王 霞 馬曉霞 王 娜

加速康復(fù)外科(ERAS)由醫(yī)學(xué)理論為支撐，以降低手術(shù)患者的心理因素，生理因素帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，在多個學(xué)科協(xié)作下，優(yōu)化圍手術(shù)期的護理方式及臨床路徑等，在胃腸道圍手術(shù)期，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)對胃腸道手術(shù)患者來說是至關(guān)重要的，從中醫(yī)學(xué)上分析：脾氣不足、腸腑氣滯血瘀、腑氣不通及通降功能失常是造成術(shù)后胃腸功能失調(diào)的主要因素[1]。故胃腸道術(shù)后中醫(yī)治療方法通常有針刺、電針、溫針灸、艾灸及穴位按摩穴位注射等。常用的穴位有中脘、天樞、肝俞、膽俞、三陰交、足三里等。降低圍手術(shù)期患者腸道反應(yīng)，加速患者的康復(fù)[2]。筆者查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，在胃腸道患者圍手術(shù)期，快速康復(fù)護理與中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能夠改善患者的情緒、緩解患者疼痛，早期腸功能恢復(fù)，患者耐受力的提高，康復(fù)加速等各個方面均能起到良好效果，現(xiàn)筆者總結(jié)如下。

1 ERAS的源流

ERAS最早由丹麥學(xué)者Kehlet提出，是對傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理程序的一種創(chuàng)新[3]。減少止痛藥物的使用，術(shù)后早期康復(fù)；早期進食水；液體管理；實施微創(chuàng)手術(shù)治療等。2007年，黎介壽院士將該理念引入中國。在其誕生至今的二十余年中，ERAS已廣泛運用于外科診療體系中，發(fā)展成為包含外科、麻醉、護理、康復(fù)等多學(xué)科、多模式融合概念[4]。ERAS在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛，逐漸獲得循證醫(yī)學(xué)諸多證據(jù)支持，ERAS不僅能縮短患者住院時間，降低住院費用，在減輕應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥等方面的價值也越來越得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[5]，有研究表明，ERAS能減少約47%的術(shù)后并發(fā)癥[6]。

2 圍手術(shù)期宣教

2.1 術(shù)前宣教對患者進行健康知識宣教，宣教內(nèi)容為圍手術(shù)期處理措施的優(yōu)勢所在以及圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)、方法，同時需要患者及家屬配合，降低患者焦慮緊張不安的情緒，取得患者的信任和配合。術(shù)前宣教需注重患者及家屬宣教接受度，根據(jù)患者及家屬生理、心理、文化水平等制定特定宣教內(nèi)容和方式，讓患者及家屬參與到診療和康復(fù)決策中，提供個體化、人性化護理。同時注重宣教內(nèi)容多樣化，避免出現(xiàn)單一口頭及書面宣教，可提供視頻、圖文、操作演示等內(nèi)容。目前提倡將宣教工作貫穿于患者住院過程中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)臨床路徑進行，有助于提高患者知、信、行水平[7]。

2.2 術(shù)前戒煙戒酒有研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙與術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥和病死率增加呈正相關(guān)[7]。同時研究表明；戒酒時間長短對器官功能的影響有所不同，戒酒2周后，可明顯縮短出血時間，改善血小板功能，建議手術(shù)前1個月進行戒煙酒，患者能夠縮短住院時間，減輕經(jīng)濟壓力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，還可能會引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，在腸道準(zhǔn)備的過程中，由于使用的腸道溶劑不同，可能會引起電解質(zhì)的紊亂及脫水現(xiàn)象。相關(guān)指南不建議結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)2組進行有效的機械性腸道準(zhǔn)備，個別特殊患者給予選擇性腸道準(zhǔn)備[9]。

2.4 術(shù)前禁食禁飲ERAS建議禁止飲食時間提前至術(shù)前6 h，禁飲時間可提前2 h，可口服小于400 ml的碳水化合物飲料，避免出現(xiàn)胰島素抵抗，引起應(yīng)激狀態(tài)階段[10]。與傳統(tǒng)術(shù)前禁食10～12 h，禁飲6 h不同，除合并胃排空時間延遲、胃腸蠕動明顯異常和急診手術(shù)等患者外。

2.5 心理疏導(dǎo)圍手術(shù)期始終應(yīng)進行心理疏導(dǎo)。以保持患者積極的情緒態(tài)度，減少引起患者情緒波動的因素，通過跟患者溝通交流，給不同患者制定不同的心理護理方法。對于有術(shù)前恐懼的患者，可以安排手術(shù)后患者與術(shù)前患者進行溝通交流，消除患者顧慮，護士可以講解術(shù)后會給患者獲益，增強患者術(shù)前的信心，緩解患者心理壓力，使患者情緒穩(wěn)定，保持良好精神狀態(tài)，從而降低術(shù)前焦慮引起的機體應(yīng)激反應(yīng)[11]。

3 術(shù)中護理

術(shù)中護理除護理常規(guī)外還需注意手術(shù)室溫度控制和手術(shù)保暖，避免出現(xiàn)術(shù)中低體溫。術(shù)中輸入的液體需要用輸液泵控制液體的溫度，保持液體溫在36 ℃，以達到與患者身體能夠耐受的溫度，除手術(shù)暴露部位外，其余部位都要進行保暖，建議術(shù)前進行至少半小時的房間預(yù)熱。

4 術(shù)后個體化 精細(xì)化管理

4.1 導(dǎo)管護理ERAS提倡減少留置或盡早拔除相關(guān)導(dǎo)管[12]，可以提高患者的舒適度以及提高患者活動的方便性。無特殊情況，胃手術(shù)后應(yīng)于術(shù)后1～2 d拔除[13]。

4.2 液體管理患者術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備及長時間禁食水后存在血容量低、第三間隙液體丟失、增加代謝應(yīng)激和胰島素抵抗，可能造成術(shù)后脫水。但開放性液體治療常造成補液量過多，增加術(shù)后肺水腫和腸麻痹發(fā)生率[14]。因此越來越多的臨床研究支持目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。鼓勵患者麻醉清醒后少量飲水，當(dāng)口服液體量滿足機體需求可停止靜脈補液[15]。因此需做好出入量登記，精細(xì)化液體管理。

4.3 多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛管理是ERAS的核心項目[16]。多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal analgesia，MMA)也越來越被外科及麻醉領(lǐng)域所提倡。

4.4 術(shù)后早期下床活動長期臥床容易造成患者術(shù)后肺部感染和靜脈血栓形成。早期下床活動是ERAS的重要康復(fù)內(nèi)容。相關(guān)指南推薦，術(shù)后6 h以后為早期下床活動，大部分患者術(shù)24～48 h內(nèi)可試行下床活動[17，18]

5 中醫(yī)護理技術(shù)在胃腸道術(shù)后患者中的應(yīng)用

5.1 術(shù)前中醫(yī)適宜技術(shù)術(shù)前給予耳穴貼壓用于干預(yù)，對胃腸道的恢復(fù)能夠有效地促進，通過耳穴貼壓治療可促進機體釋放腦啡肽[19]。神門、腦干穴、皮質(zhì)下等穴位可以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制。李闖[20]對于胃腸道手術(shù)膽囊切除患者采用耳穴埋豆，選穴：神門、枕、皮質(zhì)下、焦慮穴，聯(lián)合行術(shù)前ERAS，從睡眠效果，生命體征等方面發(fā)現(xiàn)試驗組效果優(yōu)于對照組。韓曉玲等[21]ERAS聯(lián)合耳穴埋豆及氣功調(diào)息法、穴位按摩，此研究證明中醫(yī)護理技術(shù)能夠降低患者的焦慮。

5.2 圍手術(shù)期患者疼痛的緩解蘆盛貞等[22]胃腸道手術(shù)前患者出現(xiàn)疼痛，通常取膽俞、肝俞等穴進行按摩，緩解患者心情緊張，在穴位按摩的基礎(chǔ)上給予耳穴埋豆，取肝、膽、神門、交感等穴，指導(dǎo)患者注意按壓刺激穴位，均取得不錯的效果，減輕了患者疼痛。趙連皓[23]將菜籽貼附于雙廓取穴、神門、皮質(zhì)下、交感、肝、每日按壓2～3次，每次按壓2～3 min，對膽囊切除術(shù)后的疼痛有所緩解。許睿[24]對普外科圍手術(shù)期的患者使用ERAS聯(lián)合中醫(yī)護理技術(shù)效果觀察中，使用點穴、捏、按摩、 刮痧等中醫(yī)護理技術(shù)止痛，均減輕了患者的疼痛。吳志揚等[25]在肝膽外科圍手術(shù)期患者中，進行中藥外治，包括中藥濕熱外敷、雙側(cè)足三里穴位注射、 氣海、關(guān)元給予溫灸治療，每次10 min，每日2次，有通腑行氣并止痛的功效。孫彩艷等[26]研究發(fā)現(xiàn)對于緩解胃腸道術(shù)后不適并發(fā)癥，采用中醫(yī)拔火罐可以明顯改善腸道痙攣，緩解患者疼痛。

5.3 術(shù)后胃腸功能加速恢復(fù)胃腸道術(shù)后最常見的并發(fā)癥為惡心、嘔吐，通常使用藥艾條灸中脘、神闕、足三里等穴位[27]，從而減輕患者術(shù)后腸道反應(yīng)。王立芳[28]研究結(jié)果：耳穴埋豆的使用無論從腸鳴音的恢復(fù)還是第一次肛門排氣時間均縮短，所以耳穴埋豆療法可加快恢復(fù)術(shù)后胃腸功能。劉玉文等[29]研究發(fā)現(xiàn)：通過在足三里穴位注射胃復(fù)安，可以緩解腹脹，腹痛等不適，縮短了促進膽囊切除術(shù)后患者肛門排氣時間。趙立杰[30]針對胃腸道術(shù)后患者，運用中醫(yī)技術(shù)聯(lián)合ERAS，應(yīng)用含有大黃和玄明粉的中藥包熱敷腹部，聯(lián)合穴位按摩，大大提前了術(shù)后排氣時間。 許麗桂[31]采用無煙灸聯(lián)合中藥外敷，對比患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間，發(fā)現(xiàn)治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。游小菊[32]針對于膽道術(shù)后患者給予熱敏灸治療，灸相應(yīng)的穴位，促進了腸道恢復(fù)。付寧等[33]對胃腸道術(shù)后患者在ERAS聯(lián)合耳穴貼壓，雙耳進行交替按壓，直至肛門第一次排氣。結(jié)論：試驗組患者平均排氣時間較對照組提前7.94 h，促進了腸道的恢復(fù)。夏穎等[34]的研究表明，治療組給予溫灸雙側(cè)足三里和三陰交，其腸鳴音的恢復(fù)時間、第一次肛門排氣時間明顯比對照組短，且各時間段疼痛評分也比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明溫和灸不但可以促進胃腸道功能的恢復(fù)而且可以減輕腹部術(shù)后疼痛。中醫(yī)適宜技術(shù)在胃腸道術(shù)后對胃腸道恢復(fù)方面，也取得不錯的進展，子午流注法是古代針灸配穴的方法，其基礎(chǔ)為：中醫(yī)臟腑學(xué)說及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)，依據(jù)在不同的時間點，氣血流注不同經(jīng)穴時，通過空間，時間等因素和生物節(jié)律性一體相結(jié)合。利用子午流注的原理，諸多中醫(yī)技術(shù)選擇合適的時間，通過經(jīng)絡(luò)傳感效應(yīng)和激發(fā)藥物和的雙重作用，起到了雙重的療效，達到促進胃腸蠕動、保護胃腸黏膜、預(yù)防胃腸道功能紊亂。

6 總結(jié)

ERAS的安全性和有效性越來越被廣大醫(yī)療工作者接受，在外科中的運用也越來越廣泛。護理人員在日常工作中應(yīng)注重將現(xiàn)有證據(jù)與護理工作相結(jié)合，逐步探索各科適合的臨床護理路徑，并結(jié)合患者和護理現(xiàn)狀不斷進行優(yōu)化，不斷提升護理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量。胃腸道疾病患者圍手術(shù)期間易出現(xiàn)心理及生理等一系列癥狀。ERAS聯(lián)合中醫(yī)技術(shù)能夠有效促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但是ERAS聯(lián)合中醫(yī)護理技術(shù)仍屬探索階段，ERAS聯(lián)合哪項中醫(yī)技術(shù)，對胃腸道疾病患者術(shù)后康復(fù)取得效果更佳，還需要更多的學(xué)者進一步探索研究。