谷建軍，任 路

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032；3.中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點實驗室，沈陽 110032)

以宋代為分水嶺，臟腑辨證的演變史基本可分為兩個階段，兩漢至宋代一直沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的辨證方法，采用較為簡潔的虛實辨證模式，較多體現(xiàn)了早期方證對應(yīng)的特點，是為第一個階段；宋以后醫(yī)學(xué)開始了對藏象體系的全新演繹，臟腑結(jié)構(gòu)功能有很多新的發(fā)展，辨證方法也愈發(fā)復(fù)雜，是為第二個階段。《圣濟(jì)總錄》是宋代官修醫(yī)著，匯編了歷代醫(yī)籍和民間驗方，尤其是全面整理了宋以前藏象體系的有關(guān)內(nèi)容，是對早期臟腑辨證以及論治的系統(tǒng)總結(jié)。本文從此書《腎臟門》入手，詳細(xì)解構(gòu)《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后至宋代的腎臟辨證論治基本狀況，可以較為清晰地反映這一階段臟腑辨證的主要特點。

《圣濟(jì)總錄·腎臟門》共三卷，即第五十一至五十三卷，第五十一卷開篇為《腎臟統(tǒng)論》，述及腎的經(jīng)脈、表里臟腑、所主色味氣臭等，尤其說明了腎臟證的分型、表現(xiàn)和治則，隨后分別是腎虛、腎實、腎寒、腎脹、腎著、解亻亦、瘖俳等病證。腎臟證分為腎虛、腎實二證，腎虛證主要表現(xiàn)有關(guān)格塞、腰背強(qiáng)直、飲食減少、氣力疲乏；腎實證則見少腹脹滿、小便黃赤、末有余瀝、數(shù)而痛，各證下皆設(shè)有具體病證表現(xiàn)與方藥。

1 腎臟證的辨證特點

1.1 從本元辨證，體現(xiàn)嗇腎思想

宋代醫(yī)學(xué)極為重視“元?dú)狻备拍睿诒孀C論治中廣為應(yīng)用，這一特征在《圣濟(jì)總錄》中體現(xiàn)得非常鮮明?！妒?jì)總錄》以腎藏元?dú)猓瑢⒛I稱為“元臟”。《圣濟(jì)總錄·卷第二百·神仙服餌門·神仙煉丹》論調(diào)養(yǎng)五臟云：“凡人須先養(yǎng)脾，脾王則肝榮，肝榮則心壯，心壯則肺盛，肺盛則元臟實，元臟實則根本固，是謂深根固蒂長生久視之道也。[1]2339”書中元?dú)庥钟刑煲?、下元、腎元、真元、元陽、真陽等種種稱謂。如《圣濟(jì)總錄·卷第一百八十五·補(bǔ)益門·補(bǔ)虛固精》云：“腎主水，受五臟六腑之精而藏之。所謂天一在臟，本立始也。[1]2095”“天一”一詞源于《河圖》“天一生水”，腎為水臟，故其所藏元?dú)庥写藙e稱。腎藏天一本元，《圣濟(jì)總錄》這一思想出自宋徽宗《圣濟(jì)經(jīng)·卷七·守機(jī)篇·通用時數(shù)章》云：“腎藏天一，元?dú)鈱傺?。人非天一，無以立本。[2]118”腎屬水，天一生水，“太極元?dú)夂秊橐弧盵2]35，天一即指元?dú)?，腎藏元?dú)鉃樯尽?/p>

“元?dú)狻币辉~首見于《難經(jīng)》，又稱“原氣”“腎間動氣”。《難經(jīng)·十四難》云：“脈有根本，人有元?dú)狻盵3]32，并將腎與元?dú)庀嗦?lián)系，以右腎為命門，主系原氣。《難經(jīng)·三十六難》曰：“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。[3]62”《難經(jīng)·八難》又以原氣為腎間動氣：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。[3]24”隋·楊上善極為重視腎間動氣，在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中多處提到這一概念。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷十四·診候·真臟脈形》說：“腎間動氣，五臟六腑十二經(jīng)脈之原”[4]212，“腎間動氣乃是身形性命之氣”[4]281，但隋唐時期臨床醫(yī)學(xué)卻極少關(guān)注“元?dú)狻?，也基本不用于辨證論治。如《千金要方》專門討論了臟腑辨證，但全書僅3處提到元?dú)?，皆論養(yǎng)生調(diào)氣之法，書中亦未見《圣濟(jì)總錄》的天一、下元、腎元、真元、元陽、真陽等相應(yīng)名詞。唐代王燾《外臺秘要》也基本如此，表明“元?dú)狻睆V泛參與臨床辨證是從宋代始，尤其腎臟辨證多從本元出發(fā)，與隋唐時期有本質(zhì)區(qū)別。

宋徽宗崇信道教，養(yǎng)生主張無為，在針對腎臟的保養(yǎng)上提出了“嗇腎”思想，腎藏精過用則竭，故“專以嗇之可也”[2]7?！妒?jì)總錄》亦從之，《圣濟(jì)總錄·卷九十二·白淫》說：“夫腎藏天一，以慳為事，志意內(nèi)治，則精全而嗇出。[1]1098”慳，吝嗇之意?！妒?jì)總錄》很多疾病皆用“補(bǔ)元臟”“補(bǔ)元?dú)狻薄把a(bǔ)真元”之法。如《圣濟(jì)總錄·卷一百八十七·補(bǔ)益門·補(bǔ)益諸疾》說氣血以“腎為之本”，若“本臟虛損，則氣血從之，動輒生疾”，故“治虛損諸病，大補(bǔ)益元臟”，用天雄丸、烏頭丸、鹿茸丸、山芋丸[1]2126-2128；治“元臟傷憊”，補(bǔ)虛冷、調(diào)元?dú)?、壯筋骨、明耳目，有草還丹、小還丹、椒紅丸等方[1]2121。《圣濟(jì)總錄·卷第八十九·虛勞門·虛勞腰痛》，論此病機(jī)制是“勞傷于腎也，腎主腰腳，若其氣不足，風(fēng)邪乘之，故令人腰痛引少腹，不可以仰息”[1]1057。其中寸金丸方主治“虛勞腰膝無力，元?dú)馓搼v”，見行步艱難，腿股疼痛；肉蓯蓉丸方主治“元臟氣虛，臍腹緊痛，腰腳少力，行步艱難”等癥[1]1057?！妒?jì)總錄·補(bǔ)益門》還專設(shè)《補(bǔ)壯元陽》一篇，針對陰陽傷憊之疾、氣血虛損之證，責(zé)之于“勞動妄作，嗜欲過度，戕真太甚”[1]2097，下設(shè)14條方證，用方有椒附丸、草四神煎、楮實丸等。這些辨證多從虛論，以補(bǔ)法為主，實證極少，也充分體現(xiàn)了嗇腎思想在辨證中的指導(dǎo)意義。

1.2 重虛證，輕實證

宋以前臟腑證主要有虛實兩種形式，虛證又稱虛寒、虛冷，實證又稱實熱。如腎臟證，一為腎氣實，又稱腎實熱；一為腎氣虛，又稱腎虛寒?！妒?jì)總錄·腎臟門》也沿用了這種分類法，分別稱“腎虛”“腎實”?！妒?jì)總錄》臟腑證雖然仍舊沿用虛實分類法，但綜合來看還是更加重視虛證，其論虛勞骨蒸的形成曰：“臟腑之病，變態(tài)多端，萬病皆生于虛”[1]1100，與隋唐時期相較，從臟腑虛熱辨證也為數(shù)不少，擴(kuò)大了虛證涵蓋的范圍。

臟腑辨證的虛實分類法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中有關(guān)腎臟證的記載不多且散在于各篇中，并無系統(tǒng)論述與歸納，如虛證有腎氣虛、腎不足，實證有腎氣實、腎氣熱、腎氣逆、腎氣盛、腎氣內(nèi)著等。《素問·方盛衰論篇》論五藏氣虛：“腎氣虛則使人夢見舟船溺人，得其時，則夢伏水中，若有畏恐。[5]487”《素問·臟氣法時論篇》闡述腎病虛實證的表現(xiàn)：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)；虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂。[5]125”《靈樞》則較為簡潔地闡述了腎的虛證、實證及論治，如《靈樞·本神》篇說：“腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹(jǐn)而調(diào)之也”[6]24，明確提出腎虛證、實證本質(zhì)是氣的虛實，治療也以調(diào)氣為重。之后王叔和《脈經(jīng)》對臟腑證做了系統(tǒng)整理，皆用虛實命名，對后世影響很大?！吨T病源候論》《千金要方》等均設(shè)專卷論臟腑病證，體例上與《脈經(jīng)》基本一致。這種辨證形式經(jīng)王叔和確定后一直沿用至宋代，故可以認(rèn)為其確定了臟腑證的基本辨證模式，在辨證史上具有里程碑式的意義。《脈經(jīng)》臟腑證只收錄脈證未記載論治方藥，《千金要方》則既有辨證又有論治比較完整系統(tǒng)，是隋唐時期臟腑辨證論治的代表性醫(yī)籍?！肚Ы鹨健さ谑啪怼つI臟》卷，第二篇論腎虛實證，從脈象到證候表現(xiàn)均引自《脈經(jīng)》，惟將證名改為腎虛寒、腎實熱，補(bǔ)充了方治條文，但數(shù)量不多，腎實熱證有3證3方，方有瀉腎湯和2首無名方；虛寒證僅收載1證1無名方。

《圣濟(jì)總錄·腎臟門》收錄腎臟證的數(shù)量則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《千金要方》，腎實證在《千金要方》基礎(chǔ)上增為10個證方，原2首無名方分別賦名為大澤瀉湯、榆白皮飲，腎虛證則增為26個證方，原無名方賦名為干地黃散。一方面表明《圣濟(jì)總錄》臟腑辨證與《千金要方》的傳承關(guān)系，另一方面也可見宋以后臟腑辨證越來越受重視，已經(jīng)較為深入、廣泛地參與到臨床應(yīng)用中?！妒?jì)總錄》腎臟證虛證數(shù)量明顯超過實證，較為清晰地表現(xiàn)了重視虛證、輕視實證的特點，與腎相關(guān)的諸多病證亦皆從腎虛辨證，也是嗇腎思想在臨證的體現(xiàn)。如《腎臟門》還收錄了腎脹、腎著、解亻亦、瘖俳、腎臟風(fēng)冷氣等10余個病證，其中責(zé)之于腎氣有余、腎氣實的僅有解亻亦3證和骨實熱3證，解亻亦主要表現(xiàn)為脊脈痛、氣乏不欲言，“此為腎氣有余”“腎實而精不運(yùn)”，用利腎湯、勻氣湯、通腎湯[1]643；骨實熱表現(xiàn)為骨熱苦煩、津液內(nèi)燥，“其氣實”，用四物湯、地骨皮湯、秦艽湯[1]659-660，其余基本從虛論治，如“腎寒”“腎臟積冷氣攻心腹疼痛”“腎臟虛冷氣攻腹脅疼痛脹滿”“腎臟虛損陽氣痿弱”“腎臟虛損骨痿羸瘦”“腎虛多唾”諸篇，皆從腎臟虛損、陽氣不足辨證。《圣濟(jì)總錄·腎臟門》以外另有大量病證與腎有關(guān)，如虛勞、咳喘、傷寒、風(fēng)濕痹痛、耳目疾等亦皆從腎虛辨證，極少見到腎實證。

1.3 虛寒與虛熱關(guān)系的演變

《千金要方》臟腑證的虛與寒、實與熱為一一對應(yīng)關(guān)系，虛則為寒，實則為熱，虛證稱“虛寒”“虛冷”，實證稱“實熱”，是辨證的一個重要特點，腎臟辨證也是如此。腎臟證中的熱性病癥表現(xiàn)皆見于腎實熱，如舌燥咽腫、汗出、體重骨熱、小便黃赤、足下疼熱等[7]670；腎虛寒證中只見寒證，不見熱證，如惡寒、足寒等[7]672。《圣濟(jì)總錄》腎臟證的寒熱關(guān)系則不然，熱性病癥不僅見于腎實證，腎虛證中也多次出現(xiàn)，如補(bǔ)腎丸方主治腎臟虛冷、四肢痛，見有“煩熱多汗”；肉蓯蓉散方主治腎臟虛損和陽道痿弱，見有“五心煩熱”；人參補(bǔ)腎湯主治腎虛寒關(guān)格，見有“煩熱”；補(bǔ)腎磁石丸主治腎虛遺精，見有“體熱疼倦”；螵蛸丸主治腎虛耳聾，見有“小便黃赤”等?！妒?jì)總錄》中多處可見臟腑與“虛熱”相關(guān)聯(lián)的表述，如《圣濟(jì)總錄·卷第一百三十一·癰疽門·癰疽發(fā)背發(fā)渴》論癰疽煩渴的機(jī)制，為五臟虛熱、津液不足。其云：“癰疽煩渴之證，由熱氣熏灼五臟，津液不足于內(nèi)也”“津液既耗，熱氣復(fù)盛，則心神內(nèi)煩而引飲不止，然或為嘔噦下利者，以五臟虛熱，飲水過度，氣不足以勝之”[1]1507-1508。嘔噦是氣逆所致，下利則為腸胃不固。又如升麻丸主治傷寒咽喉腫塞急痛，病機(jī)是“臟腑虛熱，毒氣攻沖”[1]429；羚羊角湯主治眼磣澀赤脈，病機(jī)是“肝腎虛熱，氣壅攻沖”[1]1225；其他尚可見心脾虛熱、脾肺虛熱、心臟虛熱、腸胃虛熱等概念，雖然尚未進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)討論，也足以說明宋代臟腑證已不再拘泥于虛寒、實熱的對應(yīng)關(guān)系，虛證既有虛寒也有虛熱，或許是《圣濟(jì)總錄》五臟證不用虛寒、實熱命名的原因。

1.4 重視腎藏精，益精髓為先

腎藏精，藏精功能失常也是腎臟病證的一個主要內(nèi)容?！妒?jì)總錄》將與藏精失常有關(guān)的病證歸入腎臟證，并提出了腎虛以益精髓為先的治療思想。精損在宋以前基本包括兩類，一是指男子失精遺泄等癥，一是指五臟六腑之精損傷而導(dǎo)致的虛損，《千金要方》稱為精極?！吨T病源候論·虛勞諸病候》收錄了幾種相關(guān)病候，有虛勞少精候、虛勞尿精候、虛勞溢精、見聞出精候、虛勞失精候、虛勞夢泄精候、虛勞精血出候等，病機(jī)皆為腎氣虛弱不能藏精。虛勞少精候：“腎主骨髓，而藏于精。虛勞腎氣虛弱，故精液少也。[8]85”虛勞失精候：“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失”[8]86，以上可以說是狹義的精虛，屬于生殖系統(tǒng)病變。精極是六極中的一種，最早也見于《諸病源候論》，《千金要方》謂其為“通主五臟六腑之病候”，若臟腑皆衰則“形體皆極”[7]674，其中亦包含了失精遺泄等病癥，可為廣義的精虛。此書雖然將精極收錄入《腎臟卷》，但不在腎虛實二證的范圍。

《圣濟(jì)總錄》則將以上病證直接歸入腎臟證，主要體現(xiàn)在腎虛證中，收載了如失精、遺泄、陰囊濕癢、虛損、五勞七傷等。腎虛證開首論曰：“腎主水，受五藏六腑之精而藏之，若腎氣虛弱，則足少陰之經(jīng)不利”[1]635。見腰背酸痛、小便滑利、骨枯髓寒、足脛力劣、不能久立等癥，具體方證如鹿茸丸主治男子腎臟虛憊、遺泄不時；肉蓯蓉散方主治腎臟虛損、精氣衰竭、陽道痿弱；五味子丸方主治腎臟虛憊、真元失禁、精自流出；韭子散方主治腎臟虛冷遺泄；沉香飲主治骨肉干枯、陰囊濕癢；黃芪丸主治五勞七傷、諸虛不足等[1]636-638?！妒?jì)總錄·補(bǔ)益門》又專設(shè)《補(bǔ)虛益精髓》《補(bǔ)虛固精》篇，針對腎精虧虛的病證辨證論治，如《補(bǔ)虛益精髓》篇云：“嗜欲過傷，精髓耗憊，則必用補(bǔ)腎之劑以益之”“若腎虛之證，尤當(dāng)以益精髓為先”[1]2091。下設(shè)24條方證，如玉霜丸可續(xù)筋骨、秘精髓、壯陽益壽，主治臟腑虛憊，腰腳痿弱；補(bǔ)骨脂丸補(bǔ)益精髓，安五臟，可除膀胱疒頹疝、臍脅冷氣刺痛；覆盆子丸治五勞七傷、骨髓虛憊，以及九仙丸、巴戟天丸、金鎖丸、香茸丸等，皆可補(bǔ)元?dú)?、益精髓?！堆a(bǔ)虛固精》篇主要針對精氣不固，失精遺泄者，“皆腎虛也，宜補(bǔ)以固之”[1]2095，用以澀去脫之法，下列13條方證，如太一金鎖丹、還元丸、玉真丸、煨腎附子散、神效散等，可補(bǔ)元陽、固精氣、治虛損。其中也包括部分婦科病證，如韭子丸方治腎臟虛冷、夢寐遺泄，并“兼治女人惡露，赤白帶下”[1]2096?？梢姟妒?jì)總錄》腎虛證的范圍已遠(yuǎn)超《千金要方》，涵蓋了今腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎精虛等多種腎臟證。

2 陰虛辨證體系尚未建立

《圣濟(jì)總錄》雖然很重視補(bǔ)腎精，但比照元?dú)?、元陽、真陽等概念的廣泛使用，相對應(yīng)的元陰、元精、真陰等則未見收錄，也未提到真水、真火，僅見有“腎水”“真精”的記載，二者的含義與今也有區(qū)別。“真精”見于《圣濟(jì)總錄·卷九十四·諸疝門·蠱病》，此證由脾受風(fēng)邪、傳于腎經(jīng)、邪熱內(nèi)爍所致，“少腹寃熱而痛，真精不守，故其證溲出白液，病名曰蠱”[1]1124。下列5個方證皆以“便溺失精”“溲便出白”“精液出白”等為主癥，這里的真精主要應(yīng)指男子生殖之精，并非廣義的腎所藏五臟六腑之精，亦非與元?dú)?、元陽、真陽相對等的本元之精的術(shù)語。

2.1 腎水與腎臟關(guān)系考

《圣濟(jì)總錄》的“腎水”之“水”指五行之水，腎又因此稱“水臟”，故腎水多為腎臟的代稱。如論黑疸的機(jī)制是脾傳于腎：“腎為水臟，其經(jīng)足少陰，其色黑，病在腎，故小腹?jié)M，色黑”[1]747。在虛勞的病機(jī)、治法中數(shù)見“水臟虛損”“補(bǔ)水臟”的用法。《圣濟(jì)總錄·卷八十九·虛勞腰痛》中大補(bǔ)益摩膏方治五勞七傷、水臟久冷，見腰膝疼痛、疝氣下墜；十補(bǔ)丸治虛勞羸瘦，可補(bǔ)益氣血、壯筋骨、暖水臟；《圣濟(jì)總錄·卷九十六·小便利多》中烏術(shù)丸補(bǔ)水臟，壯筋骨，止小便?！妒?jì)總錄》“腎水”見約17處，分別與陰疝、消渴、奔豚、骨痹、腳氣、眼疾等病證有關(guān)。《圣濟(jì)總錄·卷第一百九·目見黑花飛蠅》論曰：“腎，水也；肝，木也?！庇衷唬骸澳I水既虛，肝無以滋養(yǎng)，故見于目者……時見黑花飛蠅，其證如此，腎虛可知也”，治用“益腎水去肝風(fēng)之劑”[1]1270。下列方證20余條，多用防風(fēng)、羌活、荊芥、菊花、青葙子等疏風(fēng)清熱之品，如撥云散、羌活散、防風(fēng)湯等。益腎之品多為今溫補(bǔ)腎陽者，如附子、巴戟天、肉蓯蓉等，滋腎陰藥僅有干地黃丸、決明丸、五倍丸、枸杞丸等幾方，用到了熟地、五味子、玄參、決明子、枸杞子，可見“益腎水”并非單純指滋腎陰，也包括溫腎陽、補(bǔ)腎氣，實質(zhì)是綜合的“補(bǔ)腎”之意。

又如《圣濟(jì)總錄·卷二十·骨痹》，論曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事。”若“腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)”；若腎氣衰，“腎脂枯不長，一水不能勝兩火”[1]326。一水指腎，兩火指心肝，引《素問·逆調(diào)論篇》說：“腎不榮則髓不能滿，故寒甚至骨也?！惫潜宰C屬內(nèi)寒、骨寒，下列5條方證皆以溫補(bǔ)為主，少佐滋陰之品，如肉蓯蓉丸補(bǔ)骨髓、治寒濕，用藥35味，溫補(bǔ)之品有肉蓯蓉、巴戟天、附子、桂、干姜、黃芪、人參、蜀椒、白術(shù)、蒺藜子等，以及大量香燥藥如丁香、木香、厚樸、陳皮、檳榔等，滋陰藥僅有熟地、石斛、五味子、芍藥、山茱萸等幾味，在全方占比很少。其余石斛丸、補(bǔ)腎熟干地黃丸、附子獨(dú)活湯、鹿茸天麻丸、腎瀝湯等方基本如此。

2.2 陰虛證與養(yǎng)陰、補(bǔ)陰法考

如前所述，《圣濟(jì)總錄》中已經(jīng)出現(xiàn)了很多有關(guān)臟腑虛熱、精血虧虛等病證，但與現(xiàn)在相同或相近的臟腑陰虛證辨證體系仍未建立，書中“陰虛”概念出現(xiàn)約15處，基本是對陰虛總病機(jī)的通論，如“陽盛陰虛”“陽實陰虛”“陰虛則內(nèi)熱”等，未見與臟腑相關(guān)聯(lián)的陰虛證，亦未見有“滋陰”“養(yǎng)陰”的概念?！把a(bǔ)陰”見約3處，2處是指針刺法補(bǔ)陰經(jīng)，1處出自《圣濟(jì)總錄·卷第二十九·傷寒百合》，其中1方厚樸散治傷寒百合病，作用是“補(bǔ)陰養(yǎng)陽”。百合病的病機(jī)是臟腑虛損，營衛(wèi)不足。篇首論曰：“此皆由傷寒及虛勞大病后，腑臟俱虛，榮衛(wèi)耗弱，不能平復(fù)，變成斯疾也”[1]418。厚樸散用藥有厚樸、桃仁、杏仁、紫石英、白鮮皮、五加皮、桑白皮多為燥濕藥，桃仁、杏仁雖有濡潤作用，亦并非今之意義的養(yǎng)陰、滋陰藥。本篇其他方劑，如百合知母湯、百合雞子湯、百合地黃湯、百合柴胡湯等，用到百合、雞子黃、栝樓根、葛根、麥冬等養(yǎng)陰藥，但主治中均未出現(xiàn)“補(bǔ)陰”的用法，篇首論又說：“傷寒百合病者，謂百脈一宗，悉致其病也”[1]418，故而推測厚樸散的“補(bǔ)陰”有可能是滋陰，亦可能是補(bǔ)陰經(jīng)之意，本方主治信息過少難以進(jìn)行準(zhǔn)確分析。

2.3 腎陰虛證與腎虛證、腎實證關(guān)系考

宋以前臟腑證無陰虛證，有關(guān)證候除前述虛熱證、腎虛證中的部分外，還反映在臟腑實證中，如腎實證的證候表現(xiàn)亦可歸入后世腎陰虛范疇。清代張璐《千金方衍義》解析腎實熱的3個方證皆為陰虛火旺，第1方瀉腎湯：“地黃、磁石滋腎水之真陰”，并比照張仲景少陰病用大承氣湯，謂此方為“救熱存陰之明驗”；第2方大澤瀉湯治腎熱好怒好忘。張璐說“好怒是龍雷激其壯火”，即指相火妄動；第3方榆白皮飲治腎熱小便黃赤，張璐謂此證“良由腎水之虧不能制其陽光，故類聚清熱利水之劑以救真陰”[9]408-409。《圣濟(jì)總錄》補(bǔ)充的7個證，主證與《千金要方》的腎實熱證基本一致，病證涵蓋范圍較為局限，以足少陰腎經(jīng)所過部位病變?yōu)橹?，篇首論“足少陰腎之經(jīng)，其氣實為有余”，見舌燥咽干、咳喘汗出、腰背強(qiáng)急、小便黃赤、腰脊引痛、足脛腫滿等癥，“此由足少陰經(jīng)實，或為邪濕所加，故有是證”[1]639。總體而言，直至宋代臟腑陰虛證的存在狀態(tài)均比較散，對此類證的認(rèn)識尚不系統(tǒng)。

3 命門未參與腎臟辨證

理論上《難經(jīng)》已將腎藏精改為命門藏精，楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》也多處討論命門與精的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷六·臟腑》云：“命門藏精，精者五臟精液，故五臟藏精”[4]63。與精有關(guān)的病證，楊上善也從命門進(jìn)行解釋，如釋《靈樞·本神》“恐懼不解則傷精”，謂“恐懼起自命門，故不解傷精也”[4]63。但是關(guān)于精失常所致病癥，臨床醫(yī)學(xué)在辨證上仍然使用腎藏精這一原理，如《千金要方》所記載的命門均指命門穴，與藏精功能無關(guān)，《圣濟(jì)總錄》也是如此，命門并未參與辨證論治。書中“命門”見6處，4處為命門穴，2處是在道教典籍《黃庭經(jīng)》的引文中，如卷二百《神仙服氣》論道教服氣之法，引用了《黃庭經(jīng)》的詩句：“玉池清水灌靈根，子能修之補(bǔ)命門”[1]2337。到金·張元素設(shè)立命門辨證，如其《臟腑標(biāo)本藥式》以命門“為相火之原”[10]，藏精生血，主三焦元?dú)?，將命門藏精直接與臨證銜接，這一思想方始逐漸深化并廣泛應(yīng)用。

綜上所述，從宋代始腎已經(jīng)超越其他臟腑，擁有了本元之臟的地位，在辨證論治中發(fā)揮了極為重要的作用。按王琦《中醫(yī)藏象學(xué)》腎系辨證，腎陽虛證是“腎陽不足，命門火衰”[11]761；腎陰虛證是“腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生”[11]762，宋代腎虛證與今腎陽虛證從理論到辨證相似度比較高，而腎實證則只反映了今腎陰虛證的一少部分內(nèi)容，腎陰虛證從朱丹溪滋陰思想開始進(jìn)入全面發(fā)展期，至明末命門學(xué)說完善而最終成熟。宋代是腎臟辨證理論、方法的重要轉(zhuǎn)型期，具有承前啟后的意義。