jù)，另一方面也講清楚醫(yī)學(xué)研究和生命科學(xué)正視倫理問題的必要性，展示出醫(yī)學(xué)科學(xué)化與醫(yī)學(xué)主體化之間的沖突和張力，并在此基礎(chǔ)上將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命科學(xué)和社會政治廣泛聯(lián)系起來，拓寬醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問題域，使其成為一種具有獨特本質(zhì)的“生命倫理學(xué)”和“生活倫理學(xué)”。正因為醫(yī)學(xué)知識越來越作為一種“健康規(guī)范”深入每個人的生活，所以每個人都需要學(xué)會如何正確對待和處理這些知識，在什么程度上嚴格遵循醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，在什么程度上發(fā)揮自身的主體性，在什么程度上把握自我的生命。在此意義上，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)正面臨著新的使命，既要突破純粹醫(yī)學(xué)的實踐范圍，成為一種更具普遍性的倫理學(xué)，同時也要成為一種更具構(gòu)建性、主動性的倫理學(xué)，能夠主動應(yīng)對生命科學(xué)技術(shù)所引發(fā)的“人”的概念轉(zhuǎn)變以及由此產(chǎn)生的社會倫理問題，承擔起構(gòu)建一種新的“生命主體”的任務(wù)。