曲 芳 樊勁沖 陳儉波
腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)區(qū)域通過(guò)時(shí)受到卡壓出現(xiàn)的以手部或者腕部疼痛、無(wú)力或麻木為主要臨床表現(xiàn)的一類常見(jiàn)周圍神經(jīng)卡壓綜合征。臨床主要表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半手指區(qū)域麻木、疼痛,在夜間或清晨時(shí)更明顯,疼痛有時(shí)可放射至肘關(guān)節(jié),有時(shí)以拇指外展受限、無(wú)力對(duì)掌、動(dòng)作不靈活為主。研究表明,在一般人群中CTS的發(fā)病率為1%~10%,女性發(fā)病率通常是男性的2~4倍,CTS在任何年齡段都可以患病,但高峰期通常在45~54歲,有時(shí)可發(fā)生雙側(cè)同時(shí)受累,優(yōu)勢(shì)手通常更易受累且程度較嚴(yán)重[1]。目前,臨床上有多種治療CTS的方法,主要可以分為保守治療和手術(shù)治療。其中中醫(yī)的保守治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而中醫(yī)保守治療中尤以針刀治療效果為好。
目前,臨床常采用顧玉東[2]分型,將CTS分為輕、中、重度3型,按照正中神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)、大魚(yú)際肌、對(duì)掌功能、兩點(diǎn)辨別覺(jué)及正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常輕中度患者通過(guò)保守治療即可取得明顯的臨床療效,但重度和保守效果不佳的CTS患者則建議盡早選擇手術(shù)治療,可有效避免正中神經(jīng)長(zhǎng)期受到卡壓導(dǎo)致的不可逆的損傷。
中醫(yī)將其歸為“痹證”“筋傷”等范疇,認(rèn)為此病多由慢性勞損、氣血瘀滯、寒濕浸淫等導(dǎo)致腕部的經(jīng)脈阻滯,氣血津液運(yùn)行不暢所致筋肉失去濡養(yǎng),痹著筋骨而致關(guān)節(jié)疼痛,肌膚麻木不仁,手腕活動(dòng)不利[3]。如《素問(wèn)·痹論》中提到的:“所謂關(guān)節(jié)痛,各有各的時(shí)間來(lái)感受風(fēng)的沉重、寒冷和潮濕”。臨床上常見(jiàn)的中醫(yī)治療CTS的方法包括有針灸、推拿、中藥熏洗及針刀治療,而目前,臨床應(yīng)用最廣泛的是針刀治療,以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低得到了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。
CTS的病因較為復(fù)雜且形式多樣,至今尚不明確,大抵分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因是腕管內(nèi)積減少、腕管內(nèi)積增加或神經(jīng)疾病,外因包括諸如慢性勞損、感染、骨折、腫瘤、內(nèi)分泌和體液因素等。近年來(lái)研究表明,該病還可能與全身性疾病及遺傳有關(guān)。
CTS的病因較為復(fù)雜,臨床癥狀各異。CTS的典型臨床表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半指(拇、食、中橈側(cè)半環(huán)指)麻木、疼痛、感覺(jué)異常。通常伴有針刺感、灼痛、腫脹或緊張。其早期癥狀可間歇性、進(jìn)行性加重,尤其是在夜間或清晨,且多與睡眠體位有關(guān)。體查中以手掌叩擊試驗(yàn)(Tinel’s征)、屈腕試驗(yàn)(Phalen’s征)作為此病重要的陽(yáng)性體征。中后期隨著病情進(jìn)一步加重時(shí)還可出現(xiàn)大魚(yú)際肌萎縮、握力減弱、拇對(duì)掌及外展活動(dòng)受限、拇指靈活度及對(duì)捏能力不斷下降。有些嚴(yán)重者,會(huì)有皮膚發(fā)紺、發(fā)白發(fā)冷,腕關(guān)節(jié)腫脹無(wú)力,甚至指尖壞死、皮膚潰瘍等。嚴(yán)重時(shí),神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成手指體損傷[4]。
針刀是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo),將針刺入人體但發(fā)揮刀的治療作用,通過(guò)切、割等方法松解病變處的筋膜與粘連組織,恢復(fù)組織原有形態(tài),改善局部血液循環(huán),從而起到改善功能的作用[1]。CTS主要是由于腕橫韌帶及腕管內(nèi)軟組織長(zhǎng)期受累導(dǎo)致的慢性炎癥,進(jìn)而硬化粘連,使得腕管內(nèi)體積減小,導(dǎo)致正中神經(jīng)受到卡壓,從而出現(xiàn)的各種各樣臨床癥狀;而針刀通過(guò)切割松解腕橫韌帶粘連的病變組織,使肌肉得到松解,受壓迫的神經(jīng)血管復(fù)原,使腕部氣血暢通,達(dá)到“通則不痛”。近年來(lái),采用針刀治療CTS的臨床報(bào)道呈現(xiàn)上升趨勢(shì),且臨床療效多為滿意。
張開(kāi)勇等[5]標(biāo)記掌長(zhǎng)肌腱,在腕橫韌帶尺側(cè)緣近側(cè)點(diǎn),腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)5 mm處和尺側(cè)緣腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn),腕遠(yuǎn)橫紋以遠(yuǎn)10 mm處各取一點(diǎn),定為針刀進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)針刀治療。該方法相比對(duì)照組口服塞來(lái)昔布、維生素等藥物配合支具固定在臨床上取得更好療效。陳金輝等[6]運(yùn)用類似改良術(shù)治療CTS患者94例,將進(jìn)針點(diǎn)定于尺側(cè)腕屈肌及橈側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)緣,采用Kelly評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率可達(dá)95.74%,相對(duì)于對(duì)照組的85.11%有效率,表明臨床癥狀改善明顯,效果顯著。李有成等[7]分別在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣及其遠(yuǎn)端2.5 cm,遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣及其遠(yuǎn)端2.5 cm各定一點(diǎn),作為針刀治療的4個(gè)進(jìn)針點(diǎn),結(jié)果在30例病例中,總治愈率達(dá)到100%。說(shuō)明對(duì)于輕中度CTS的治療來(lái)說(shuō),針刀治療可以起到明顯的治療作用,如今也已廣泛用于臨床,得到了國(guó)內(nèi)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。
4.1 針刀治療聯(lián)合撳針療法撳針是通過(guò)毫針的留針?lè)òl(fā)展延伸而來(lái),通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)于穴位的刺激從而提高針刺治療效果,目前,廣泛應(yīng)用于慢性虛證。且已經(jīng)被證實(shí)撳針可以通過(guò)改善穴位的局部代謝,促進(jìn)臨近損傷神經(jīng)修復(fù)及局部功能恢復(fù)[8,9]。弓臣等[10]在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)和橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)壓痛處取2~4點(diǎn)行針刀治療后,加用撳針治療(主穴取患側(cè)大陵、內(nèi)關(guān),根據(jù)辨證選取患側(cè)間使、外關(guān)、陽(yáng)溪、陽(yáng)池、陽(yáng)谷、列缺、魚(yú)際、內(nèi)勞宮、合谷等穴),埋針2天,1周后同法再次行針1次。結(jié)果證明試驗(yàn)組功能改善程度顯著優(yōu)于單純采用針刀治療組。說(shuō)明上述穴位具有理氣活血通絡(luò)的作用,可改善手腕部氣血不榮,肌膚麻木不仁等癥狀,配合針刀治療確實(shí)可以在臨床起到良好治療效果。
4.2 針刀治療聯(lián)合中藥外治中藥外治法根據(jù)溫?zé)岑煼ɡ碚?,將中藥制成湯劑并將患肢浸泡其中或?qū)⒅兴幾龀伤幇笸夥笥诨继幰詼赝ɑ钛茸饔酶纳仆蟛柯槟尽⑻弁吹劝Y狀,選取舒筋通絡(luò)、活血止痛為主的藥物[11]。莫光德[12]取常規(guī)的四點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)行針刀常規(guī)治療24 h后進(jìn)行中藥外洗,采用中藥外洗治療組方(藥物組成:桂枝10 g,劉寄奴10 g,羌活10 g,乳香10 g,沒(méi)藥10 g,紅花10 g,威靈仙15 g,透骨草15 g,伸筋草15 g)每天3次,共治療1周,總有效率達(dá)到96.5%。顧卿川等[13]在針刀常規(guī)治療后,配合榮筋活絡(luò)舒經(jīng)湯(藥物組成:紅花30 g,羌活30 g,獨(dú)活30 g,膽南星30 g,桂枝30 g,木瓜30 g,牛膝30 g,當(dāng)歸30 g,黃芪30 g,地龍15 g,全蝎15 g,白附片30 g)外敷患處,每天2次,4周為一個(gè)療程,治療優(yōu)良率可達(dá)100%。說(shuō)明針刀治療聯(lián)合中藥外治法能有效緩解甚至完全消除腕部麻木、疼痛等癥狀,臨床療效明顯。
4.3 針刀聯(lián)合推拿手法推拿療法在臨床上也常用于輕中度CTS的保守治療,其遵循循經(jīng)辨證,選用針對(duì)性穴位,通過(guò)不同的手法作用,可有效改善手腕部的血液循環(huán),松解手腕內(nèi)筋膜的粘連,以起到緩解正中神經(jīng)受壓,并因其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、療效佳,受到患者歡迎。董貴鑫等[14]在常規(guī)針刀治療的基礎(chǔ)上加用華山正骨流派手法治療,具體手法有:一指禪推揉腕關(guān)節(jié)、撥筋分筋手法、搖法并背伸展筋法、指揉患側(cè)大魚(yú)際肌、擦法、拇指對(duì)掌功能的被動(dòng)展筋法、捻法及拔伸指間關(guān)節(jié)、過(guò)伸過(guò)屈展筋法、被動(dòng)屈伸及牽抖手腕。每天1次,7次為一個(gè)療程,治療3個(gè)療程后,臨床總有效率達(dá)96.8%。
5.1 針刀治療聯(lián)合腕管阻滯多項(xiàng)研究表明,腕管注射能治療正中神經(jīng)的炎性水腫,從而緩解手指麻痛癥狀,注射藥物具有起效迅速,彌散范圍大,穿透性強(qiáng),且無(wú)明顯擴(kuò)張血管等特點(diǎn),可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)肌肉組織,修復(fù)損傷的神經(jīng),緩解手腕處麻木和疼痛,解除肌痙攣,改善腕管壓力,減輕神經(jīng)壓迫,緩解癥狀。高軍大等[15]在小針刀治療后,分別在掌長(zhǎng)肌腱的尺側(cè)緣腕橫韌帶近側(cè)點(diǎn)和遠(yuǎn)側(cè)點(diǎn)分別緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液(組成:2%利多卡因2 ml+得保松4 mg+維生素B60.1 g+甲鈷胺1 mg混合液)治療CTS患者60例,臨床好轉(zhuǎn)率可達(dá)98.33%;章春泉等[16]在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)绞酱┐讨镣髾M韌帶淺層筋膜及正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間的間隙,行針刀治療后,緩慢注入混合液(組成:2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉溶液2 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg)至腕橫韌帶深處,可明顯改善臨床手部癥狀。金信良等[17]選取改良針刀法,選取遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與掌長(zhǎng)肌腱交點(diǎn)尺側(cè)旁開(kāi)0.5 cm與第3~4指蹼縱線的鉤骨鉤水平交匯點(diǎn)作為針刀治療的2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。先于腕管內(nèi)注射2%利多卡因3 ml+曲安奈德10 mg+維生素B121 ml+生理鹽水3 ml的混懸液阻滯腕管,后行針刀松解治療。臨床總有效率達(dá)到93.75%,較對(duì)照組66.67%療效顯著。腕管內(nèi)注射利多卡因、曲安奈德、維生素B12等藥物能夠精準(zhǔn)作用于病灶部位,與針刀同時(shí)使用可以增強(qiáng)藥物的滲透力,清除腕管內(nèi)炎性物質(zhì),解除筋膜粘連,有效緩解正中神經(jīng)受壓癥狀。
5.2 針刀治療聯(lián)合臭氧注射臭氧是無(wú)色而有一些特殊氣味的氣體,化學(xué)結(jié)構(gòu)性質(zhì)不穩(wěn)定,具有強(qiáng)氧化技術(shù)作用。其在中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行廣泛應(yīng)用已有十余年歷史。丁彥濤[18]在常規(guī)針刀的四點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn),先注入消炎鎮(zhèn)痛液2 ml(組成:復(fù)方倍他米松1 ml+甲鈷胺注射液1 ml+1%利多卡因2 ml),后注入即時(shí)制備的35 mg/L濃度的臭氧氣體5 ml,注射完畢后于進(jìn)針點(diǎn)行常規(guī)針刀操作。采用Kelly分級(jí)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),總有效率可達(dá)89.70%。表明腕管內(nèi)臭氧注射對(duì)于針刀治療可起到很好的術(shù)后消炎、鎮(zhèn)痛的作用,且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,操作便捷,不良反應(yīng)少,值得在臨床進(jìn)行更好地推廣。
5.3 針刀治療聯(lián)合射頻脈沖現(xiàn)代研究表明,電刺激短時(shí)間內(nèi)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)可能與受損神經(jīng)局部血液循環(huán)改善有關(guān),提示電刺激可以喚醒神經(jīng)細(xì)胞。激活因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞,消除腫脹和疼痛,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[19]。付本升等[20]在正中神經(jīng)走行區(qū)域選取按壓時(shí)導(dǎo)致手指麻木疼痛加重的點(diǎn)作為針刀進(jìn)針點(diǎn),在松解操作結(jié)束后,采用脈沖射頻治療。具體方法為將射頻針從針刀針眼進(jìn)入,選取射頻儀電生理測(cè)試時(shí)有指尖異感與運(yùn)動(dòng)處給予脈沖射頻42° 治療300 s。結(jié)果可見(jiàn)臨床治療有效率高達(dá)100%。證明電刺激確實(shí)能夠提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性,起到喚醒神經(jīng)細(xì)胞的作用,以促進(jìn)神經(jīng)的再生修復(fù)。
綜上可以看出,中醫(yī)的針刀療法對(duì)于CTS目前在臨床上可取得不錯(cuò)的療效,但仍有一定的局限性,如部分患者由于病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或神經(jīng)受壓迫程度較重,導(dǎo)致神經(jīng)功能難以完全恢復(fù)且疼痛。而在針刀治療的同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)撳針療法、中藥熏洗、推拿、西醫(yī)的腕管阻滯、臭氧注射、射頻脈沖等,均可配合針刀治療起到更好的臨床療效,故值得在臨床進(jìn)行推廣?,F(xiàn)國(guó)內(nèi)基于針刀的治療缺少聯(lián)合針灸的治療方法,樊葉等[21]通過(guò)對(duì)于針刺治療CTS的臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià),表明針刺治療CTS對(duì)于正中神經(jīng)功能的修復(fù)同樣有優(yōu)勢(shì),因此未來(lái)需要更多的前瞻性研究以確定療效。
目前臨床上對(duì)于CTS的手術(shù)治療雖然見(jiàn)效迅速,恢復(fù)時(shí)間尚可,但費(fèi)用較高、創(chuàng)傷較大,而且可能會(huì)出現(xiàn)一系列后遺癥。故非手術(shù)治療CTS具備一定優(yōu)勢(shì),尤其是針刀療法可顯著改善患者臨床癥狀,目前臨床應(yīng)用廣泛。但是就目前而言,針刀治療作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特色療法,在國(guó)外的應(yīng)用遠(yuǎn)不及國(guó)內(nèi)廣泛,故希望在不久之后,可以將中醫(yī)的傳統(tǒng)特色治療大力推廣。