蘇 亮，曹 龔，朱 健，張思政，焦擁政,2△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載天癸一詞，并概括了天癸對(duì)于生命生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍的調(diào)控作用，奠定了天癸學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。關(guān)于天癸的具體概念內(nèi)涵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中卻未有詳細(xì)描述，故后世對(duì)于天癸的見(jiàn)解眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，有待進(jìn)一步挖掘和研究[1]。遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism，LOH)是目前男性健康領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[2]。本文通過(guò)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，天癸理論是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)LOH的核心。故本文試從LOH的相關(guān)研究揭示男性天癸的概念內(nèi)涵，以期豐富天癸理論內(nèi)容。

1 LOH的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

20世紀(jì)國(guó)外有學(xué)者提出男性更年期綜合征的概念，但由于男性體內(nèi)睪酮(testosterone，T)水平不同于女性更年期雌激素水平的驟然下降，而是伴隨著衰老而出現(xiàn)的逐漸緩慢下降過(guò)程，因而在此后約半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，男性更年期的概念存在一定的爭(zhēng)論。本世紀(jì)初國(guó)際老年男子研究學(xué)會(huì)(ISSAM)提出將其改名為遲發(fā)性性腺功能減退癥(LOH)，從而被學(xué)界廣泛接受[3]。LOH是與男性衰老密切相關(guān)的一系列臨床綜合征，患者不僅有性功能障礙的臨床癥狀，還可伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)、精神心理等方面的癥狀，嚴(yán)重影響中老年男性的生活質(zhì)量[4]。目前主流觀點(diǎn)[5]認(rèn)為，雄激素缺乏以及靶組織或靶器官對(duì)于雄激素敏感性降低是LOH的病理學(xué)基礎(chǔ)；睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能減退、下丘腦-垂體-睪丸軸功能障礙、雄激素受體功能水平異常等均是LOH的重要病理因素；男性衰老伴隨出現(xiàn)的以雄激素為主涉及多種性激素分泌或代謝功能減退為其病理特征。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)男性天癸及LOH相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)男性天癸的認(rèn)識(shí)

“天癸”源于《素問(wèn)·上古天真論篇》中的記載：“丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。”后世醫(yī)家對(duì)“天癸”的認(rèn)知不盡相同，并從不同角度和層次對(duì)“天癸”的概念進(jìn)行了論述與發(fā)揮，以“精”“水”“氣”為其內(nèi)涵的認(rèn)知核心[6]。歷代醫(yī)家對(duì)于天癸概念的認(rèn)識(shí)可以概括為精氣說(shuō)、元陰元精說(shuō)、命門(mén)說(shuō)、男精女血說(shuō)、天真氣降說(shuō)、腎水說(shuō)等不同的觀點(diǎn)。若概而言之，天癸可視之為源于先天、藏于腎(腦)，調(diào)控人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍至關(guān)重要的精微物質(zhì)[7]。天癸男女皆有，對(duì)于調(diào)控人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍起著不可替代的作用。然男女陰陽(yáng)有別，故天癸內(nèi)涵在于男女有所不同。在于男子強(qiáng)調(diào)腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，突出腎與天癸的密切聯(lián)系。在天癸衰竭的過(guò)程，男子則主要表現(xiàn)為腎氣衰、肝氣衰、腎氣衰竭[8]。中醫(yī)學(xué)有男子以腎為先天之說(shuō)，男性天癸尤與腎中精氣密切相關(guān)。

2.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)LOH相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中雖無(wú)與LOH直接對(duì)應(yīng)的論述，但在中醫(yī)古籍中有類(lèi)似本病癥狀及病機(jī)的經(jīng)典描述，上述《素問(wèn)·上古天真論篇》的記載是中醫(yī)學(xué)有關(guān)LOH認(rèn)識(shí)的經(jīng)典，并突出了天癸對(duì)于LOH發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵作用。天癸具有調(diào)控人體性欲以及生殖的生理功能，同時(shí)具有“二八”(“二七”)而至、“八八”(“七七”)而竭的時(shí)限性特點(diǎn)。此外天癸還具有不同時(shí)間周期中的節(jié)律性，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程的相對(duì)獨(dú)立性、功能的多樣性等生理特點(diǎn)[9]。天癸獨(dú)特的生理功能以及時(shí)限性、節(jié)律性、相對(duì)獨(dú)立性、功能多樣性的生理作用特點(diǎn)，貼合LOH涉及多系統(tǒng)癥狀的臨床特點(diǎn)以及雄激素漸進(jìn)性缺乏的病理特點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)的相關(guān)研究也多從天癸的角度認(rèn)識(shí)LOH，如李曰慶[10]認(rèn)為L(zhǎng)OH的核心病機(jī)是“腎精日損，天癸漸衰”。何清湖等[11]以“天癸竭”“乙癸同源”理論為指導(dǎo)組方形成的雄蠶益腎方治療LOH時(shí)亦顯示出良好的臨床療效，相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示雄蠶益腎方能提高大鼠T 水平，改善睪丸功能。

3 男性天癸內(nèi)涵闡述

3.1 具物質(zhì)特性與功能屬性為一體的特殊精微物質(zhì)

LOH是由于雄激素缺乏伴隨多系統(tǒng)癥狀的臨床綜合征。但目前LOH癥狀與雄激素水平的相關(guān)性尚存有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有研究[12]指出，有部分患者存在LOH相關(guān)癥狀，但血清雄激素水平并不一定低下。因此，西醫(yī)學(xué)診斷LOH時(shí)重視采用ADAM、AMS、IIEF-5等相關(guān)量表評(píng)價(jià)相關(guān)癥狀[13]。臨床相關(guān)癥狀是診斷和認(rèn)知LOH的基石，據(jù)此分析天癸作為生命中的一種精微物質(zhì)，不能等同于性激素等物質(zhì)，應(yīng)重視其功能屬性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)知LOH時(shí)重視“天癸漸衰”變化，體現(xiàn)了天癸逐漸衰竭的時(shí)限性特點(diǎn)，亦強(qiáng)調(diào)天癸在調(diào)控人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍過(guò)程中的關(guān)鍵作用。男性天癸尤與腎中精氣密切相關(guān)，腎為先天之本，藏先天之精氣，腎精充盈以滋養(yǎng)天癸。因此，天癸應(yīng)視為一種集功能屬性和物質(zhì)特性為一體的特殊精微物質(zhì)。如傅青主認(rèn)為天癸乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣[14]。天癸源于先天，具有陰精的物質(zhì)特性，同時(shí)具有類(lèi)似陽(yáng)氣推動(dòng)、促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍的重要作用。

3.2 “腎主生殖”功能表達(dá)的載體與橋梁

“腎主生殖”是中醫(yī)學(xué)對(duì)于腎臟生理功能的高度概括。腎臟具體如何調(diào)控人體生殖發(fā)育，或可通過(guò)天癸與LOH的關(guān)系管窺一二。臨床中，LOH患者最常見(jiàn)癥狀為性欲減退和性活動(dòng)減少[15]。天癸的盛衰與LOH患者的核心癥狀密切相關(guān)，中醫(yī)學(xué)對(duì)于LOH的認(rèn)識(shí)體現(xiàn)了天癸調(diào)控人體性功能的核心作用。同時(shí)，天癸還具有激發(fā)并維持男性第二性征的重要作用，如張志聰?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中有“男子天癸溢于沖任，充膚熱肉生髭須；女子天癸溢于沖任，充膚熱肉為經(jīng)行而妊子”之說(shuō)[16]。天癸育于先天，腎藏先天之精氣，故天癸有賴于腎之精氣充養(yǎng)。江海身[17]認(rèn)為天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)是腎精，功能形式是相火。此處之相火是指生命過(guò)程中階段性產(chǎn)物，是具有激發(fā)性欲、引起性活動(dòng)欲望的生理之火。天癸對(duì)于人體性應(yīng)答和性發(fā)育的作用是“腎主生殖”功能的起始點(diǎn)。賀菊喬[18]為直接體現(xiàn)“腎主生殖”的功能，提出構(gòu)建“腎-天癸-腎子(睪丸)軸”的觀點(diǎn)，也顯示了天癸對(duì)于“腎主生殖”功能表達(dá)的橋梁作用。腎子(睪丸)是“腎主生殖”的功能靶點(diǎn)，天癸育于先天并關(guān)乎腎氣，通行于經(jīng)絡(luò)而達(dá)全身，能協(xié)助腎臟調(diào)控腎子(睪丸)的功能。相關(guān)研究[19]亦顯示，調(diào)治天癸中藥復(fù)方能改善少弱精癥大鼠的生精細(xì)胞功能。天癸與“腎主生殖”的功能表達(dá)密切相關(guān)，《素問(wèn)·上古天真論篇》亦有言：“男子二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！?“腎藏精”，腎中精氣充盈是天癸成熟、行使功能的先決條件，而天癸是“腎主生殖”功能具體表達(dá)時(shí)的載體與橋梁。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵：下丘腦-垂體-性腺軸功能統(tǒng)一體

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)的研究開(kāi)始關(guān)注天癸的科學(xué)內(nèi)涵，并多從下丘腦-垂體-性腺內(nèi)分泌軸角度進(jìn)行闡釋?zhuān)旃锱c機(jī)體的內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)均有著密切的聯(lián)系，并不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的某一器官或組織直接對(duì)應(yīng)[20]。天癸是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)LOH的核心，“天癸逐竭”可視之為中醫(yī)學(xué)對(duì)于LOH的病理概括。因此，可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于LOH病理機(jī)制相關(guān)研究，探討天癸的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)未完全揭示LOH發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為其核心發(fā)病機(jī)制是隨著年齡增長(zhǎng)睪酮水平下降，其具體發(fā)病機(jī)制涉及下丘腦-垂體-性腺軸的多個(gè)方面[21]。其一，下丘腦分泌GnRH減少、節(jié)律紊亂；其二，垂體對(duì)GnRH應(yīng)答水平減退，LH分泌功能障礙；其三，T晝夜節(jié)律紊亂，睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能下降。據(jù)此分析，中醫(yī)學(xué)將LOH的病理概括為“天癸逐竭”，其內(nèi)涵實(shí)際上是涉及多個(gè)層次的內(nèi)容。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為下丘腦-垂體-性腺軸是人體發(fā)育的內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)。青春期前處于低表達(dá)狀態(tài)；當(dāng)青春期啟動(dòng)時(shí)，下丘腦-垂體-性腺軸功能活躍，這種功能特點(diǎn)與天癸時(shí)限性的特點(diǎn)亦極其相似。因此，天癸作為具有物質(zhì)特性與功能屬性為一體的特殊精微物質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵應(yīng)是多層次、多方面的，既可代表丘腦-垂體-性腺軸的整體功能，又可發(fā)揮下丘腦-垂體-性腺軸中某一環(huán)節(jié)的功能。

4 結(jié)語(yǔ)

天癸是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)LOH的核心，反映了中醫(yī)學(xué)臨床思維特點(diǎn)。本文結(jié)合LOH以及天癸相關(guān)的文獻(xiàn)研究，認(rèn)為男性天癸育于先天，通乎腎氣，具有物質(zhì)特性與功能屬性為一體，能調(diào)控人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁衍，協(xié)助“腎主生殖”功能表達(dá)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于LOH的認(rèn)識(shí)，男性天癸的科學(xué)內(nèi)涵應(yīng)是多環(huán)節(jié)、多層次的，可視之為下丘腦-垂體-性腺軸功能的統(tǒng)一體。在中醫(yī)學(xué)中天癸內(nèi)涵豐富，近年來(lái)研究多集中于婦科相關(guān)研究中[22]，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確記載天癸男女皆有，從不同的角度梳理天癸內(nèi)涵，有助于進(jìn)一步豐富和挖掘天癸理論，亦做可作為相關(guān)疾病研究新的切入點(diǎn)。天癸能調(diào)控人體生殖、發(fā)育、代謝，其科學(xué)內(nèi)涵有待進(jìn)一步的研究；借助目前代謝組學(xué)、生物信息學(xué)新興學(xué)科的飛速發(fā)展，或是繼續(xù)深入研究天癸科學(xué)內(nèi)涵的契機(jī)。