高瓊 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 （遼寧 遼陽(yáng) 111000）

內(nèi)容提要： 目的：探討臨床在診斷復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者時(shí)，予以三維CT重建及MRI檢查的應(yīng)用價(jià)值。方法：研究以2018年6月～2020年6月來(lái)本院接受診治的48例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行研究，均予以三維CT重建及MRI檢查，對(duì)比兩種診斷方法的符合率。結(jié)果：2種檢查方法診斷符合率與骨折分型準(zhǔn)確率對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P>0.05）；三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質(zhì)量顯著優(yōu)于MRI檢查，MRI檢查周圍損傷顯像質(zhì)量評(píng)分顯著高于三維CT重建檢查（P<0.05）；患者經(jīng)不同手術(shù)方式治療后，平均隨訪（29.8±3.2）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間平均為（1.9±0.5）h，術(shù)中失血量平均（434.2±85.9）mL。大部分患者骨折愈合情況良好。結(jié)論：臨床在診斷復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者時(shí)，以三維CT重建及MRI檢查診斷，均具有較高診斷率，必要時(shí)可聯(lián)合2種方法實(shí)施診斷，進(jìn)而為臨床制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。

在臨床創(chuàng)傷性骨折疾病中，脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的一種類型，常伴隨著出現(xiàn)半月板受損、膝關(guān)節(jié)韌帶受損或關(guān)節(jié)軟骨受損等癥狀，大多是由于直接暴力或者間接暴力所造成的[1,2]。對(duì)于人體而言，脛骨平臺(tái)屬于膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，主要包括半月板、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、脛骨及腓骨等結(jié)構(gòu)，一旦脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折后，軟骨面會(huì)受到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍合并出現(xiàn)水腫癥狀、關(guān)節(jié)腔積血等，具有較高致殘率，若發(fā)生處理不當(dāng)或者漏診現(xiàn)象，都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形等問(wèn)題，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后造成不良影響。故而及時(shí)明確骨折類型，對(duì)臨床制定治療方案，改善患者預(yù)后起著重要作用[3,4]。本研究將48例來(lái)院就醫(yī)的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，探討以三維CT重建及MRI檢查的意義，現(xiàn)展開(kāi)分析匯總。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組納入對(duì)象為48例存在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者，研究時(shí)間為2018年6月～2020年6月，其中男性患者28例，女性20例，年齡20～78歲，平均（50.1±7.9）歲。根據(jù)Schatzker分型，有10例為Ⅲ型、有20例為Ⅴ型、有18例為Ⅵ型；受傷原因：有22例患者因交通事故致傷，有8例患者因高處墜落致傷，有10例患者因重物砸致傷，有8例為自行車或者電瓶車摔傷。骨折類型：有2例患者并發(fā)膝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)傷，4例患者半月板傷、7例側(cè)副韌帶傷、5例后交叉韌帶傷、7例并發(fā)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶傷、12例患者危及生命，存在胸腹臟器傷并發(fā)多發(fā)性骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實(shí)為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折；②有齊全病例資料；③由同組醫(yī)師診斷及治療；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、意識(shí)障礙者；②骨折類型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者；③無(wú)法及時(shí)接受MRI或三維CT重建檢查。

1.2 方法

MRI檢查。檢查設(shè)備為飛利浦核磁共振儀，并應(yīng)用膝關(guān)節(jié)專用線圈輔助檢查；檢查方法：調(diào)整患者體位為仰臥伸直位，首先引導(dǎo)患者先將腳部進(jìn)床，之后外旋膝部至10°～15°左右，快速以自旋回波序列展開(kāi)矢狀位掃描，將頻譜預(yù)飽進(jìn)行冠狀位掃描，以反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列進(jìn)行軸位掃描。在掃描過(guò)程中，結(jié)合患者掃描部位來(lái)選擇相應(yīng)線圈。具體掃描參數(shù)設(shè)置如下：①T1W1序列：將TR設(shè)置為460ms，將TE設(shè)置為12ms；②T2W1序列：將TR設(shè)置為940ms，將TE設(shè)置為26ms；③矢狀面STIR序列：將TR設(shè)置為3100ms，將TE設(shè)置為14ms，將T1位設(shè)置為130ms。將層厚設(shè)置為4mm，將層間隔設(shè)置為0.4mm，將矩陣設(shè)置為256×256。

三維CT重建檢查。檢查設(shè)備：飛利浦螺旋CT機(jī)，檢查方法：調(diào)整患者體位為仰臥位，自脛腓骨上段掃描至股骨下段，具體掃描參數(shù)如下：將管電壓設(shè)置為120kV，將電力設(shè)置為95mA～105mA，將層厚設(shè)置為0.625mm～1.25mm，將螺距設(shè)置為1:1.5，。在掃描后重建時(shí)，以0.75mm骨算法進(jìn)行重建，對(duì)冠狀位圖像、矢狀位圖像及軸位圖像以多平面重建進(jìn)行觀察。

手術(shù)方法：①雙切口單鋼板法，有15例患者接受該手術(shù)方法，其中男性9例，女性6例，年齡21～55歲，平均（37.8±10.0）歲，隨訪時(shí)間平均為31.0個(gè)月。具體手術(shù)操作方法如下：由脛骨外側(cè)踝上緣處向著內(nèi)下取一條弧形切口，直到脛骨結(jié)節(jié)的下方處，切口長(zhǎng)度大約為15cm，然后順著切口依次切開(kāi)皮膚及皮下組織、深筋膜，朝外側(cè)進(jìn)行剝離，充分暴露出脛骨的外側(cè)平臺(tái)，之后切開(kāi)冠狀形韌帶，在直視狀態(tài)下，將脛骨的外側(cè)平臺(tái)充分露出來(lái)，經(jīng)C型X線機(jī)透視下，對(duì)脛骨的內(nèi)側(cè)平臺(tái)以克氏針實(shí)施復(fù)位與撬拔處理，并將“L”形的支持鋼板或者是高爾夫鋼板安置在脛骨的外側(cè)踝位置，并將鋼板固定，必要時(shí)可為患者置入異體骨或者自體骨；②膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板法，有12例患者接受此手術(shù)，男女各占比8例與4例，年齡34～78歲，對(duì)本組患者所展開(kāi)的隨訪時(shí)間在28.9個(gè)月。從患者膝前外側(cè)位置取1個(gè)切口，并于脛骨外側(cè)平臺(tái)的內(nèi)后緣位置取1條弧形切口，切口長(zhǎng)度均在12～15cm，需注意的是2條切口寬度應(yīng)在8cm以上。然后依次將皮膚、皮下組織與深筋膜切開(kāi)，至脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的后側(cè)緣位置，剝離開(kāi)鼓膜后，將脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)后側(cè)緣顯露出來(lái)，結(jié)合術(shù)前MRI及CT檢查結(jié)果，以及關(guān)節(jié)面的塌陷情況，首先復(fù)位內(nèi)側(cè)的平臺(tái)，之后將其作為標(biāo)志，撬位及復(fù)位外側(cè)平臺(tái)的骨折處，使用雙鋼板螺釘來(lái)固定，結(jié)合患者情況，酌情將異體骨或自體骨置入；③膝前正中直切口雙鋼板法，該組患者共有21例，其中男性與女性各11例與10例，年齡20～62歲，平均（41.0±7.8）歲，對(duì)其展開(kāi)隨訪時(shí)間平均是23.6個(gè)月。于膝前的正中處取1條直切口，從髕上2cm位置，經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)到脛骨中上段前嵴位置，切口長(zhǎng)度大概在18～20cm。之后依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切口，對(duì)深筋膜實(shí)施分離處理，知道內(nèi)外側(cè)髁。按照手術(shù)前膝關(guān)MRI、CT等檢查結(jié)果，具體設(shè)計(jì)出相應(yīng)手術(shù)方案。對(duì)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面并未發(fā)生坍陷者，不需要切開(kāi)其膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，只需適度對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，顯露出脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折端，先實(shí)施復(fù)位處理，臨時(shí)以克氏針固定后，安置在重建的鋼板上，使用螺釘來(lái)固定。在空虛處將異體骨或者自體骨置入。在完成骨折復(fù)位操作后，安置上“L”形的支撐鋼板，以螺釘進(jìn)行固定。為了降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，可指導(dǎo)患者對(duì)患肢展開(kāi)“三點(diǎn)式”抬臀、合理進(jìn)行咳嗽與深呼吸，叮囑患者多加飲水；可采取氣壓泵對(duì)患者展開(kāi)早期或者被動(dòng)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，以此來(lái)降低患者下肢發(fā)生深靜脈血栓的概率；結(jié)合患者病情與恢復(fù)情況，為其制定出個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者展開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，每次30～60min，每日鍛煉4組；術(shù)后對(duì)患者疼痛部位、疼痛程度、疼痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者實(shí)際情況，予以局部制動(dòng)、抬高患肢等方式來(lái)鎮(zhèn)痛，也可給予其應(yīng)用止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①兩種檢查方法診斷符合率與骨折分型準(zhǔn)確率對(duì)比；②兩種檢查方法顯像質(zhì)量情況對(duì)比，包括骨折部位、骨折位移情況、骨折粉碎程度、骨折缺損情況及周圍損傷等，以0～2分進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高，表明顯像質(zhì)量越好；③統(tǒng)計(jì)患者治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件分析，以百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷符合率與骨折分型準(zhǔn)確率對(duì)比

MRI檢查（n=48）：診斷符合例數(shù)為45例，符合率93.75%；骨折分型準(zhǔn)確例數(shù)為42例，準(zhǔn)確率為87.5%。

三維CT重建檢查（n=48）：診斷符合例數(shù)為46例，符合率95.8%；骨折分型準(zhǔn)確例數(shù)為43例，準(zhǔn)確率為89.58%。

兩種檢查診斷符合率與骨折分型準(zhǔn)確率對(duì)比，組間無(wú)顯著性差異（χ2=0.2110、0.1027，P>0.05）。

2.2 兩種檢查方法顯像質(zhì)量情況對(duì)比

MRI檢查（n=48）：骨折部位（1.40±0.35）分、骨折位移情況（1.60±0.23）分、骨折粉碎程度（1.25±0.27）分、骨折缺損情況（1.05±0.12）分、周圍損傷（1.70±0.35）分。

三維CT重建檢查（n=48）：骨折部位（1.45±0.42）分、骨折位移情況（1.63±0.30）分、骨折粉碎程度（1.68±0.20）分、骨折缺損情況（1.51±0.18）分、周圍損傷（1.28±0.21）分。

經(jīng)對(duì)比兩種檢查方法骨折部位與骨折位移情況，無(wú)顯著性差異（t=0.6336、0.5498，P>0.05）；對(duì)比骨折粉碎程度與骨折缺損情況，三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質(zhì)量顯著優(yōu)于MRI檢查，t=8.8662、14.7317，P<0.05，但MRI檢查周圍損傷顯像質(zhì)量評(píng)分顯著高于三維CT重建檢查，組間對(duì)比存在明顯差異性（t=7.1290，P<0.05）。

2.3 分析本組患者手術(shù)治療情況

本組對(duì)象隨訪時(shí)間在10～78個(gè)月，平均（29.8±3.2）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間平均為（1.9±0.5）h，術(shù)中失血量平均（434.2±85.9）mL。在手術(shù)過(guò)程中，有1例患者隱神經(jīng)髕下支受損；經(jīng)分析患者骨折愈合情況，47例骨折Ⅰ期愈合，1例延期愈合，在受傷后8個(gè)月實(shí)施自體髂骨取骨與更換內(nèi)固定治療后，在術(shù)后10個(gè)月時(shí)順利愈合；經(jīng)分析術(shù)后感染情況，有2例患者出現(xiàn)深淺部位感染，其中1例為皮膚缺血壞死、軟組織受損、淺表感染，經(jīng)予以傷口清創(chuàng)及隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣覆蓋后治愈；另1例患者在術(shù)后第10天時(shí)，存在傷口深部感染與急性化膿性骨髓炎，通過(guò)單純以滴吸引流法展開(kāi)為期4周治療后，顯示治療無(wú)效，之后拆除內(nèi)固定，實(shí)施外固定支架固定，并加入滴吸引流，在3周后患者痊愈。

3.討論

對(duì)于人體膝關(guān)節(jié)而言，脛骨平臺(tái)是其活動(dòng)及承重的一個(gè)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，可幫助膝關(guān)節(jié)發(fā)揮出正常功能。一旦脛骨平臺(tái)受到直接或者間接暴力后，易發(fā)生骨折癥狀，促使關(guān)節(jié)韌帶與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到損害，進(jìn)而降低膝關(guān)節(jié)功能，促使人們活動(dòng)受到限制，嚴(yán)重影響到患者日常生活與生活質(zhì)。目前手術(shù)治療是一種有效手段，通過(guò)結(jié)合患者病情，合理選擇手術(shù)方式，可得到顯著療效。臨床上將復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折定義為Schatzker分型中等級(jí)為Ⅴ型與Ⅵ型的患者，或者是在AO分型中等級(jí)為C型骨折的患者[5]。由于該類患者骨折損傷較為復(fù)雜，不僅臨床治療難度比較大，而且在后期時(shí)患者易出現(xiàn)一些后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、伸屈活動(dòng)存在障礙以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。故而，盡早明確患者骨折類型，可為手術(shù)方案制定提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，同時(shí)還能確保手術(shù)成功開(kāi)展，提高手術(shù)效果。膝關(guān)節(jié)作為人體浮腫重要關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)果較為復(fù)雜，若以傳統(tǒng)的X射線片進(jìn)行拍攝，影像結(jié)果可顯示出重疊影響，并且清晰度不理想，脛骨平臺(tái)通常會(huì)以弧形曲線在X射線片上顯示，曲線后的脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折與曲線投影影像易發(fā)生重疊現(xiàn)象，因此X射線片無(wú)法將細(xì)小的骨折及關(guān)切面輕微塌陷的骨折現(xiàn)象全面表達(dá)出來(lái)，不能實(shí)現(xiàn)立體顯像的目的，不利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確對(duì)細(xì)小骨折和重疊處骨折進(jìn)行區(qū)分，易增加誤診或者漏診事件的發(fā)生，對(duì)診斷結(jié)果造成不良影響。而MRI可多參數(shù)、多層面、多方位成像，且對(duì)于骨骼和軟組織分辨率較高，可將骨骼肌周圍軟組織外形變化情況與骨骼內(nèi)部異常變化清楚顯示出來(lái)；三維CT重建則能夠去除掉其他的軟骨組織，將脛骨平臺(tái)的立體圖像與大致的解剖結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，能夠從各個(gè)角度上對(duì)骨折線進(jìn)行觀察，可為臨床制定手術(shù)方案提供依據(jù)。本次研究通過(guò)對(duì)比三維CT重建及MRI檢查在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，2種檢查方法診斷符合率與骨折分型準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異，但三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質(zhì)量顯著優(yōu)于MRI檢查，而MRI檢查周圍損傷顯像質(zhì)量評(píng)分顯著高于三維CT重建檢查，這表明2種檢查方法均具有較高診斷符合率，可明確骨折分型，通過(guò)結(jié)合骨折分型為患者展開(kāi)手術(shù)干預(yù)，本組患者骨折愈合情況良好，部分患者術(shù)后存在感染，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

綜上所述，應(yīng)用三維CT重建技術(shù)能夠?qū)⒚劰瞧脚_(tái)骨折形態(tài)立體、直觀地顯示出來(lái)，而MRI檢查可明確關(guān)節(jié)軟骨、韌帶受損情況，在必要時(shí)臨床可結(jié)合這2種檢查方法來(lái)確定手術(shù)方案。