黃成華

意識哲學(xué)對身體的界定，雖然推動了生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但這種理性化之路也制約了醫(yī)生實踐智慧的提升。尤其是到了高新醫(yī)學(xué)時代，受“揚(yáng)心抑身”價值取向的影響，醫(yī)生視患者為絕對他性的異己性存在，會加重醫(yī)患關(guān)系的疏離化和陌生化，甚至引發(fā)技術(shù)的自噬效應(yīng)。如果說意識哲學(xué)造就了主體性，那么身體哲學(xué)則造就了主體間性。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)代性迷津，迫切要求以身體哲學(xué)來開辟新的實踐進(jìn)路，通過弘揚(yáng)共同體文化，統(tǒng)合處于分離狀態(tài)的醫(yī)患關(guān)系，并將醫(yī)患關(guān)系治理融入到治理現(xiàn)代化的進(jìn)程中，通過身體和諧達(dá)致醫(yī)患和諧，進(jìn)而達(dá)致社會和諧。

1 意識哲學(xué)視域下的醫(yī)患交往

意識哲學(xué)的理論流派主要有古希臘的靈魂認(rèn)知、中世紀(jì)的身體沉淪、笛卡爾的“我思故我在”、黑格爾的絕對精神等。意識哲學(xué)站在理性的立場上對生命教育進(jìn)行整體性的精密規(guī)劃，使得傳統(tǒng)生命教育的話語體系以理性化、邏輯化為特征。意識哲學(xué)預(yù)定出生命的理性本質(zhì)，在身心層面，視身體為對象性的存在，割裂了身心之間的有機(jī)聯(lián)系，形成了“揚(yáng)心抑身”的偏見；在人際互動層面，形成了“自我”對“他者”的壓制和貶損。

意識哲學(xué)支配下的醫(yī)患關(guān)系受二元對立的對象化思維定式的影響，以“主體-客體”為運(yùn)作的邏輯基點(diǎn)，蘊(yùn)含著同質(zhì)化交往環(huán)境的文化想象。意識哲學(xué)框定了醫(yī)患雙方的出場路徑。醫(yī)生將患者置于技術(shù)座架，使得醫(yī)患雙方盡管同時在場，但卻是主體與客體的場景。意識哲學(xué)的內(nèi)在矛盾為醫(yī)患沖突埋下了邏輯隱患。醫(yī)生強(qiáng)行從“載體”的視角來認(rèn)識身體，把身體等同于生物學(xué)意義上的肉體，無視人在生物性等級中的高排位及其金貴性；熱衷于生物性規(guī)律的探討，不但人為肢解身體的豐富屬性，而且用構(gòu)成性思維和還原論方法去解構(gòu)具有整體性特質(zhì)的身體，僅僅從生物學(xué)角度來界定“正?！迸c“異常”，將疾病實體化和離身化，引發(fā)醫(yī)學(xué)發(fā)展的非人格化和去人性化；如果對疾病的認(rèn)識停留在生物學(xué)層面，那么不但會把患者疾病化、數(shù)字化和圖像化，而且對疾病的預(yù)防干預(yù)也只停留在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之類的生物學(xué)層面。同時，醫(yī)生將診療過程轉(zhuǎn)化為程式化的操作路徑，將復(fù)雜的醫(yī)患交往機(jī)械化和模式化，只重視技術(shù)醫(yī)學(xué)而忽視人文醫(yī)學(xué)?！爸R財富本身使得專業(yè)人員具備了能力，但也使他們同需要醫(yī)治的人之間的交流有了障礙。”[1]技術(shù)醫(yī)學(xué)疊加市場化操作，使得醫(yī)學(xué)發(fā)展更加偏離醫(yī)學(xué)的“本真性”。一方面在疾病面前，醫(yī)生如同“孤軍奮戰(zhàn)”，另一方面，患者的弱勢地位更加凸顯。技術(shù)醫(yī)學(xué)對“零度情感”的要求，反倒抑制了醫(yī)患共情能力的增長，使得患者得病后，就如同被無情地拋擲于荒漠，內(nèi)心中充斥著焦慮和無望等心理崩潰前的征兆。技術(shù)化干預(yù)的冰冷操作，使得人文關(guān)懷始終游離于醫(yī)療服務(wù)之外?！澳闶轻t(yī)生，還是我是醫(yī)生”“聽你的，還是聽我的”等詰問句式，除了反襯出醫(yī)生的孤傲和高冷，還凸顯出醫(yī)患交流時的姿態(tài)不平等。而技術(shù)醫(yī)學(xué)中，患者對醫(yī)生的信任僅是技術(shù)信任，而非人格信任。技術(shù)醫(yī)學(xué)由于缺乏情感主義的視角和關(guān)懷倫理的意識，滋生的情感隔膜容易使醫(yī)患對彼此產(chǎn)生生理厭惡。醫(yī)患之間的視域偏移會徒增醫(yī)患交往的社會成本，使得雙方對彼此都存有戒備之心。醫(yī)療服務(wù)對患者生命體驗的遮蔽，不但容易沖擊乃至摧毀患者的生命尊嚴(yán)，而且曲解了醫(yī)學(xué)的“本真性”。人們在期待醫(yī)學(xué)新能力的同時，也在期待醫(yī)患新交往模式。

2 身體哲學(xué)視域下的醫(yī)患交往

身體哲學(xué)的理論流派主要有尼采的“一切從身體出發(fā)”、胡塞爾的意向現(xiàn)象學(xué)、梅洛-龐蒂的“我能”的身體、?？碌囊?guī)訓(xùn)的身體、施密茨的“身體震顫”，其相同之處“就是從人的身體出發(fā)研究社會倫理、精神超越和世界圖式的理論和方法”[2]。身體哲學(xué)旨在以身體為本體，突破意識哲學(xué)的理性主義認(rèn)識藩籬，掙脫對象化的思維定式。身體哲學(xué)的興起形成了具有整體和諧特征的身體化思維，確立起比意識意向性更加源始的身體意向性。身體哲學(xué)支配下的醫(yī)患關(guān)系以“主體-客體-主體”為運(yùn)作的邏輯基點(diǎn)，蘊(yùn)含著異質(zhì)化交往環(huán)境的文化想象；破除疊加在醫(yī)患關(guān)系之上的現(xiàn)代性魔咒，消解與意識哲學(xué)相關(guān)的慣性邏輯和集體無意識；為重構(gòu)“共在”性的醫(yī)患關(guān)系提供嶄新的話語空間和思想平臺，推動醫(yī)患關(guān)系的深度嬗變。醫(yī)生在為患者提供服務(wù)時，始終保持著技術(shù)與人文的張力。醫(yī)患雙方不但同時在場，而且是主體際的場景。

在意識哲學(xué)的視野下，醫(yī)患交往處于象征暴力的單向構(gòu)序中，醫(yī)生的主動與患者的被動是這一構(gòu)序的景觀；而在身體哲學(xué)的視野下，醫(yī)患交往處于雙向構(gòu)序中，醫(yī)患雙方主動性的發(fā)揮則是這一構(gòu)序的景觀。醫(yī)生在基于“中心-邊緣”結(jié)構(gòu)的單向構(gòu)序中建構(gòu)的是“謀劃”式的秩序，譜寫的是主體性敘事，引發(fā)的是情感疏離和文化心理的沖突，表達(dá)的善意被認(rèn)為是饋贈式施舍；反之，醫(yī)生在雙向的構(gòu)序中建構(gòu)的是共識式的秩序，譜寫的是主體間性敘事，帶來的是情感親近和文化心理的融合，表達(dá)的善意則是醫(yī)患關(guān)系持存的必要條件。在意識哲學(xué)的支配下，醫(yī)患功利性交往特征的無限放大，無疑會遮蔽醫(yī)患關(guān)系的“本真性”，褻瀆醫(yī)學(xué)事業(yè)的神圣性?；谏眢w意向性的體認(rèn)式的認(rèn)知方式，要求醫(yī)生學(xué)會換位思考，直面患者的生活世界，不但認(rèn)可患者的多樣性和異質(zhì)性，而且對患者做到感同身受，具有“人同此心，心同此理”的同理心。醫(yī)生通過診斷、治療、科研等醫(yī)學(xué)實踐活動，在治病救人中強(qiáng)化醫(yī)生的職責(zé)使命。一旦患者從“受動的身體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔夷艿纳眢w”，通過身體意向性的發(fā)揮，進(jìn)行醫(yī)患共同決策。醫(yī)患雙方在交互主體性中，盡管彼此都得到了主體性的提升，但是醫(yī)生摒棄的是單一的知識和技術(shù)主體，患者摒棄的則是物化的被動客體。身體哲學(xué)要求用人文醫(yī)學(xué)實現(xiàn)對技術(shù)醫(yī)學(xué)的糾偏，提升醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和質(zhì)量。故而，在醫(yī)患交往中，為了明確主體間性這一身體交會狀態(tài)，并把主體間性從抽象的概念轉(zhuǎn)變成具體的實踐，就要明確醫(yī)生的涉身性存在，即醫(yī)生臨床智慧的增長不可能是脫離患者生活世界的脫域式發(fā)展；推進(jìn)醫(yī)生的切身性反思，即醫(yī)生在撰寫病歷時，還要嘗試書寫平行病歷，進(jìn)行患者身體在場化的涉身實踐；強(qiáng)化醫(yī)生的具身性管理，為涉身化醫(yī)療實踐的開展提供便利，以提高醫(yī)患之間的意義契合度，使得無論是線下的真實醫(yī)院還是線上的虛擬醫(yī)院，都成為醫(yī)患彼此走近的共情和共識空間。

第一，“自我”與“他者”的“共在”。不斷迭代的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，成為突破“無知之幕”的中堅力量。然而，主體性思維的不足也使得技術(shù)進(jìn)步與治理落后、道德式微構(gòu)成了極具反差性的場景。身體哲學(xué)為主體間性思維的確立提供了希望和契機(jī)。身體哲學(xué)意味著要在認(rèn)知理念上擯棄意識哲學(xué)的“主-客”二元對立的認(rèn)知理念，而采用主體間性的“主-客-主”的認(rèn)知理念。主體間性理論是在承認(rèn)“自我”與“他者”分立的前提下建構(gòu)出來的，伴隨著對“他者”的差異性和多樣性的敞開、承認(rèn)與接納。主體間性立足于社會關(guān)系本位，主張“自我”要真正成為“自我”，就要搭建深切通達(dá)“他者”的渠道；認(rèn)為“自我”與“他者”在存在形態(tài)上處于“共在”關(guān)系，在發(fā)展形態(tài)上處于“共生”關(guān)系。

梅洛-龐蒂通過對知覺地位的強(qiáng)調(diào)論證了在知覺場上顯現(xiàn)的主體間性?！皯?yīng)該通過他人的知覺，使我同另一個我自己產(chǎn)生關(guān)系，這另一個我原則上與我面對著同樣的真實，與我一樣與同一個存在產(chǎn)生關(guān)系?！盵3]梅洛-龐蒂闡述了主體性與主體間性不可分離的關(guān)系?，F(xiàn)象學(xué)的世界“是通過我的體驗的相互作用，通過我的體驗和他人的體驗的相互作用，通過體驗對體驗的相互作用顯現(xiàn)的意義”[4]。哈貝馬斯希望借助于協(xié)商倫理來達(dá)到主體間的相互理解，實現(xiàn)理性的獨(dú)白向?qū)υ挼霓D(zhuǎn)變，尊重“他者”的“他異性”。如果說主體性認(rèn)知實現(xiàn)了對客體性的飛躍，那么主體間性則實現(xiàn)了對主體性的再次飛躍，“以主體間性取代極端的、狹隘的主體性，關(guān)注人與人之間的交往”[5]。主體間性內(nèi)在蘊(yùn)含著將他人視為主體的認(rèn)知前提。“梅洛-龐蒂的這個向最初情境的回歸本身也蘊(yùn)涵著現(xiàn)象學(xué)對形而上學(xué)主體-客體二元論的否定?！盵6]“自我”與“他者”不僅是自我與對象的關(guān)系，更是“自我”與別的“自我”的關(guān)系?；谏眢w哲學(xué)的主體間性理念，主張關(guān)注差異化主體，從“自我”的身體拓展到“他者”的身體，以主體間性取代主體性，認(rèn)為對“他者”的肯定就是對“自我”的肯定。

第二，醫(yī)生與患者的對等。身體哲學(xué)對于“自我”與“他者”的關(guān)系處理具有普遍意義，也為醫(yī)患關(guān)系的變革提供新指向。身體哲學(xué)視域中的身體不但是“載體”，更是“在體”。肉身作為生命的“載體”，顯示出人與動物的共通；而身體作為生命的“在體”，則顯示出人相對于動物的金貴性，即人還要利用肉體所承載的生命進(jìn)行更為復(fù)雜的社會實踐活動。生物醫(yī)學(xué)模式忽視了患者身體作為“在體”所具有的意義。身體哲學(xué)主張區(qū)別身體與生理學(xué)的肉體，有助于推動醫(yī)學(xué)從片面人向“整全人”的發(fā)展，建構(gòu)全人醫(yī)學(xué)譜系。如在對疾病的認(rèn)知上，就不能停留在生物致病因素上，還要結(jié)合社會因素來理解，全方位地審視健康和疾病的問題，認(rèn)識到疾病病因的多元化，以及患者身體的社會性和情境性。

醫(yī)患關(guān)系一定程度上是身體與意識關(guān)系的歷史轉(zhuǎn)喻形式。鑒于患者有知覺、感受、體驗等的親身體悟能力，醫(yī)療過程就不是主體施加于客體的純粹知識和技術(shù)過程。換句話說，技術(shù)化的“物化”思維背離了醫(yī)患交往的本質(zhì)。身體哲學(xué)涵育的主體間性理念為考察醫(yī)患關(guān)系增加了新維度，強(qiáng)化了對“他者”的絕對他性的承認(rèn)。醫(yī)生在處理醫(yī)患關(guān)系時要注意到來自患者的“他者的眼光”?！搬t(yī)生與病人是互為主體的雙向?qū)嶓w?！盵7]如果說認(rèn)識到醫(yī)患關(guān)系不是人與物的關(guān)系，而是人與人的關(guān)系，喻示著認(rèn)識上的一次重大飛躍，那么認(rèn)識到醫(yī)患關(guān)系不是主體與客體之間的關(guān)系，而是主體間性的關(guān)系，則實現(xiàn)了認(rèn)識上的另一次重大飛躍。如果個體將別人視為客體，視為“他者”，那么，其也默認(rèn)和首肯別人能夠?qū)⒆约阂暈椤八摺?。這將帶來人際交往的惡化?！叭魏我粋€人對人民當(dāng)中的某個個別人所作的惡行，可以看作是他對自己作惡?！盵8]醫(yī)生如果將患者視作絕對“他者”，就極易使得疾病具有社會實體的特征，將對疾病的知識判斷導(dǎo)向?qū)疾≈说奈勖缫?。身體哲學(xué)對具身化思維的強(qiáng)調(diào)，使得身體哲學(xué)視域下的醫(yī)患互動非常注意情境性，認(rèn)為醫(yī)療環(huán)境不但具有公共性，而且具有私人性。醫(yī)療交往并非情景和情感無涉，而是始終夾雜著醫(yī)患雙方的知覺和體驗。醫(yī)療情境化視野下，醫(yī)患處于“共在”“共生”的狀態(tài)，共同面對疾病，共尋特異性強(qiáng)的生物標(biāo)志物，共情身體遭遇，共克頑瘴痼疾，共享治療歷程等，彰顯出醫(yī)患主體間性的特點(diǎn)。主體間性不但把患者從物的范疇解放出來，而且把患者從客體的范疇解放出來，從倫理的角度看待“他者”，促進(jìn)臨床共情的發(fā)展，促使醫(yī)生將心比心和換位思考。這就意味著醫(yī)患之間的身體互動不但包括目光凝視、知情同意或不同意的理性溝通，也包括情感共鳴。即通過臨床共情意識強(qiáng)化醫(yī)生對患者的身體體驗，主動知覺和體驗患者的身心感受和情緒狀態(tài)；通過恢復(fù)醫(yī)學(xué)的“本真性”來打撈被遮蔽的醫(yī)學(xué)關(guān)愛，克服醫(yī)患心理層面的空間疏離感，讓患者的心理從“荒漠”變成“綠洲”，激發(fā)患者的求生意志、求真精神和合作能力。

在哲學(xué)視域的轉(zhuǎn)變中，對患者的認(rèn)識也歷經(jīng)漸次遞進(jìn)的三個階段：把患者當(dāng)作物、把患者當(dāng)作客體意義上的人、把患者當(dāng)作主體意義上的人；相應(yīng)地，醫(yī)生對患者的身體知覺和空間體驗也會發(fā)生變化，避免出現(xiàn)身體在場、情感缺位的尷尬場景?；谏眢w哲學(xué)的人文醫(yī)學(xué)，能夠?qū)崿F(xiàn)對技術(shù)醫(yī)學(xué)的糾偏。基于“整全人”視角的人文醫(yī)學(xué)，通過對“正常”與“異?！边吔绲闹匦陆缍▉矸此坚t(yī)學(xué)的不確定性，體現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對生命個體的人文關(guān)懷和對生命的敬畏，如輕度精神病的去病化、醫(yī)療服務(wù)的適老化改造、疫情防控期間醫(yī)院生命綠色通道的開辟等，充分彰顯出醫(yī)學(xué)的關(guān)系屬性和倫理本質(zhì)。身體哲學(xué)確認(rèn)了醫(yī)患之間互為主體性的關(guān)系構(gòu)型，“所包含的也是一種把自我與他人的關(guān)系修正到主體間對等關(guān)系的追求”[9]，有利于開顯出醫(yī)患和諧交往的場景，彰顯醫(yī)學(xué)屬于人學(xué)的“本真性”意義。身體哲學(xué)視域下的醫(yī)患關(guān)系具有互為主體的對等性。在當(dāng)下的醫(yī)療實踐中，更多的是通過樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念、保護(hù)患者權(quán)利、征得患者知情同意、規(guī)范醫(yī)生診療行為等方式，促使醫(yī)患關(guān)系從形式對等向?qū)嵸|(zhì)對等進(jìn)發(fā)。這些組合式操作既包括對醫(yī)患關(guān)系對等性的消極性把握，也包括積極性把握；既有對患者主體性作用的提升，也有對醫(yī)生主體性作用的限制。而無論是消極性把握還是積極性把握，都內(nèi)在蘊(yùn)含著患者文明就醫(yī)和醫(yī)生文明行醫(yī)、并以醫(yī)療文明提升社會文明的行動訴求。

第三，醫(yī)生與患者的協(xié)同。醫(yī)患雙方是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的終端。身體間性理論有利于促進(jìn)醫(yī)患主體間性關(guān)系的形成，重新發(fā)現(xiàn)患者作為“他者”的價值，否定醫(yī)生的“獨(dú)白式元敘事”，建立合理的醫(yī)患治理結(jié)構(gòu)，防范醫(yī)生將知識優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢以及相伴而生的心理優(yōu)勢轉(zhuǎn)變成侵害優(yōu)勢。首先，目的性是診療活動中醫(yī)患雙方的主體性體現(xiàn)。診療活動具有明確的目標(biāo)指向性。醫(yī)患雙方因為某種疾病而聚集到一起，有著對疾病和健康的共同關(guān)切，皆以祛除病魔為目的。通過診療活動，醫(yī)生借以庇護(hù)人類健康，延續(xù)社會存在；患者借以提高生活質(zhì)量，重溫世間幸福。其次，交互主體性是診療活動中醫(yī)患雙方的互賴性體現(xiàn)。患者在健康與疾病之間的動態(tài)轉(zhuǎn)換才催生了醫(yī)生這一行業(yè)；醫(yī)生提供的人文化服務(wù)確保了患者的身心和諧，實現(xiàn)了患者強(qiáng)身健體、延年益壽的人生夙愿。離開了醫(yī)生，患者的生命難以為繼；離開了患者，醫(yī)生的職業(yè)價值蕩然無存；離開了在患者身上進(jìn)行的大量診療實踐，醫(yī)生不可能成長為醫(yī)療專家；離開了患者的支持與獻(xiàn)身，即使是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)其療效也要打折扣?！半S著分工的發(fā)展也產(chǎn)生了單個人的利益或單個家庭的利益與所有互相交往的個人的共同利益之間的矛盾?！盵10]診療活動是醫(yī)患雙方的“對話”與“合奏”。醫(yī)患之間共生于一個生態(tài)圈，不存在損人利己的利益關(guān)系，更不存在你死我亡的兩極對抗性關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系不適用于“惡”的道德評判，也不適用于“敵”的政治評判。故而，要以主體間性為基點(diǎn)，共同維護(hù)“類生命”的生存和繁衍需求，消解二元對立的關(guān)系?！搬t(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是‘利益共同體’?！盵11]最后，提升主體性是診療活動中醫(yī)患雙方的共同訴求。醫(yī)療服務(wù)具有強(qiáng)烈的人道主義色彩。對于醫(yī)生而言，診療過程不但是治病救人、提升操作技能與體現(xiàn)自身職業(yè)價值的過程，而且是深化職業(yè)理解、提升道德覺悟與完善道德自我的過程；診療抉擇不但要按照指導(dǎo)原則、專家共識、臨床指南等來進(jìn)行，而且要融入身體關(guān)懷、人性觀照的視角。醫(yī)生也不能以自身身心健康受威脅為名，而拒絕接診患者。在診療活動中，醫(yī)生不但要進(jìn)行技術(shù)化干預(yù)，而且要進(jìn)行人文化關(guān)懷；不但追求真的不懈探索，而且追求善的人間釋放。醫(yī)生越是關(guān)懷他人，越是從利益沖突中抽離出來，其道德自我的特征就越是明顯。對于患者而言，診療過程不但是自己被施救的過程，而且也是愛的傳承與播撒過程?；颊呒捌浼覍俑惺艿絹碜葬t(yī)護(hù)人員的無微不至的關(guān)懷時，會像傳送接力棒似地把這種愛播撒出去。醫(yī)患雙方對彼此應(yīng)該互報感恩的心態(tài)，醫(yī)生視患者為衣食父母，患者視醫(yī)生為再生父母?！爸黧w共同從事著意義、精神方面的重新建構(gòu)并達(dá)成相互間的積極影響和理解?！盵12]基于身體哲學(xué)的醫(yī)患同治，意味著在重視醫(yī)生技術(shù)能力的同時，也增強(qiáng)醫(yī)生的體察、體驗、體悟能力；意味著醫(yī)患雙方都要從主體性的高度要求自己，在重視醫(yī)德的同時，也重視患者道德。醫(yī)患雙方基于共同目的性、交互主體性、相互提升性等特征生成的視域融合，在相互提升、成就彼此的同時，也在增強(qiáng)對彼此主體性的共同體認(rèn)。

身體意向性是理解身體哲學(xué)的核心概念，成為表征醫(yī)患雙方主體性的共同特征。身體意向性通過對醫(yī)療情境性的建構(gòu)，解綁醫(yī)患之間基于知識、技術(shù)和心理差異而形成的等級關(guān)系，能夠凝聚起醫(yī)生的敘事能力和臨床想象力，通過對患者疾病體驗的關(guān)注達(dá)到關(guān)懷患者的目的，也能夠促進(jìn)患者的權(quán)利加持。在建構(gòu)患者的主體性方面，一方面要積極地為患者權(quán)利進(jìn)行道德辯護(hù)，即只要患者尚具有自由意志的能力，就應(yīng)該視為“整全人”，另一方面要對患者的失德行為進(jìn)行批判。在高新醫(yī)學(xué)時代，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展衍生出諸多風(fēng)險，不容小覷。而患者的濫用就把一些風(fēng)險轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實的困境，擾亂公共秩序。對醫(yī)學(xué)負(fù)性作用的限制不僅來自醫(yī)生層面，而且也來自患者層面?；颊咧黧w性的張揚(yáng)，一方面表征為自由度的提高，另一方面則表征為責(zé)任感的增強(qiáng)?！搬t(yī)者和患者的身體為異體同質(zhì)的身體間性，決定了通過醫(yī)患互動實現(xiàn)共同決策、結(jié)成醫(yī)患共同體的可能性和現(xiàn)實性?！盵13]強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，提升患者在自身診療中的話語權(quán)，就是將身體間性真正融入臨床路徑和制度的有益嘗試。醫(yī)患命運(yùn)共同體作為醫(yī)患關(guān)系的范式變革，明確了醫(yī)患異體同質(zhì)的“共在”“共生”關(guān)系，使得醫(yī)患之間不但互為鏡像，利益攸關(guān)，而且情感相通、知識同識、命運(yùn)相連。“以色列心理學(xué)家本濟(jì)夫把人所在的‘群’分成兩種，一種是‘交際群體’（social group），另一種是‘參照群體’（reference group）。”[14]“交際群體”中人際關(guān)系相對平等，而“參照群體”中則存在著等級關(guān)系。以主體間性建構(gòu)醫(yī)患關(guān)系，某種程度上而言，就是要使醫(yī)患關(guān)系成為“交際群體”，使得患者消除不具有遵從意識就極有可能遭到醫(yī)生歧視的心理顧慮。只有醫(yī)患雙方攜起手來，共同發(fā)力，把心理上的道德共識和行動上的道德自覺結(jié)合起來，才能打開建構(gòu)醫(yī)患命運(yùn)共同體的實踐通道，并在關(guān)系失衡到關(guān)系平衡的動態(tài)運(yùn)行中共同抵御不斷擴(kuò)大的醫(yī)療風(fēng)險。

第四，患者醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提高?！啊髋疇帯瘜⒊騼蓚€方向發(fā)展：一是大家都成為自由和平等的主人，主人和主人之間‘相互承認(rèn)’；二是某個主人憑借其自身的優(yōu)勢而發(fā)動戰(zhàn)爭，以此獲得更多地區(qū)更多人的‘普遍承認(rèn)’?！盵15]身體哲學(xué)有利于把“自我”與“他者”的關(guān)系導(dǎo)向第一個方向，從抽象的個體自我發(fā)展到社會的關(guān)系自我，通過生命間的互動式交往促進(jìn)主體間性的生成，樹立整體價值觀，確認(rèn)“自我”與“他者”之間的“共在”“共生”關(guān)系。“一個最善良的人，‘自他’的區(qū)別最小，也不會把‘他人’當(dāng)做絕對非我的人。”[16]主體間性要求個體站在“類生命”的視角來審視問題，以關(guān)系本位為基礎(chǔ)，通過醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，批判附著在壓制性結(jié)構(gòu)中的權(quán)力，自覺展開基于臨床后果預(yù)測的空間想象，消解技術(shù)“主宰者”或知識“統(tǒng)治者”的霸權(quán)心態(tài)；以主體間性為基礎(chǔ)重塑醫(yī)患關(guān)系，相互平等對話，理性溝通協(xié)作，變革傳統(tǒng)的生命治理秩序。民眾的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)不斷提高，使得每個人都是自身生命健康的“守門人”，而不再像過去那樣視醫(yī)生為生命健康的“守護(hù)神”?！皼]有哪一種知識比健康知識更加基本、更加廣為流傳。”[17]同時，患者還可以結(jié)成患者協(xié)會之類的組織?！安∪藞F(tuán)體在擴(kuò)展治療手段、施加研究壓力方面起到了決定性的作用。同樣，病人或病人家屬經(jīng)常瀏覽因特網(wǎng)站咨詢最新治療情況，了解其他病人的感受與經(jīng)歷。以往在等候室的竊竊私語中交流的信息如今轉(zhuǎn)入了無限的網(wǎng)絡(luò)空間?！盵18]患者身體知覺的發(fā)展意味著身體經(jīng)歷和身體體驗的增長。生物醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提高使得患者及其家屬迫切地要求參與到診療中來，形成醫(yī)患之間良性互動的交往場景。醫(yī)患之間存在著非對稱的相互性，而患者醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提高會逐步消解這種非對稱。

3 醫(yī)患命運(yùn)共同體的構(gòu)筑

醫(yī)患之間主客二元對立的對象性思維模式，最終會導(dǎo)向赤裸裸的利己主義，引發(fā)醫(yī)患關(guān)系的惡化。醫(yī)療行業(yè)一旦成為高風(fēng)險行業(yè)，會抑制年輕人的職業(yè)取向，一定程度上出現(xiàn)的“醫(yī)不過二代”的現(xiàn)象就值得警醒；同時，一些在崗的醫(yī)生職業(yè)獻(xiàn)身精神受挫后，會選擇轉(zhuǎn)崗，甚至到國外行醫(yī)。這一方面導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)療人才的流失，另一方面導(dǎo)致醫(yī)療人才的青黃不接及醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的后繼乏力。要以主體間性為基礎(chǔ)建立具有前瞻性的醫(yī)患命運(yùn)共同體，并作為醫(yī)學(xué)科技倫理治理的重要信條，增強(qiáng)醫(yī)患的協(xié)作意識和協(xié)同能力，為共同體的永續(xù)發(fā)展提供精神力量。

第一，遵循醫(yī)患共治的原則?；谏眢w哲學(xué)的價值坐標(biāo)和意義系統(tǒng)，界定出醫(yī)療服務(wù)不是赤裸裸的交易關(guān)系和“你贏我輸”的行為博弈，醫(yī)患關(guān)系不是簡單的消費(fèi)者和商家的關(guān)系，從而成為推動醫(yī)患命運(yùn)共同體發(fā)展的理論生長點(diǎn)。身體哲學(xué)一方面超越了身心對立二元思維模式，確立起主體間性的交往理念，實現(xiàn)了思維方式的變革；另一方面則在“自我”與“他者”的關(guān)系基礎(chǔ)上形成生命共同體的認(rèn)知，追求多元共生的生命教育理念。每個個體都以共同體為基礎(chǔ)，形成自由自覺的生活價值理念，促進(jìn)生命存在從自在向自為的發(fā)展。“自我”與“他者”之間相感相通，形成“共生”關(guān)系，也就是“相互接受、相互‘信任’、相互‘依存’、相互促進(jìn)的生產(chǎn)性關(guān)系”[19]。從主客二元對立到主體間性、從利己主義到價值共享、從惡意猜測到友善想象，這是醫(yī)患之間從交往理念到交往訴求的系統(tǒng)性轉(zhuǎn)型。

主體間性觀念有利于協(xié)調(diào)不同個體之間的關(guān)系，重構(gòu)人際交往的理想圖景，推動利益享用從獨(dú)享型向普惠型方向發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員要自覺地以主體間性理論為指導(dǎo)，復(fù)歸“自我”與“他者”的“共生”關(guān)系，調(diào)整和優(yōu)化自身的生存狀態(tài)?！昂椭C通融、主客合一，是醫(yī)患關(guān)系由覺醒達(dá)至覺悟境界的必由之路?！盵20]崇尚“生命至上”的醫(yī)生是患者利益的代言人，而不是被商業(yè)利益綁架的提線木偶。主體間性觀念的凸顯顯示了對醫(yī)患平等的價值追求，蘊(yùn)含著生命金貴性這一價值指向。主體間性理念有利于重新審視患者的生命價值，協(xié)調(diào)不同生命個體之間的沖突，構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體這一理想范型。如果說強(qiáng)調(diào)主體間性理念是對醫(yī)患雙方相互依存性的初次確認(rèn)，那么，構(gòu)筑醫(yī)患命運(yùn)共同體則是對這種特征的再次確認(rèn)?！搬t(yī)生與病人的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是朋友，而不是異鄉(xiāng)人。”[21]建構(gòu)醫(yī)患命運(yùn)共同體，即對醫(yī)生而言，提出了對患者身心同治的更高要求，而對患者而言，則鋪就了一條主體性解放之路。醫(yī)患命運(yùn)共同體非但確認(rèn)了醫(yī)患之間的相互依存性，而且經(jīng)此轉(zhuǎn)變，醫(yī)生意識到要把知識、技術(shù)和心理等優(yōu)勢轉(zhuǎn)變成更大的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和關(guān)注義務(wù)，將倫理風(fēng)險意識貫穿到醫(yī)療全過程，同時，患者也意識到自己不是任人主宰的弱勢群體，而是擁有自決權(quán)的主體性存在。“醫(yī)者父母心。”這句話固然非常有助于提高醫(yī)生的道德修養(yǎng)，要求從醫(yī)者具有仁愛之心，從而為醫(yī)生的健康成長提供德性動力，但卻不利于接納患者的主體性。醫(yī)患之間不是支配與被支配、控制與被控制的關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系治理是一種民主化的治理，醫(yī)患雙方都肩負(fù)著建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重任。醫(yī)患命運(yùn)共同體的形成就是要在主體間性的關(guān)系維度中，通過醫(yī)患人際關(guān)系的變革來改變道德律令起作用的人際環(huán)境，彌合醫(yī)患之間的視域偏差，采用共治共贏共享的治理模式。構(gòu)筑醫(yī)患命運(yùn)共同體，實現(xiàn)醫(yī)療信息溝通和身體互動的融合，共同發(fā)揮醫(yī)患雙方在情感、知識、命運(yùn)等方面的多重積極性，并催生出友好型門診、病房、研究、醫(yī)院、社會等表征醫(yī)學(xué)文明和社會文明的核心語匯；就要以大歷史、大時代的視角對醫(yī)學(xué)的未來發(fā)展進(jìn)行長效規(guī)劃，進(jìn)行醫(yī)患雙方彼此主體性的互認(rèn)、心理層面上的“共情”合意、行動層面上的知情同意和同向而行。

第二，確立醫(yī)患關(guān)系治理的倫理旨趣。夯實醫(yī)患命運(yùn)共同體的根基，一方面推動了技術(shù)醫(yī)學(xué)向人文醫(yī)學(xué)的復(fù)歸，促進(jìn)了醫(yī)患交往類型從“實然”向“應(yīng)然”的歷史發(fā)展進(jìn)程，另一方面也積極回應(yīng)了“風(fēng)險社會”的警示和告誡，確保醫(yī)學(xué)動能的發(fā)揮始終處于“在軌”狀態(tài)。醫(yī)療技術(shù)不是外在的孤立性存在，而是廣大醫(yī)學(xué)工作者本質(zhì)性力量的外化和延伸，是其身體作為“在體”而非“載體”的意義體現(xiàn)，展示著身體作為一切創(chuàng)造物的源頭源水式的面相。醫(yī)療技術(shù)的具身性特質(zhì)、涉身性特點(diǎn)不但明確了身體的始源性特點(diǎn)，而且要求防范醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和運(yùn)用中的離身性傾向。醫(yī)療技術(shù)的大量涌現(xiàn)應(yīng)該有利于強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的能動性，提高醫(yī)務(wù)人員的診療能力，而不能與人的本質(zhì)性力量相抗衡。在深度科技化時代，深度捆綁、命運(yùn)與共的醫(yī)患雙方要共同面對醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的不確定性、主體生成的多元性、資本和權(quán)力相互勾連的侵入性等，防范新興人體增強(qiáng)術(shù)、細(xì)胞免疫治療技術(shù)、基因編輯技術(shù)、異種器官移植等可能引發(fā)的反噬效應(yīng)。因高新尖技術(shù)的不當(dāng)運(yùn)用所引發(fā)的后果不是單個的個體所能夠承受的，風(fēng)險的彌漫性和嚴(yán)重性要求醫(yī)患雙方都要具有強(qiáng)責(zé)任意識。針對高新醫(yī)學(xué)技術(shù)，不只是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員才擁有話語權(quán)。社會公眾的廣泛參與和持續(xù)性的道德追問，是撒出的“未來思想之鹽”。保持醫(yī)學(xué)專業(yè)人員與社會公眾之間的溝通，有助于技術(shù)失人性化弊病的系統(tǒng)化糾偏。這使得醫(yī)患命運(yùn)共同體不僅是利益互動的共同體，而且也是知識、情感、意志、品質(zhì)互動的共同體；不僅是價值共引、知識共享、利益共贏的共同體，而且也是責(zé)任共擔(dān)、命運(yùn)與共的共同體。這是對醫(yī)患共同體之利益共同體、情感共同體、知識共同體、倫理共同體的拓展和延伸[22]。

身體哲學(xué)視域下的醫(yī)患交往，是基于身體的認(rèn)知邏輯建構(gòu)出的身體圖式展開的，更有利于增加醫(yī)生的倫理智慧，促進(jìn)醫(yī)患雙方的互利共生、身心在場和協(xié)同治理。身心一元論對“整全人”的推崇，就是不從“載體”、而從“在體”的視角來認(rèn)識身體?！爸黧w-客體-主體”的關(guān)系模型與身心一元論具有邏輯上的同構(gòu)性。從意識哲學(xué)到身體哲學(xué)的轉(zhuǎn)變，帶來的不僅有身心關(guān)系的調(diào)整，而且有基于主體間性理論的醫(yī)患關(guān)系調(diào)整，并在醫(yī)患交往的形式平等和實質(zhì)平等的矛盾運(yùn)動中，朝向醫(yī)患命運(yùn)共同體這一理想范型進(jìn)發(fā)?！耙驗槊\(yùn)是自主的，所以需要尊重多樣性的實現(xiàn)方式；因為命運(yùn)是共同的，所以需要超越個體的整體性思維，一起向未來。”[23]基于關(guān)系維度的醫(yī)患命運(yùn)共同體，立足于共同體的文化視角來詮釋醫(yī)患交往，在深化對多元醫(yī)學(xué)模式的理解的同時，也拆除了橫亙在醫(yī)患之間的情感隔膜和心理戒備，實現(xiàn)了對共同參與型醫(yī)患關(guān)系在理論上的升華，踐行了“以人民為中心”的生命倫理觀；不但把醫(yī)學(xué)目的、生命尊嚴(yán)、醫(yī)學(xué)良知等的踐行提升到新的高度，打開了通向醫(yī)學(xué)本質(zhì)的坦途，而且有助于推動人類衛(wèi)生健康共同體的實現(xiàn)。