李壯壯 陳炯華

頭痛作為臨床中的常見病，以患者全頭部或局部，或脹痛、跳痛、刺痛等不適感為主要癥狀。世界衛(wèi)生組織調查顯示，中國成年人頭痛發(fā)病率為24.6%[1]。頭痛發(fā)病原因尚不明確，關于其發(fā)病機制有多種學說，如神經(jīng)遞質學說、神經(jīng)源性炎癥學說、神經(jīng)感覺敏感化等，現(xiàn)今更多的研究表明頭痛也與多基因遺傳和患者心理因素相關。西醫(yī)藥物治療種類繁多，包括非甾體類抗炎藥、麥角胺類、曲坦類、β受體阻滯劑等，但其治療往往是暫時緩解癥狀，且無明確的長期治療方案。中醫(yī)治療各類型頭痛有特色且療效良好持久，不良作用小，符為民教授在這方面甚有心得。符為民教授，博士研究生導師，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，江蘇省名老中醫(yī)，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。符老從醫(yī)60年，精通醫(yī)理，臨床經(jīng)驗豐富，筆者有幸隨診，現(xiàn)將符老診療頭痛經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)治療頭痛由來已久，古稱“腦風”“首風”，最早載于《黃帝內經(jīng)》，其中提及“風氣循風府而上，則為腦風”“新沐中風，則為首風”，認為風邪入侵是其病因。元代朱丹溪《丹溪心法·頭痛》中記載，“頭痛者多主于痰”，論述了痰厥頭痛。清代王清任又提出瘀血頭痛，并創(chuàng)立血府逐瘀湯，《醫(yī)林改錯·頭痛》：“查患頭痛無表證，無里證，無氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”。符老繼承前人觀點，認為頭痛發(fā)作與風、痰、瘀三者相關，基本病機為風痰瘀上擾清空，痹阻腦絡，發(fā)為頭痛。

1.1 風邪上擾風為“百病之長”，是外感病因的先導，易挾夾他邪。常見致病頭痛的外邪有風寒、風熱、風濕三者，三者雖致病外感邪氣不同，但都與風相挾，以風為載。病機總歸風邪挾邪上擾清空，壅滯腦絡，發(fā)為頭痛。“高巔之上，惟風可到”，若風邪祛除，則外邪不侵，清空自安。風有“外風”“內風”“之別。若肝郁化火，火熱上炎，熱極生風；或素體陰虛，或腎精不足，水不涵木，難制肝陽，陽亢化風。內風亢動，上擾腦絡，經(jīng)脈絀急而發(fā)病。因此符老認為無論外風內風，風邪上擾是頭痛發(fā)病的一個關鍵病因病機。然“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝為風木之臟，其性主動主升。而肝又主藏血，二者均為肝之所屬，同出肝臟，其特性與生理功能互為影響。符老認為，正常情況下，人體氣血、營衛(wèi)調和，若氣血失和，營衛(wèi)不利，衛(wèi)外不固，則易受風邪侵襲；風為陽邪，血為陰液，陰血不足則無以制陽亢，虛風內生；或瘀血久滯，痹阻筋脈，筋脈失養(yǎng)拘急，引動風氣。因此雖是風邪上擾，風邪是標，氣血是本，著手治療時除祛風外亦應注重養(yǎng)血活血，此亦前人所言“治風先治血，血行風自滅”之意。

1.2 痰瘀互結脾失健運，痰濁內生，清竅蒙蔽；或腦部外傷，氣滯血瘀。痰瘀痹阻經(jīng)絡，阻遏經(jīng)氣，經(jīng)脈不通，腦脈攣急失養(yǎng)發(fā)為頭痛。中醫(yī)素有“津血同源”的理論基礎，痰瘀本質上為不歸正化之津血，因此，在病理層面上，亦有“痰瘀同源”之說?，F(xiàn)代研究表明：痰濁與瘀血致病，在微循環(huán)改變、血液流變學、自由基的損傷、血液生化等方面存在相似的改變，說明痰瘀同源有著共同的物質基礎[2]。符老認為痰瘀互化、互結。痰瘀互化即二者同源，可相互轉化，促生。一者因痰致瘀。痰濁不化，氣機運行受阻，氣滯則血液運行瘀滯。明代虞摶《醫(yī)學正傳》云:“津液稠黏, 為痰為飲, 積久滲入脈中, 血為之濁”, 認為痰濁滲入血脈而致血濁。清代周學?！蹲x醫(yī)隨筆》亦云:“津液為火灼竭, 而血行瘀滯”，認為血為陰津，火灼津耗，血行不暢[3]。一者因瘀致痰。張仲景認為“血不利則為水”。《諸病源候論·諸痰候》說: “諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”[4]。痰瘀互結即二者相兼為患，痰凝瘀聚，膠固難化。朱震亨《局方發(fā)揮》云：“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”，開創(chuàng)痰瘀互結致病之說，并倡導“痰瘀同治”[5]。

2 治則治法

2.1 疏風養(yǎng)血 息風平肝外風宜疏，內風宜息。符老針對風邪，臨證喜重用風藥。風藥概念最早可追溯至金代張元素，其將防風、獨活、白芷、威靈仙、葛根、羌活、升麻、柴胡、桔梗、藁本、川芎、麻黃、秦艽、天麻、蔓荊子、前胡、薄荷、荊芥共20味藥歸為“風升生”類藥。李東垣在繼承其師張元素的理論基礎上，首倡“風藥”概念：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也”[6]。后徐大椿在《神農本草經(jīng)百種錄》中言：“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥”[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為風藥為具有祛除外風、平熄內風、活血化瘀、調暢氣機、升發(fā)清陽、發(fā)散郁火、通絡等作用的一類藥物?，F(xiàn)代研究證明，風藥具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。如桂枝的2種主要有效成分桂枝醛及桂皮酸鈉能夠擴張皮膚血管，增大患者的疼痛閾值[8]。孟祥才等[9]發(fā)現(xiàn)，灌胃防風的小鼠扭體次數(shù)明顯減少，表明防風具有良好的鎮(zhèn)痛效果。甘露等[10]發(fā)現(xiàn)威靈仙不同提取物均具有一定的抗炎、鎮(zhèn)痛、平痙的作用。

諸風藥中，符老臨證必用川芎。川芎為疏外風藥之首選，亦為治療頭痛之要藥。現(xiàn)代研究表明，川芎的有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板、緩解血管痙攣的作用[11]。《藥性賦》中記載: “(川芎)味辛，氣溫，無毒。升也，陽也。其用有二: 上行頭角，助清陽之氣止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血調經(jīng)”[12]。體外研究證實，川芎有效成分藁本內酯、洋川芎內酯A、洋川芎內酯I可增加部分藥物透過血腦屏障，可能是其“引藥上行”的物質基礎[13,14]。由于風藥質輕升發(fā)的特點，故也常作引經(jīng)藥以起引藥歸經(jīng)直達病所之效?！夺t(yī)學啟源》指出：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸”[15]。然風藥多性燥，久用易傷津耗血，組方時加入川芎、當歸、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，既可制約風燥之性，又可養(yǎng)血和血止痛。尤其是對陽亢化風所致頭痛者，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，素有“血虛生風”之說，血得養(yǎng)有助肝臟正常臟腑功能恢復，肝風自平。

2.2 祛瘀化痰 通絡止痛血瘀而致頭痛者，符老組方時常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血之品。符老認為，痰邪分為有形之痰與無形之痰，引起頭痛者多為無形之痰上逆。其致病關鍵在于痰逆，因此除化痰外，亦應著重降逆。鑒于此，符老最喜用青礞石，礞石墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚，既可降上逆之痰氣，又可平上亢之肝陽，加以法半夏健脾化痰降逆，共奏奇效。然頭痛日久者，痰瘀膠固，邪伏經(jīng)絡，病位深幽，邪不易祛，尋常祛瘀化痰之法往往療效不甚理想。葉天士言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏絡逐邪”。符老據(jù)“久痛入絡”的理論，加以蟲類藥搜風剔絡，對于祛除頑痰瘀血常有奇效。符老認為，蟲類藥屬血肉有情之品，“以其動物之本性能行，而又具有攻性”，性善攻沖走竄，具有搜經(jīng)剔絡、通達內外、解痙止痛、祛瘀化痰散結之功用。正如吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。諸蟲藥中，符老尤愛用水蛭。水蛭性平，味咸苦，歸肝經(jīng)，有破血逐瘀之功。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為水蛭破瘀血而不傷新血，不損氣分[16]。國內外研究發(fā)現(xiàn)，水蛭具有抗凝血、抗血栓、調節(jié)微血管再生等多種作用[17]。

然蟲類藥辛散攻沖，有毒，有破血傷津、耗氣傷正之虞，符老多年臨床經(jīng)歷，卻鮮有患者出現(xiàn)不良反應。究其原因，須做好以下幾點：①炮制：蟲類藥經(jīng)規(guī)范炮制后可降低毒性，一般為炙焙后使用，可提高安全性。②劑量：符老應用蟲類藥，一般多從小劑量開始，患者服藥后無不良反應出現(xiàn)，可漸漸加量。若超大劑量用藥，在水煎內服的情況下，全蝎超過30 g，蜈蚣超過15 g，地龍超過60 g，水蛭超過15 g，則有可能引起中毒[18]。③配伍減毒：配伍使用是中醫(yī)中藥的奧秘之一。通過精當?shù)呐湮榭蓽p低蟲類藥毒性，只取其利而去其弊。如全蝎、蜈蚣藥性溫燥，配以沙參、麥冬等以滋陰補液；地龍、水蛭祛瘀活血，易破血動血，佐以熟地黃、當歸等養(yǎng)血之品。符老常于方中加陳皮、甘草，一為配伍減毒，一為顧護胃氣，助藥物運化吸收。

2.3 風痰瘀同治現(xiàn)代醫(yī)家多將風、痰、瘀三者病理因素分而論治，符老卻認為應當風痰瘀同治，因：①風痰瘀三者互為影響，相輔相成，在頭痛發(fā)作過程中常相兼為病，只針對某一單一病理因素顯效不著。②風痰瘀三者同治均有助于他邪的祛除，如“治風先治血，血行風自滅”“痰瘀互化”，對瘀血的治療有利于風邪、痰邪的祛除。③臨床患者癥狀繁雜，單一證型較為少見。故符老在臨床治療中堅持風痰瘀三者同治，以“疏風息風養(yǎng)血、化痰祛瘀通絡”為治則組方，疏風化痰祛瘀并舉。臨床辨證，頭痛而眩，心煩易怒，或兼脅痛，面紅口苦，舌苔薄黃，脈弦有力，為風陽頭痛；痛處固定不移，痛如針刺，舌質紫，苔薄白，脈細或細澀，為瘀血頭痛；頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑或弦滑，為痰濁頭痛。見風邪偏盛者，以川芎茶調散為基礎方；血瘀偏重者，以通竅活血湯為基礎方；痰濁較甚者，以半夏白術天麻湯為基礎方。在基礎方上，酌加祛風息風化痰祛瘀之品。

3 診治特色

3.1 辨證結合辨病精準辨證外，符老臨證亦結合患者具體疾病，常根據(jù)患者具體情況組方靈活多變，此亦是中醫(yī)“辨證論治、一人一方”的應有之義。女性經(jīng)期頭痛，多見經(jīng)期或行經(jīng)前出現(xiàn)頭痛，經(jīng)后即止。《傅青主女科》載：“經(jīng)欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”?！秼D人大全良方》：“婦人以血為基本”。女性由于月經(jīng)特殊生理，血少氣多，肝氣有余，肝血常不足，始終存在血虛肝旺的狀態(tài)，加之肝氣有余，氣不散越，或升散太過，變生風陽，而見頭痛[19]。除活血化瘀外，養(yǎng)血平肝亦是重點。臨證多選用香附，不僅有疏肝解郁調經(jīng)之效，亦可止痛。李淑雯等[20]研究發(fā)現(xiàn)，香附可阻斷疼痛信號在大鼠脊髓神經(jīng)內傳導，起到鎮(zhèn)痛效果。婦人產(chǎn)后頭痛，多因產(chǎn)后氣血虛弱，具有邪害空竅、清竅失養(yǎng)的病機特點，治以養(yǎng)護氣血，疏散外邪[21]。符老宗四物湯之意，加用熟地黃、赤芍、白芍、川芎、當歸養(yǎng)血補血。偏側頭痛者，符老認為病機為少陽樞機不利，治當從少陽病入手，因：①手足少陽經(jīng)循行于頭之兩側；②偏頭痛視覺先兆癥狀符合少陽病提綱證“目眩”的表現(xiàn)，伴隨癥狀“惡心嘔吐”亦是邪傷少陽典型證候；③偏頭痛疼痛性質多為跳痛或脹痛，符合少陽郁火的特點；④偏頭痛發(fā)作或定時或不定時，反復發(fā)作，類似于少陽“往來寒熱”的特點[22]。因此，治以和解少陽為主，方用和解少陽第一方小柴胡湯。頭痛病久，年老體虛者，“腦為髓之?！?，應佐以補腎益精，藥用山萸肉、山藥、熟地黃等填精益髓、補益腎水、以涵養(yǎng)肝木、濡養(yǎng)腦竅。形盛體壯，氣粗聲高，面紅目赤者，應佐以清肝瀉火，組方加生地黃、山梔、龍膽草等清熱之品。

3.2 暢情志調飲食頭痛患者常合并有焦慮、抑郁等情緒障礙及睡眠障礙，而這些不良情緒及睡眠障礙又往往會刺激患者的頭痛癥狀加重并反復發(fā)作，頭痛的發(fā)作頻率與嚴重程度與心理情緒因素息息相關。焦慮和抑郁共同的神經(jīng)生化基礎可能是5-羥色胺的異常改變，而5-羥色胺也參與了偏頭痛的發(fā)病機制[23]。因此符老認為，不應僅僅把情緒障礙及睡眠障礙作為共病或伴隨癥狀去看待，更應把它作為誘因去積極治療?！爸T郁皆屬于肝”，《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂”。此類患者，應從肝論治，重在疏肝解郁，調暢氣機，使諸郁弗生。符老臨床觀察此類患者，多為實證，氣郁化火，或夾痰熱?；颊咔橹静粫?，肝氣郁滯，氣火有余，痰熱內擾，心神不穩(wěn)，又致虛煩、不得眠。符老以黃連溫膽湯加減，佐以安神藥治之，方用黃連3 g，竹茹10 g，枳實10 g，法半夏10 g，焦山梔10 g，郁金10 g，遠志10 g，蓮子心5 g，首烏藤15 g，陳皮5 g，甘草5 g。全方清泄肝之氣火痰熱，以安心神，緩解患者情緒、睡眠障礙，減少頭痛發(fā)作。用藥的同時，符老亦會囑咐患者保持心情愉悅，調整身心狀態(tài)，必要時可去接受心理疏導。除心理因素外，偏頭痛發(fā)作與飲食因素也密切相關。約60%患者偏頭痛發(fā)作與飲食相關，定時進食，戒煙戒酒，避免飲用咖啡和茶可減少偏頭痛發(fā)作頻率[24]。符老囑患者忌食肥甘厚味、辛辣刺激的食物，起居有節(jié)，進食有度，保持良好生活習慣，減少偏頭痛誘發(fā)因素。

4 驗案舉隅

任某，女，38歲。2020年12月21日因“頭痛反復10余年”就診?；颊?0年來頭痛反復，每月發(fā)作3～4次，尤好發(fā)于天氣驟冷之時，部位位于前額部，緊繃感，伴惡心欲吐，畏光，每發(fā)作時持續(xù)3～4 h，自服止痛藥無明顯緩解，平素情緒佳暢，食納佳，寐安，二便調。苔薄白，質淡紅，舌脈瘀紫，脈細弦。辨證為風寒襲絡，腦絡不和，治以祛風散寒，舒筋和絡。方藥：川芎10 g，荊芥10 g，防風10 g，細辛3 g，白芷12 g，羌活10 g，白蒺藜12 g，青礞石30 g，赤芍12 g，白芍12 g，當歸12 g，僵蠶10 g，全蝎7 g，蜈蚣3 g，陳皮5 g，甘草5 g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者訴藥后頭痛發(fā)作頻率減少，發(fā)時痛勢較前減輕。予原方去細辛，加麥冬10 g，水蛭6 g，再進14劑。三診：患者癥狀大為改善，以前方續(xù)服，后治療2個月余，病情穩(wěn)定，頭痛基本好轉。

按語：患者頭痛好發(fā)于天氣驟冷之時，部位位于前額部，有緊繃感，伴惡心欲吐，辨證為風寒外襲，腦絡不通。以川芎茶調散為基礎方加減。方中符老運用了大量風藥疏風散邪，解表散寒?；颊哳^痛10年，病程已久，“久病入絡”，加用蟲類藥搜風通絡，祛瘀化痰，提高療效。青礞石降逆化痰，當歸活血化瘀養(yǎng)血。風藥量大而全方辛散之性愈烈，以赤芍養(yǎng)肝血，白芍滋肝陰，糾風藥之偏性。佐以陳皮、甘草顧護胃氣，助藥運化。二診去細辛，加麥冬養(yǎng)陰，水蛭增強通絡之力，療效顯著。

5 結語

符老著眼于風痰瘀三者病理因素，精準辨證，以“疏風化痰祛瘀并舉”為基，結合辨病，妙用蟲藥通絡，組方靈活多變，嚴謹周全。不僅重視藥物治療，也強調情志、飲食護理調攝；不僅治療頭痛，亦積極治療共病，治療頭痛，效如桴鼓，為臨床頭痛的治療開闊了新思路。