葛儀方 譙鳳英 劉 鼐

補(bǔ)中益氣湯為金元時期醫(yī)家李東垣創(chuàng)立，首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、人參、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、炙甘草、橘皮8味中藥組成，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效。常用于治療脾胃氣虛、氣虛下陷、氣虛發(fā)熱諸證[1]。筆者在多年臨床中謹(jǐn)守病因病機(jī)， 用此方加減化裁治療多種耳鼻喉科相關(guān)疾病，根據(jù)不同病證靈活加減常獲良效。筆者現(xiàn)就臨床應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療耳鼻喉科相關(guān)疾病的體會整理如下，以供同道參考。

1 補(bǔ)中益氣湯立方原義分析

補(bǔ)中益氣湯是李杲根據(jù)《素問·至真要大論》“損者溫之”“勞者溫之”所創(chuàng)，是以甘溫之藥治療內(nèi)傷熱中證的代表方劑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[2]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也”。即脾胃是精氣升降運動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎，只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。

李東垣認(rèn)為內(nèi)傷脾胃，可引起元氣不足。而他臟之虛，也可以引起脾胃損傷，脾胃氣虛，元氣不足，則可導(dǎo)致“陰火得以乘其土位”而產(chǎn)生內(nèi)傷熱中之證。故治療“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”“大忌苦寒之藥損其胃耳，今立補(bǔ)中益氣湯”[3]。蓋溫能除大熱，故立千古名方，補(bǔ)中益氣湯，健脾、益氣、升陽、甘溫除熱。立方體現(xiàn)了“內(nèi)傷脾胃，則百病由生”異病同治之精髓，是李東垣最具代表的方劑，陳士鐸《辨證錄》曰“李東垣一生學(xué)問，全注于此方”，本方被譽(yù)為李東垣第一方，開啟了益氣升陽、甘溫除大熱的經(jīng)典治法。

《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》[3]列其主治包括“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”等?！豆沤衩t(yī)方論》[4]謂其特點曰：“補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”。本方雖因脾虛而設(shè)，但并非單為治療脾胃病，更注重因脾虛而損傷元氣，元氣不足而變生之諸病的治療。歷經(jīng)后世醫(yī)家不斷地臨床運用，實踐探索，運用此方加減辨證治療疑難雜癥， 亦每獲奇效，其應(yīng)用范圍越來越廣，現(xiàn)代臨床上補(bǔ)中益氣湯已廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等各個學(xué)科及保健養(yǎng)生等諸多方面。

2 補(bǔ)中益氣湯組方分析

中醫(yī)認(rèn)為脾主運化，為后天之本，脾胃為營衛(wèi)氣血生化之源?！镀⑽刚摗穂5]說：“飲食不節(jié)則胃病”“形體勞倦則脾病”“脾胃內(nèi)傷，乃傷其氣”“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”，脾胃一虛,肺氣先絕,故方中重用黃芪，味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，用量最大，為君藥，補(bǔ)氣則升陽,以益氣護(hù)衛(wèi),固表止汗,不令自汗,損傷元氣。《本草綱目·草部·黃芪》[6]云:“治虛勞自汗，補(bǔ)肺氣，瀉肺火心火，實皮毛，益胃氣”。 《張錫純醫(yī)學(xué)全書·中西藥物講義·黃芪解》[7]謂其“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，配伍人參，炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，其中人參大補(bǔ)元氣，與黃芪合用以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功?！侗静菥V目·草部·人參》[6]謂其“治肺胃陽氣不足，肺氣虛促，短氣少氣，補(bǔ)中緩中”，脾胃為營衛(wèi)氣血生化之源，脾胃氣虛,榮血大虧,血為氣之母，氣虛時久，營血虧虛，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；《張錫純醫(yī)學(xué)全書·中西藥物講義·當(dāng)歸解》[7]謂其“為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當(dāng)歸”；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥。胃中清氣在下，并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，以升提下陷之中氣，并引黃芪、人參、甘草之氣上升，以加強(qiáng)固表，為佐使藥?！侗静菥V目·草部·升麻》[6]曾說：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞逸饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”。炙甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，使氣虛者補(bǔ)之，氣陷者升之，氣虛發(fā)熱者，得此甘溫益氣而除之，元氣內(nèi)充，清陽得升，則諸證自愈。

3 典型醫(yī)案

3.1 腦鳴秦某，女，40歲，教師。2020月5月10日初診。主訴腦鳴3個月余，勞累后加重5 d，影響睡眠。 平素講課后氣短乏力明顯，健忘，腰膝酸軟， 納呆， 便溏。舌胖大、質(zhì)淡、苔白，脈沉弦細(xì)，西醫(yī)診斷：耳鳴 (雙)。中醫(yī)診斷：耳鳴。證型：脾腎兩虛，腦髓失養(yǎng)。治則：補(bǔ)氣升陽。擬補(bǔ)中益氣湯加味，方藥：生黃芪30 g,太子參10 g，白術(shù)10 g，升麻6 g,柴胡6，當(dāng)歸6 g，陳皮6 g，蔓荊子15 g，澤瀉、葛根各30 g,黃柏6 g，石菖蒲15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服300 ml，每次150 ml。2020年5月17日二診：患者訴腦鳴、乏力均較前減輕，納可， 寐欠安多夢，大便仍不成形。舌脈同前。效不更方，續(xù)服7劑。5月24日三診：氣短乏力基本消失，腦鳴較前減輕， 納可， 寐安，便調(diào)，舌淡紅， 苔薄白，脈弱。去柴胡繼服7劑后腦鳴癥狀消失。愈后隨訪半年未發(fā)。

按：“腦鳴”之癥，因患者自覺頭腦中有聲音鳴響而得之，或如蟬鳴蟲叫或如潮聲雷轟，癥狀可為持續(xù)性，或時斷時續(xù)。腦鳴病因尚不清楚，西醫(yī)并未明確區(qū)分腦鳴與耳鳴，因此臨床多作耳鳴治療。中醫(yī)腦鳴又稱顱鳴，亦謂之頭響，其病名最早記載于《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》，稱之為“天白蟻”，后世多以此稱。魏晉時代《名醫(yī)別錄》中首次提到確切病名：“蔓荊實，去長蟲，治風(fēng)頭痛，腦鳴，目淚出，益氣”?！鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，脾胃功能正常，氣機(jī)升降相因，清陽之氣得以升發(fā)，濁陰之氣得以沉降；若脾胃虛弱中氣不足，清竅不得濡養(yǎng)，則腦鳴、耳鳴即發(fā)。腎藏精，主骨，生髓，通腦?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。故以上論述提示該病病位在腦，虛證居多，主責(zé)之脾、腎?！峨y經(jīng)·四十九難》謂：“飲食勞倦則傷脾”“清陽出上竅，濁陰出下竅”，本例患者，平素講課，多言損氣，故氣短，勞倦過度， 脾胃虛弱, 清陽不升,上氣不足，腦髓失養(yǎng), 故腦鳴，健忘；脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，脾虛不能培補(bǔ)先天，故腎虛，腰為腎之府，講課久立傷骨，故腰膝酸軟，脾主肌肉四肢, 脾虛精微不布, 氣血不能營養(yǎng)全身, 故乏力，脾失健運, 食而不化則納呆;脾不升清, 胃濁難降, 氣結(jié)中焦, 水濕不運, 流注腸中, 則便溏, 舌胖大、質(zhì)淡、苔白，脈沉弦細(xì)為氣虛之像。 以及從舌脈征象上看皆屬脾虛，清陽不升，清竅不得濡養(yǎng)的表現(xiàn)，以補(bǔ)中益氣湯中黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣虛，加葛根合升麻、柴胡升清氣于上，治上不足；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；陳皮健脾祛濕；蔓荊子清利頭目；澤瀉補(bǔ)腎利水濕；黃柏佐治參、芪之溫燥；石菖蒲通竅活絡(luò)；生龍骨、生牡蠣潛陽息鳴；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏健脾益氣、升陽通竅之功。

3.2 過敏性鼻炎李某，男，27歲。2020年4月1日初診。鼻塞， 鼻癢， 打噴嚏， 流清涕1個月伴眼癢，咽癢， 干咳，自汗，夜半鼻塞尤甚，難以安眠。既往過敏性鼻炎史3年。春季發(fā)作，受風(fēng)受涼加重。納可, 大便不成型。前鼻鏡檢查雙鼻黏膜色淡、水腫, 雙下甲腫大。咽黏膜稍充血, 舌淡紅，胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷為過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽。證型：肺脾氣虛證。治則：補(bǔ)益肺脾, 祛風(fēng)通竅。方用補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散加減。藥用太子參15 g，黃芪30 g， 麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡3 g， 炒蒼耳子10 g，辛夷10 g，白芷10 g，密蒙花10 g，青葙子10 g，蟬蛻6 g，夏枯草15 g，烏梅10 g，醋五味子6 g，知母10 g，雞內(nèi)金6 g，炙甘草6 g。7劑水煎服，每日1劑。2020年4月8日二診：鼻塞，鼻癢，打噴嚏， 流清涕， 眼癢， 咽癢較前減輕， 干咳、自汗消失，時雙下肢瘙癢，左側(cè)偏頭痛，納呆，大便不成型。查雙鼻黏膜色淡、水腫較前減輕，雙下甲稍大。咽黏膜淡紅， 舌淡紅，胖大及齒痕較前減輕，苔薄白，脈沉。前方去烏梅、醋五味子,黃芪減為20 g。加苦參10 g,白鮮皮10 g,蔓荊子15 g,砂仁(后下)干6 g。7劑, 服法同上。4月15日三診：鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、眼癢、身癢均較前明顯減輕。左側(cè)偏頭痛消失，胃納可，大便成形，查雙鼻黏膜淡紅，雙下甲稍大。咽黏膜淡紅。舌淡紅，苔薄白，脈沉。前方去蔓荊子15 g，砂仁6 g。14劑，服法同上。后電話隨訪諸癥消失。

按：過敏性鼻炎屬于鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等為主要臨床癥狀，呈現(xiàn)季節(jié)性的特征。臨床上過敏性鼻炎以肺脾氣虛型多見，患者常晨起、遇風(fēng)或遇寒即發(fā)鼻癢，陣發(fā)性噴嚏，流清涕，平素易感冒，食少，四肢困倦，鼻黏膜檢查色淡或蒼白，鼻內(nèi)有水樣分泌物，舌質(zhì)淡苔白，脈濡弱[11]?！吨T病源候論·卷二十九》分析此病的發(fā)生原因為“其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故津液不能自收”，《雜病源流犀燭·卷二十三》曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也”，《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“脾脈者土也, 孤臟以灌四傍者也……其不及則令人九竅不通, 名曰重強(qiáng)”。鼻屬九竅之一, 脾氣虛弱, 不及鼻竅, 則鼻塞。肺主氣，開竅于鼻；脾化生氣，為后天之本，故肺脾兩臟虛損是過敏性鼻炎發(fā)病的常見原因。本案患者平素經(jīng)常加班熬夜，飲食作息均不規(guī)律，日久脾氣虛弱， 氣血生化不足， 清陽不升，《素問·經(jīng)脈別論》[2]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾屬土，脾虛, 土不生金則肺氣虛弱, 肺開竅于鼻, 鼻竅失養(yǎng)日久則鼻堵?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“春氣者病在頭……春善病鼽衄”，故過敏性鼻炎多春季發(fā)病，肺氣虛, 衛(wèi)表不固，風(fēng)為百病之長，易挾他邪侵襲機(jī)體，故受風(fēng)受涼加重，風(fēng)勝則癢， 風(fēng)邪上犯清竅則見眼癢、 鼻癢、 打噴嚏、咽癢、咳嗽，侵襲肌表則身癢，肺主通調(diào)水道，肺氣虛， 水液運化失職，上聚于鼻竅，則流清涕；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，腠理疏松則自汗；肺氣失宣，氣機(jī)不利，肺氣上逆則時咳嗽；脾開竅于口，主運化，脾氣虛弱，運化失常則納食減少；舌淡紅，胖大及邊有齒痕，苔薄白, 脈沉為肺脾氣虛之象。補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散加減方中生黃芪甘溫, 入脾胃經(jīng)，為補(bǔ)中益氣之要藥；太子參補(bǔ)脾肺之氣，其性略寒涼，為補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品；麩炒白術(shù)補(bǔ)氣運脾， 為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”；陳皮健脾和胃；升麻善引脾胃清陽之氣上升；白芷上行頭面，宣利肺氣，通利鼻竅；辛夷其性上達(dá)，升肺胃清氣以通鼻竅；炒蒼耳子溫和疏達(dá)，辛溫散風(fēng)，善通鼻竅以除鼻塞；蔓荊子清利頭目治偏頭痛，助夏枯草、青葙子、密蒙花祛風(fēng)止眼癢；防風(fēng)、蟬蛻散風(fēng)邪，止咽癢；烏梅、醋五味子入肺經(jīng)，斂肺止咳，固表止汗；知母、雞內(nèi)金佐治參芪之溫補(bǔ)。首診諸藥盡，自汗、干咳解，故去斂肺止汗止咳之烏梅、醋五味子，又因時身癢，加苦參、白鮮皮以燥濕止癢。左側(cè)偏頭痛，納呆，考慮黃芪量大溫補(bǔ)太過，故減量，加蔓荊子清利頭目，砂仁醒脾和胃，行氣化滯。三診因食欲恢復(fù)，偏頭痛消失，故前方去蔓荊子、砂仁。繼服14劑后, 鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、眼癢消失。筆者治療過敏性鼻炎臨床中發(fā)現(xiàn)，此病發(fā)病和不良的飲食作息習(xí)慣有很大關(guān)系，一般慢性起病，治療的同時需要患者配合堅持服藥，戒除不良的生活習(xí)慣，從根本上培補(bǔ)肺脾，對于季節(jié)性發(fā)作的鼻鼽患者，主張在發(fā)作前 2～3 周開始服用中藥進(jìn)行調(diào)理，以此方可獲得良效。

3.3 突發(fā)性耳聾曲某，女，32 歲。2020年5月17日初診。主訴：左耳突發(fā)聽力喪失15 d?，F(xiàn)病史：15 d前，因工作加班熬夜又受涼后突發(fā)左耳聽力喪失，伴左耳鳴，呈高調(diào)音，無耳痛，無耳流膿，無惡心、無嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)。遂至天津總醫(yī)院就診，耳鼻喉科檢查示外耳道暢，鼓膜完整，標(biāo)志清。行電測聽、聲阻抗、耳聲發(fā)射、腦干誘發(fā)電位檢測及頭顱 MRI 等檢查后，診斷為“突發(fā)性耳聾”，予以擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物輸液治療(具體治療用藥不詳)14 d 后，左耳聽力無改善，1 d后遂至天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診?，F(xiàn)癥：左耳聽力完全喪失，伴耳鳴，如蟬鳴，偶有眩暈，輕度焦慮，面色萎黃，眠差，納可，大便稀溏，舌質(zhì)淡嫩、邊有齒痕，苔白膩，脈滑。平素喜食冷食。否認(rèn)既往病史、手術(shù)史及家族史。西醫(yī)診斷：突發(fā)性耳聾；中醫(yī)診斷：耳聾耳鳴病。證型：脾虛濕盛、邪蒙耳竅證。治則：益氣健脾、祛邪通竅。中藥湯劑取補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪20 g, 黨參15 g,炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸6 g，升麻3 g，山藥30 g，蓮子30 g，炮附片5 g，僵蠶10 g, 全蝎3 g，石菖蒲30 g，龍骨(先煎)30 g, 牡蠣(先煎)30 g,炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至300 ml，早晚1次溫服。服用中藥湯劑治療3 d后左耳可以聽到高頻率雜亂的聲音，但分辨不清，耳鳴聲調(diào)較前降低。2020年5月24日二診：左耳聽力有所恢復(fù)，大的聲音能聽見，眩暈未再發(fā)作，情緒好轉(zhuǎn)，面色稍好轉(zhuǎn)，納可，眠可，仍伴耳鳴，大便不成形，舌質(zhì)淡嫩、邊有齒痕，苔白，脈滑。前方基礎(chǔ)上山藥、蓮子減至15 g，5月31日三診：可用正常聲調(diào)的言語交流，耳鳴幾乎完全消失，面色紅潤，無頭暈癥狀，納可，眠佳，大便基本成形。囑患者調(diào)整心態(tài)，規(guī)律作息，忌食寒涼食物，分別于治療結(jié)束后1個月、2個月隨訪，聽力正常，未再復(fù)發(fā)。

按：突發(fā)性耳聾是一種突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性耳聾，在中醫(yī)上屬于“暴聾”范疇，為臨床的突發(fā)疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血是耳竅產(chǎn)生聽覺的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃乃氣血生化之源，《素問·玉機(jī)真臟論》所言：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，脾胃虛弱，化源不足，不能運化水谷精微而致氣血虧虛，氣血無法上奉于耳，耳竅經(jīng)脈空虛，而致聾聵，或伴耳鳴、頭暈等。脾胃虛弱，運化失司，反生痰濁，蒙蔽淸竅，亦可致耳竅不通?！夺t(yī)貫·耳輪》中有：“血氣不足，宗脈乃虛，風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳，氣與之搏，故為耳鳴、耳聾”，本案患者平素喜食冷食，日久脾胃虛弱，脾虛濕盛，加近日工作加班熬夜，緊張焦慮，耳竅空虛，風(fēng)邪濕濁乘虛上蒙耳竅，氣血不能上濡于耳，加之風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，上壅清竅，繼而成聾。故治療該病本著扶正祛邪的原則，健脾祛濕，補(bǔ)益中氣，調(diào)和氣血，祛風(fēng)散邪，方用補(bǔ)中益氣湯合牽正散加減。方中生黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表；炮附片辛溫燥烈，入陽明經(jīng)而走頭面，以祛風(fēng)化痰，尤其善散頭面之風(fēng)，兩藥同為君藥。炒白術(shù)、黨參、炙甘草健脾益氣；蓮子、山藥健脾益氣，兼能祛濕止瀉；全蝎長于通絡(luò)，僵蠶且能化痰，共為臣藥。陳皮理氣健脾，使補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)黃芪、黨參以補(bǔ)氣養(yǎng)血，共為佐藥。以少量升麻升舉中陽，為佐使藥。石菖蒲通竅活絡(luò)；生龍骨、生牡蠣潛陽息鳴；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥并用，共奏健脾祛濕、祛邪通竅之功。使脾氣健，濕氣化，氣血和，邪氣出，則耳有所滋，耳聰目明。

4 總結(jié)

補(bǔ)中益氣湯是李杲根據(jù)《素問·至真要大論》中“損者溫之”“勞者溫之”所創(chuàng)，是以甘溫之藥治療內(nèi)傷熱中證的代表方劑。具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效。常用于治療脾胃氣虛、氣虛下陷、氣虛發(fā)熱諸證，此方體現(xiàn)了“內(nèi)傷脾胃,則百病由生”異病同治之精髓,由于此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，遣藥精當(dāng)，后世醫(yī)家對其臨床研究從未停止，其臨床適應(yīng)證不斷被擴(kuò)大。筆者在耳鼻喉科臨床工作中，根據(jù)補(bǔ)中益氣湯組方精神，亦不拘于原方主治證候，在耳鼻喉科疾病治療中發(fā)掘其治療作用，辨證屬中氣不足證，常隨臨證化裁，加減用藥，只要辨證準(zhǔn)確，切合此方病機(jī)，臨床常獲奇效。