楊小梅 韓栩珂 陳 秋

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是一種常見的糖尿病慢性微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)的重要病因[1]。目前，中國(guó)20%～40%的糖尿病患者合并DN，已成為ESRD的主要原因[2]。DN的治療主要包括控制原發(fā)性高血壓、高血糖和脂代謝紊亂，調(diào)整生活方式和患者宣傳教育等[3]。西醫(yī)治療效果并不理想，而中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)低、多靶點(diǎn)、療效好等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已與西醫(yī)聯(lián)合廣泛應(yīng)用于臨床[4]。研究表明，益氣養(yǎng)陰活血法可顯著降低患者尿微量蛋白排泄率，提高臨床總有效率,在治療DN方面療效顯著[5]。筆者通過查閱、分析近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，從DN的中醫(yī)病因病機(jī)和益氣養(yǎng)陰活血法在治療DN的具體應(yīng)用2個(gè)方面進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)綜述。

1 DN的中醫(yī)病因病機(jī)

DN在中醫(yī)學(xué)中屬“水腫”“消渴”“尿濁”等范疇，在《古今錄驗(yàn)方》中歸屬于腎消。DN的病因主要包括先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食失宜，勞逸或房事過度，久病失治誤治等方面，其病位在脾腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病機(jī)以虛、瘀、濁為主，與痰濁、瘀血、外邪等病理產(chǎn)物互結(jié)[6]。李曉萍[7]、劉玉棟等[8]認(rèn)為氣陰兩虛是DN的基礎(chǔ)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾、腎損傷為本，瘀血、水濕、濁毒等為標(biāo)。李昌炳等[4]認(rèn)為病機(jī)在于陰虛燥熱，肺脾腎氣虛，瘀血、水濕、痰濁等痹阻。楊霓芝教授指出此病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛是其決定因素，氣虛則諸證變生，瘀血是主要病理產(chǎn)物及誘發(fā)因素[9]。魏軍平提出此病是因本虛而致瘀濁，主要病機(jī)為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻，腎元虛損[10]。劉愛華認(rèn)為此病的病因病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虧虛、脾失升清、濁毒下陷，并提出益氣固腎、升清降濁的治療原則[11]。孫豐雷教授亦指出此病是因糖尿病遷延日久致脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)而繼發(fā)[12]。陳銳則提出此病以腎陽虛、脾氣虛為本，血瘀、痰凝為標(biāo)[13]。綜上，DN的病因主要與先天不足和后天損傷有關(guān)，發(fā)病基礎(chǔ)為脾腎虧虛，氣陰兩虛是關(guān)鍵，瘀血、水濕、痰濁等是重要的病理產(chǎn)物，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，故DN的治療重視益氣養(yǎng)陰活血法的應(yīng)用。

2 治療

2.1 中藥方劑中醫(yī)益氣養(yǎng)陰活血法是治療DN常用的治法，臨床應(yīng)用非常廣泛，中藥方劑治療DN已取得了顯著的療效。韓東[14]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血的中藥治療早期DN患者60例，結(jié)果觀察組患者治療總有效率(97%)明顯高于對(duì)照組(77%)，P<0.05。李鵬鵬等[15]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血方治療DN患者，能有效提高治療組的總有效率(95.74%)，明顯高于對(duì)照組(80.85%)，P<0.05。曾令杰[16]研究表明使用西醫(yī)常規(guī)用藥聯(lián)合益氣養(yǎng)陰活血湯治療DN患者，可以模型改善患者的血糖、血脂以及Scr和BUN水平(P<0.05)。王瑞等[17]用養(yǎng)陰益氣活血湯聯(lián)合二甲雙胍與瑞格列奈治療早期DN患者，對(duì)照組35例予二甲雙胍和瑞格列奈；治療組35例予西藥治療加養(yǎng)陰益氣活血湯。結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(分別為85.71%和62.86%，P<0.05)。鄭春艷等[18]亦研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用常規(guī)藥物治療加益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期DN患者，結(jié)果其治療效果明顯高于常規(guī)藥物治療組(P<0.05)。謝兆運(yùn)[19]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)溫陽益氣養(yǎng)陰活血方能有效降低DN患者的血糖水平、Scr、BUN、24 h蛋白尿定量，保護(hù)腎臟功能。劉強(qiáng)等[20]研究表明黃芪當(dāng)歸大黃方可明顯改善患者的HBA1C、尿白蛋白定量、尿素氮、血肌酐、尿酸指標(biāo)等。陳志強(qiáng)等[21]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)中藥治療DN患者，可使患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、膽固醇水平顯著降低。王凡雅等[22]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)中藥方劑可明顯改善患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)、空腹血糖及中醫(yī)證候積分?？傊?，在臨床中運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血的中藥方劑治療DN具有很大的優(yōu)勢(shì)，在降低血糖、血脂及尿蛋白、改善腎功能等方面療效顯著。

2.2 中成藥中成藥是中醫(yī)的重要組成部分，具有服用方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。隨著中醫(yī)學(xué)研究制劑方法的進(jìn)步，臨床上應(yīng)用中成藥治療DN的研究也有了新的進(jìn)展。何東盈等[23]研究表明，使用復(fù)方丹參滴丸治療早期DN血瘀證患者，能有效改善患者的微炎癥狀態(tài)和尿微量白蛋白水平，延緩腎臟病程進(jìn)展。周岳琴[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用二甲雙胍聯(lián)合百令膠囊治療DN患者，能明顯提高觀察組的治療總有效率，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。王祥生等[25]采用常規(guī)治療聯(lián)合靈芝健腎膠囊治療60例DN脾腎虧虛血瘀證患者，結(jié)果顯示總有效率為93.3%。陸文敏[26]發(fā)現(xiàn)采用益腎降糖飲治療氣陰兩虛夾瘀型DN Ⅳ期患者，能夠明顯降低患者的血脂水平、腫瘤壞死因子、尿素水平及中醫(yī)癥狀積分(P<0.05)。岳樹香等[27]研究表明，使用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合不丹顆粒治療早期DN患者，可以明顯提高治療組的總有效率(P<0.05)。路菲菲等[28]采用三黃益腎膠囊聯(lián)合腎康注射液治療早期DN患者，結(jié)果表明三黃益腎+腎康組的總有效率明顯高于三黃益腎組和腎康組(分別為85.00%，78.95%和73.60%)?？傊谐伤幵谂R床中的應(yīng)用也十分廣泛，其降低血糖水平、改善中醫(yī)癥狀的療效顯著。

2.3 中藥注射液中藥注射液系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。近年來，中藥注射液也廣泛應(yīng)用于臨床，取得了不錯(cuò)的療效。謝曉燕等[29]研究發(fā)現(xiàn)使用黃芪注射液與燈盞花素注射液聯(lián)合治療DN患者，能有效降低DN患者的血糖水平、尿蛋白含量、血脂和尿素氮水平，療效顯著。宋炎閣[30]研究發(fā)現(xiàn)，使用川芎注射液聯(lián)合貝那普利治療DN患者，能有效改善治療組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平和24 h尿蛋白定量水平，且改善程度較對(duì)照組(貝那普利治療組)效果更佳(P<0.05)。李改仙等[31]對(duì)180例DN患者采用腎康注射液聯(lián)合腎康栓序貫治療，結(jié)果顯示治療后患者的血清IL-6、MMP-9水平與24 h尿微量蛋白與尿微量蛋白/肌酐比值均有明顯下降(P<0.05)。可見，中藥注射液在降低DN患者的血糖水平和蛋白尿含量等方面有不錯(cuò)的療效，對(duì)腎臟功能有明顯的保護(hù)作用。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合治療針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療DN氣陰兩虛夾瘀型是中醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)。謝靜等[32]研究表明，使用丹蛭降糖膠囊聯(lián)合針灸治療早期DN患者，能夠明顯提高治療組總有效率，顯著高于對(duì)照組(分別為95.00%和85.00%)。胡靜等[33]將90例DN Ⅲ期患者隨機(jī)分為3組：A組予以西藥常規(guī)治療, B組予以西藥治療加益氣活血泄?jié)岱娇诜? C組予以益腎活血泄?jié)岱铰?lián)合陸氏針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組的有效率為93.30%，顯著高于B組(86.67%)和A組(80.00%)(P<0.05)。

3 討論

綜上，中醫(yī)益氣養(yǎng)陰活血法作為治療DN氣陰兩虛兼血瘀證的重要原則，在臨床上應(yīng)用廣泛，且療效可觀，在治療DN方面取得了很大的進(jìn)展，有著廣闊的治療前景。但也存在不足之處，近期的研究多為臨床研究，對(duì)于中醫(yī)藥治療DN的機(jī)制研究尚少。目前，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能夠有效改善DN大鼠的腎功能和腎臟病理變化，其途徑主要包括“腸-腎軸”、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥分子和信號(hào)通路、JNK信號(hào)通路、TLR4/NF-κB信號(hào)通路等。對(duì)于中醫(yī)藥治療DN的機(jī)制，仍需大量的基礎(chǔ)研究來證實(shí)。因此，為了進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療DN的優(yōu)勢(shì)，將來在繼續(xù)開展多中心、大樣本的臨床研究的同時(shí)，也應(yīng)開展更多規(guī)范、深層次的基礎(chǔ)研究，為臨床治療提供理論基礎(chǔ)和驗(yàn)方依據(jù)。