崔紅梅 王子威

仙方活命飲是外科常用經(jīng)典方劑，歷代醫(yī)家在它的運用中不斷推陳出新，效果頗豐，其方最早見于《校注婦人良方》，被譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”。該方具有清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛的作用，《校注婦人良方》云：“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰，又止痛消毒之良劑也”，多用于熱毒壅盛，癰瘍腫毒初起。陽證癰瘍病，大多起勢迅猛，蔓延擴散，邪火熾盛，蓄毒不去，又極易與素體虛弱之頑邪糾結(jié)，內(nèi)外夾煿，使氣機失調(diào)，火濕熱毒無以出路，進而繼發(fā)壯熱、神昏等全身癥狀，以致病情嚴(yán)重，病程遷延，有鑒于此，陽證的初起階段在此類病證的治療中，就顯得尤為重要，更早地清熱解毒，消腫止痛是陽證瘡瘍診治的關(guān)鍵所在。筆者運用本方治療有頭疽、肛癰、丹毒等瘡瘍陽證，凡察病審證確切，常起沉疴，屢有效驗，茲結(jié)合臨床驗案，總結(jié)遣方用藥經(jīng)驗，以饗同道。

1 醫(yī)案分析

1.1 有頭疽原某，主因頸部皮膚紅腫疼痛10 d，加重3 d入院。入院癥見:神清，精神弱，發(fā)熱，體溫38 ℃，頸后部正中皮膚紅腫疼痛，紅腫面積約10 cm×10 cm，皮溫偏高，與周圍皮膚界限清楚，質(zhì)硬，按之無明顯波動感，壓痛明顯，紅腫部位正中可見多個粟粒樣膿頭，高出皮膚表面，局部破潰伴淺黃色分泌物滲出，有異味。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。入院化驗檢查示：白細胞22.56×109/L，中性粒細胞數(shù)目19.98×109/L，中性粒細胞比率88.5%,SAA>320 mg/L，C-反應(yīng)蛋白:155.69 mg/L，降鈣素原12.03 ng/ml，分泌物培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。此病當(dāng)屬有頭疽，火毒凝結(jié)證，西醫(yī)診為頸部癰。中醫(yī)治以清熱解毒、消腫祛瘀法，予仙方活命飲加減。處方：金銀花30 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，連翹10 g，白芷15 g，皂角刺15 g，天花粉15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸20 g，穿山甲10 g，乳香6 g，沒藥6 g，赤芍15 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。配合院內(nèi)制劑芙蓉膏外用以消腫止痛，西醫(yī)治以抗感染等對癥治療，配合超級光線等物理療法。7劑藥后，患者體溫正常，傷口紅腫面積明顯縮小，按之有波動感，行“十”字切開排膿后，上方去野菊花、蒲公英，加黨參、黃芪各30 g，繼服7劑，術(shù)后傷口腐肉部分脫落，可見新鮮肉芽組織。守方14劑，患者傷口基本愈合。

按語：有頭疽相當(dāng)于西醫(yī)的“癰”，是指多個相鄰的毛囊和皮脂腺的急性化膿性感染。本案患者既往糖尿病病史，形體肥碩，飲食不節(jié)，平素嗜食肥甘厚味，脾失健運，痰濕水盛，胃腸郁結(jié)化火，濕熱火毒內(nèi)蘊，風(fēng)火濕邪內(nèi)外搏結(jié)，以致經(jīng)阻絡(luò)隔，氣血凝滯發(fā)為此病。治當(dāng)以扶正祛邪，仙方活命飲合益氣中藥，標(biāo)本兼治，透膿外出，以加快創(chuàng)面愈合。方中金銀花、野菊花、蒲公英、連翹解毒清熱；乳香、沒藥和皂角刺合奏消腫透膿之功；浙貝母、白芷、防風(fēng)、天花粉、陳皮涼血開壅；炙甘草為使調(diào)和諸藥；重用當(dāng)歸活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功，有祛邪不傷正之意。一旦大熱已退，后期配伍黨參、黃芪以扶其正，固其本，意在益氣健脾生新。

1.2 肛癰張某，女，32歲。主因肛周皮膚紅腫疼痛半個月，加重3 d入院。入院時癥見：神清，精神可，肛周紅腫疼痛，無發(fā)熱，大便干燥，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。?？茩z查示：截石位距肛緣約2 cm處，7～8點位處紅腫疼痛，紅腫面積約2 cm×3 cm，皮溫高，質(zhì)硬，未觸及明顯波動感，觸痛明顯，無破潰。入院后化驗回報示白細胞、中性粒細胞、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)未見異常，體溫36.5 ℃。彩超示肛旁炎性包塊。中醫(yī)辨病為肛癰，證屬濕熱毒蘊證，西醫(yī)診斷肛周膿腫。治以清熱解毒、活血止痛、消腫潰堅，方以仙方活命飲加減，處方如下：金銀花30 g，白芷15 g，皂角刺15 g，天花粉20 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸15 g，穿山甲10 g，乳香10 g，沒藥10 g，赤芍15 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，大黃3 g，甘草10 g。配合院內(nèi)制劑芙蓉膏外敷患處以消腫止痛。3 d后，紅腫面積明顯縮小，疼痛顯著減輕，二便基本正常，上方去大黃再施7劑，肛周無明顯紅腫，可觸及一大小約1 cm×1 cm的硬結(jié)，質(zhì)硬，無明顯疼痛，上方去甘草、防風(fēng)，加玄參、夏枯草各10 g，再服7 d，肛周硬結(jié)基本消失，痊愈出院。

按語：中醫(yī)對肛癰的治療有著豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛癰是由于外感風(fēng)熱、飲食不節(jié)、酗酒厚味而使熱毒瘀滯、濕熱壅結(jié)于肛門部位，使經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛，為病久之則熱勝肉腐成膿為癰。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，通過觀察口服仙方活命飲患者的癥狀和體征，較之單純使用抗生素、外用藥等均有顯著療效[1]。肛癰臨證，應(yīng)深合《靈樞·玉版》中“自治于未有形”之義，發(fā)現(xiàn)癰疽，務(wù)當(dāng)早診斷、早治療，不可延誤治療，否則“膿已成，十死一生，故圣人弗使已成”。方中重用金銀花，與生甘草合用，清熱解毒，涼血止痛；防風(fēng)、白芷、皂角刺疏散外邪，引導(dǎo)熱毒由內(nèi)向外透解；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥活血化瘀，散結(jié)止痛；浙貝母、天花粉清熱消癰；穿山甲軟堅散結(jié)，直達病所，消腫排膿；陳皮理氣化痰，行滯消脹；大黃瀉火通滯，解毒逐瘀。后期加入玄參、夏枯草以增加解毒散結(jié)止痛的作用。綜上，全方共奏清熱解毒、活血止痛、消腫潰堅之效，配合外用藥物增強療效，使肛癰未成膿時及時消散。

1.3 丹毒紀(jì)某，女，65歲。主因“右下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱2 d”入院，體溫最高達39 ℃，未予系統(tǒng)治療，入院癥見：神清，精神可，惡寒發(fā)熱，體溫38.6 ℃，右下肢小腿皮膚紅腫疼痛，皮色鮮紅，與周圍皮膚界限清楚，皮溫偏高，按之疼痛，無水泡及滲出，納食差，夜寐可，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。既往足癬病史?；灮貓笫荆喊准毎麛?shù)目:11.69×109/L，中性粒細胞數(shù)目:16.25×109/L，中性粒細胞比率92.1%，C-反應(yīng)蛋白：96.21 mg/L。此病屬丹毒，濕熱毒蘊證，西醫(yī)診為急性右下肢網(wǎng)狀淋巴管炎。中醫(yī)治以清熱解毒、消腫止痛，方選仙方活命飲加減，處方：金銀花30 g，野菊花20 g，蒲公英15 g，天花粉20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，浙貝母12 g，防風(fēng)10 g，白芷15 g，皂角刺15 g，蒼術(shù)15 g，牛膝10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，牡丹皮15 g，玄參10 g，甘草6 g。西醫(yī)治以抗感染治療，配合乳酸依沙吖啶溶液濕敷治療。7劑藥后，患者右下肢紅腫疼痛明顯減輕，無惡寒發(fā)熱，炎癥指標(biāo)等未見異常，上方去野菊花、蒲公英繼續(xù)治療2周后，患者右下肢皮膚基本正常，諸證消失。

按語：《圣濟總錄》云:“熱毒之氣暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”。該病病因多由素體血分有熱，外受火毒、熱毒蘊結(jié)，郁于肌膚而發(fā)。此病發(fā)病急驟，起勢兇猛，往往癥狀較重，當(dāng)以清熱解毒、消腫止痛，迅速控制局部病情為先，方擬仙方活命飲加減，方中金銀花、野菊花、蒲公英清熱解毒消腫；浙貝母、天花粉清熱散結(jié)，且天花粉入血分，消散瘀血；當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，配合牡丹皮涼血散瘀止痛；防風(fēng)、白芷祛風(fēng)除濕，散邪消腫，使毒熱從外而解；生甘草瀉火解毒消腫；皂角刺通絡(luò)引經(jīng)直達病所，配合四妙丸加大清熱利濕功效。外敷乳酸依沙吖啶溶液藥布，減輕炎性腫脹，諸藥合用，內(nèi)外兼達，而獲良效。

2 討論

仙方活命飲組方精當(dāng)，效力得彰。本方由白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍、當(dāng)歸尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花及陳皮組成，被前人稱為“此瘍門開手攻毒之第一方也”。方中金銀花甘寒，既能泄熱清氣，又能清解血毒，為治一切內(nèi)癰外癰之要藥，故為君藥，藥理研究分離出的綠原酸可異綠原酸發(fā)揮光譜抗菌作用，有促進白細胞吞噬作用，具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用。袁靜燁[2]發(fā)現(xiàn)金銀花可有效減輕實驗小鼠足水腫，能夠?qū)毙匝装Y起到較好的治療效果，與地塞米松在療效上有相似之處，具有良好的抗炎、脫水作用。當(dāng)歸甘溫，尤擅補血，辛性溫通，為活血行氣之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“諸惡瘍金瘡，煮飲之”，藥理研究具有改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗炎、降脂、抗動脈粥樣硬化的作用。赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，瀉郁熱，清熱涼血，活血祛瘀，能有效地抗血小板聚集，具有抗凝、抗血栓、抗動脈粥樣硬化等作用。乳香、沒藥辛香走散，并治氣血，《本草綱目》言二者相須而用，皆能消腫生肌，治療一切癰疽腫痛或瘡硬不痛，且無論血瘀在脈絡(luò)，抑或內(nèi)凝于臟腑，二藥合用皆可疏通導(dǎo)滯，另有研究表明乳香和沒藥具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、促進創(chuàng)面愈合[3-5]等積極作用。陳皮辛散，疏散氣機，氣行血暢，腫消痛止，又兼能健脾清肺，化痰祛瘀，《日華子》言其“破癥瘕痃癖”，現(xiàn)代藥理學(xué)表明其具有很好的抗炎、抗氧化作用。當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮五藥合用，經(jīng)絡(luò)氣血條達，邪無滯留之所，共為臣藥。白芷辛溫通散，對于瘡瘍初起紅腫熱痛典型者，具有收散消腫之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芷對于機體的作用是多方面，除能夠解熱、鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、抑制病原微生物外，還具有美白抗氧化、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)等多種作用[6]。防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛風(fēng)解表，勝濕止痛，在解熱、抗炎抑菌、鎮(zhèn)痛、抗過敏方面能力卓著。浙貝母苦寒，《本經(jīng)逢源》有云：“治疝瘕，喉痹，乳難，金瘡，風(fēng)痙，一切癰瘍”，具有清熱散結(jié)消癰的作用。天花粉甘苦，微寒，既能清熱瀉火解毒，又能消腫排膿療瘡，對溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉桿菌有一定的抑活殺滅作用，此外天花粉中含有的天花粉蛋白是其專屬性成分，具有抗病毒、抗腫瘤等多種藥用活性[7]。皂角刺辛溫，《本草求原》：“能出風(fēng)毒于血中，治風(fēng)殺蟲，破散癰疽惡瘡，腹內(nèi)腸臟生瘡”，凡癰疽未成者能消散，將破者能引之以出頭，已潰者能行膿，為瘍毒第一要劑，配合白芷增加消腫排膿之效。穿山甲善走散，活血消癰，消腫排膿，常配伍金銀花、天花粉、皂角刺用于瘡癰初起，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“凡血凝血聚為病，皆能開之”，能有效抗炎、擴張血管降低外周阻力。白芷、防風(fēng)相配，導(dǎo)滯開壅，透邪散結(jié)，貝母、天花粉化痰散結(jié)，消膿于未成，穿山甲、皂角刺通經(jīng)活絡(luò)，透膿軟堅，為佐藥。甘草甘平，緩急止痛，長于解毒，毒藥以之解毒，剛藥以之和性，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草具有廣泛的抗腫瘤、抗炎、抗菌、抗病毒、神經(jīng)保護、肝臟保護等藥理作用[8]，為使藥。

3 小結(jié)

該方諸藥配伍巧妙，活血行氣止痛而不傷正，清熱解毒消癰而不傷胃，消腫散結(jié)潰堅而不傷陰。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，仙方活命飲水提液能顯著抑制金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、枯草芽孢桿菌、白色念珠菌等菌種的活性，能降低小鼠血清中白細胞介素-6 與腫瘤壞死因子-α的含量，具有抑菌、抗炎的作用[9]。有頭疽、肛癰、丹毒等雖疾病不同，均屬于瘡瘍陽證疾病，均由濕熱毒蘊、氣血凝滯而發(fā)病，臨床認(rèn)證精確，隨癥斟酌，以清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛為治則，積極運用仙方活命飲化裁，體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)思維，卓有療效。