張林枝，崔 迪，岳冬輝

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117)

升降散出自清代溫病醫(yī)家楊璿的《傷寒瘟疫條辨》，為治疫之主方，有調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁之功，治雜氣由口鼻進(jìn)入三焦、陽(yáng)熱內(nèi)郁之證。升降散以辛涼透郁、火郁發(fā)之、通利三焦法調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降，平衡機(jī)體氣血陰陽(yáng)。升降散以賠賑散為原形，加減化裁成溫病十五方，體現(xiàn)了楊璿獨(dú)具匠心的用藥特點(diǎn)，承襲了升降散發(fā)散三焦火郁的治療思想。升降散配伍精當(dāng)、藥簡(jiǎn)效宏，備受中醫(yī)各家推崇，不僅應(yīng)用于溫疫類疾病，還廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病。

1 氣機(jī)升降，驅(qū)溫疫雜氣

1.1 來(lái)源闡釋

升降散為楊璿改良賠賑散的基礎(chǔ)上發(fā)揮形成。楊璿借用《二分晰義》中賠賑散更名為升降散并提出：“《二分晰義》改為兩變服法，名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈……予更其名曰升降散。[1]”升降散中僵蠶、蟬蛻升清陽(yáng)，姜黃、大黃降濁陰，一升一降之間，氣機(jī)出入通暢，溫疫雜氣毒邪頓消，邪去則正安矣。楊璿將升降散視為調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)方劑，亦是治療溫疫的總領(lǐng)方劑，病情輕重皆可加減用之，為后世治療溫病及雜氣所致的疫病提供了思路，至今仍影響深遠(yuǎn)[2]。蒲輔周亦指出，升降散是論治疫病的基本方，他提出“瘟疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散”[3]。

1.2 證治解析

升降散治溫病表里大熱，雜氣充斥臟腑之“表里三焦大熱”證。升降散主治證候約70余證，不外乎三焦之證[4]。雜氣侵入上焦，可見發(fā)熱、頭面腫大、項(xiàng)強(qiáng)痙攣；雜氣侵襲下焦，久則可見腹痛腹瀉，手足厥逆；雜氣從口鼻而入侵襲中焦，清氣與濁氣相干，氣血壅滯可見疙瘩溫等。三焦郁熱、怫郁內(nèi)熾可見癰腫膿毒。楊璿承襲吳有性雜氣學(xué)說(shuō)，就雜氣所致各種證候進(jìn)行了系統(tǒng)論述。他指出：“至于腫頭發(fā)頤，喉痹咽腫，項(xiàng)強(qiáng)反張，流火丹毒……治法無(wú)二，此即當(dāng)年之雜氣。[1]29”雜氣致病邪伏三焦，輕者清之，重者可瀉之。升降散作為溫病主方，辨證準(zhǔn)確，可視輕重酌用。

1.3 配伍闡發(fā)

升降散配伍精妙，寒熱并用，可兼補(bǔ)瀉，有雙向調(diào)節(jié)作用。方中僵蠶、蟬蛻為清透之品，疏表清熱，化痰散結(jié)，清利咽喉，消毒解痙；姜黃辟疫祛邪，涼血除蒸，破血調(diào)經(jīng)；大黃蕩滌實(shí)熱，排除積滯；蜂蜜、黃酒意在引上導(dǎo)下。其中僵蠶和蟬蛻兩藥相伍，可滌除疫氣、散結(jié)通經(jīng)、消腫散郁、升陽(yáng)解溫毒，在各方中均可使清陽(yáng)上升，清氣上升濁氣則下降，各類熱證則自然解除[5]。升降散君臣佐使明晰，協(xié)調(diào)相配合理，臨床運(yùn)用于氣機(jī)升降失調(diào)所致的溫疫類疾病中效果顯著。

2 氣機(jī)調(diào)暢，透郁熱外達(dá)

2.1 辛涼之品，宣郁熱出表

升降散中辛涼之品可宣透腠理、清透郁熱。楊璿認(rèn)為升降散的治療效果可媲美雙解散，雖名曰升降亦雙解之別名。雙解散為劉完素創(chuàng)制，他善用辛涼、苦寒、甘寒等藥物治療郁熱在里。楊璿指出：“溫病與傷寒異治處，惟劉河間、王安道始倡其說(shuō)……此河間創(chuàng)制雙解、涼膈、三黃石膏，清泄內(nèi)熱之所以可用。[1]21”楊璿繼承劉完素涼解的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為傷寒表證用麻黃、桂枝等辛溫發(fā)汗，而溫病在里者用升降散，辛涼清泄在里之郁熱。即楊璿所云：“蓋溫病熱郁，自里達(dá)表，亦宜解散，但以辛涼為妙。[1]139”楊璿亦指出內(nèi)郁重外感輕時(shí)，用辛溫發(fā)汗則熱邪愈熾，猶如抱薪救火，此時(shí)只可用辛涼苦寒之品引里熱外達(dá)，里熱一除表證自解。

升降散中僵蠶、蟬蛻辛涼以散郁熱外出。僵蠶味辛咸性平；蟬蛻甘咸、性寒，兩藥合之可升陽(yáng)散火毒，祛風(fēng)除濕，化痰散結(jié)，治療皮膚斑疹、頭風(fēng)眩暈、驚悸狂躁等癥。其原理是僵蠶、蟬蛻作為辛涼之品，辛散升浮，升陽(yáng)中清陽(yáng)，通過(guò)升提氣機(jī)之法將郁熱之邪發(fā)出體外。溫病表證熱郁腠理，若不用辛涼之品宣發(fā)里熱，則熱邪必郁滯在內(nèi)；僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)散火解毒，驅(qū)疫氣于體外，透郁的同時(shí)揚(yáng)火邪外出則腠理之熱皆除。

2.2 火郁發(fā)之，疏氣機(jī)壅滯

升降散是治療“火郁證”的經(jīng)典方劑，體現(xiàn)“火郁發(fā)之”的治療思想。蒲輔周指出：“溫疫最怕表邪郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞。[6]”他認(rèn)為楊璿三焦分治，靈活運(yùn)用宣透法、解毒法、攻下法尤為重要。趙紹琴對(duì)溫病中氣機(jī)升降理論有獨(dú)到見解。他提出：“氣機(jī)升降失常，則百病由生，火郁證的形成正因邪氣阻滯體內(nèi)，氣機(jī)升降失常。[7]”氣機(jī)阻滯則人體氣血運(yùn)行受阻，內(nèi)在郁熱不能宣透，邪氣沒(méi)有出路，蘊(yùn)熱于里。若純用苦寒之品則邪氣易受涼遏，此時(shí)當(dāng)“火郁發(fā)之”，宜用宣發(fā)、透散、疏利、清揚(yáng)的方式清除內(nèi)熱。趙紹琴提出以楊璿升降散方來(lái)治療火郁證效果顯著，認(rèn)為升降散配伍精當(dāng)，為“火郁發(fā)之”楷模之劑，可以宣通三焦、調(diào)暢氣機(jī)。趙紹琴善用升降散方靈活加減，臨床效如桴鼓[7]72。

升降散是治療氣機(jī)不暢之郁熱的首選方劑。李士懋指出：“凡能影響氣機(jī)升降出入者，皆可使陽(yáng)郁化熱而為郁熱。[8]”他認(rèn)為溫病的本質(zhì)即郁熱，不論是新感還是伏邪，溫疫還是濕溫化熱，只要有熱邪存在，統(tǒng)屬于郁熱范疇。治療當(dāng)“火郁發(fā)之”，指通過(guò)暢達(dá)氣機(jī)，使郁熱透達(dá)外出?？傮w原則是“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”。從溫病醫(yī)家對(duì)“氣機(jī)升降”理論的認(rèn)識(shí)得出，溫邪侵襲人體，氣機(jī)升降異常，溫邪停滯體內(nèi)容易形成“郁熱”。在辨證時(shí)靈活運(yùn)用溫病辨證方法，辨清病邪的氣機(jī)升降出入的方向，因勢(shì)利導(dǎo)，透達(dá)郁熱，可以讓邪氣有所出路，邪去則病安。

2.3 升清降濁，通三焦郁熱

運(yùn)用升降散之升清降濁法可治療陽(yáng)熱怫郁于里。楊璿認(rèn)為“陽(yáng)熱怫郁”機(jī)理始終存在于溫疫疾病的各個(gè)階段中。在溫疫病因病機(jī)方面，楊璿從整體出發(fā)，開通滯礙，疏調(diào)里外，形成清、透、通利諸法并施的特點(diǎn)[9]，概括為升清降濁法。指出溫病陽(yáng)熱怫郁在里，此時(shí)運(yùn)用升降散可使氣機(jī)調(diào)和，內(nèi)外通利。認(rèn)為溫疫的病因是“雜氣”，雜氣有清濁之分，并從口鼻入三焦。清邪侵犯上焦，濁邪侵襲下焦，雜氣浸淫三焦，三焦升降失常致疫病出現(xiàn)。認(rèn)為三焦受病的原因是“郁久而發(fā)也”“內(nèi)之郁熱自發(fā)者居多”?？梢姕夭∪故苄靶纬捎魺幔瞪⒄每蓪⒂魺嵬膺_(dá)，升清降濁，透邪外出，使氣機(jī)調(diào)暢。疫邪在人體內(nèi)沿上中下三焦傳變，溫疫之邪直入三焦后，會(huì)使三焦氣機(jī)郁滯，升降出入失常[10]，因此在驅(qū)除疫邪時(shí)，還需要通行三焦，疏利氣機(jī)，使機(jī)體達(dá)到內(nèi)外通和的效果。

運(yùn)用升降散類方之攻下法可降濁邪、除邪熱。楊璿強(qiáng)調(diào)溫病惟下證最多，應(yīng)下不嫌早，明確指出攻里通下在溫疫證治中的重要地位[11]，所創(chuàng)解毒承氣湯、加味六一順氣湯等方皆為承氣湯加減而來(lái)，亦秉承吳有性用承氣湯攻邪的學(xué)術(shù)思想[12]。在使用大黃方面楊璿尤有心得，認(rèn)為“大黃味辛氣大寒，氣味俱厚，陰中之陰，降也；推陳致新，走而不守”[1]263，在溫疫病的治療中可以瀉下燥結(jié)。用大黃“蕩熱斬關(guān)，破實(shí)于胃腸”，如解毒承氣湯用大黃，亦可導(dǎo)瀉邪熱[13]，如升降散、加味涼膈散等方用大黃，還可以苦補(bǔ)虛。因苦能急下存陰則瀉具補(bǔ)功；苦能泄熱，則苦具堅(jiān)陰之力，攻下法既能除胃腸道瘀熱燥結(jié)，又可抑亢盛之壯陽(yáng)，以苦補(bǔ)虛還可降陰中之濁陰，定亂致治。

3 化裁發(fā)揮，秉病機(jī)實(shí)質(zhì)

3.1 辨輕重用藥，加減自如

升降散加減合方變換成溫病十五方。溫病十五方根據(jù)治療溫病病情輕重分為兩類，一類為治療輕癥之方，如神解散、大小復(fù)蘇飲、增損三黃石膏湯、清化湯、芳香飲、大小清涼散；一類為治療重癥之方，如解毒承氣湯、增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟(jì)消毒飲，輕癥八方的用藥特點(diǎn)為多用黃芩、黃連、梔子、連翹、銀花等藥清中上焦之火，如神解散用銀花辛涼透熱，清化湯用黃芩、黃連、梔子、連翹清心肺之火，小清涼散用黃連清心火脾火，黃芩清肺火肝火，梔子清三焦之火。重癥七方的用藥特點(diǎn)為多用大黃、芒硝、知母等下焦藥，攻在里之實(shí)熱，因大黃、知母等藥物可蕩滌實(shí)熱，推陳出新，清臟腑實(shí)熱[14]。治溫疫之十五方，側(cè)重點(diǎn)各異，特點(diǎn)不同，臨床可根據(jù)病情輕重酌情加減。

3.2 分三焦用藥，直達(dá)病所

由升降散加減合方的溫病十五方皆蘊(yùn)含清泄三焦郁火理論。因升降散本為升清降濁之主方，溫病十五方是在升降散基礎(chǔ)上加減變化而來(lái)，雖經(jīng)過(guò)楊璿的靈活運(yùn)用卻時(shí)刻體現(xiàn)清透三焦郁熱而出的理念[15]。以增損雙解散為例，楊璿將雙解散中防風(fēng)、麻黃改為僵蠶、蟬蛻，因這兩味藥相伍滌泄疫氣、通經(jīng)散結(jié)、升陽(yáng)解毒；將川芎、白術(shù)等走竄之品改為黃連、姜黃，可辟邪除惡；再佐以當(dāng)歸、白芍涼血散郁。如加味涼膈散為升降散加涼膈散而成，此方連翹、薄荷、竹葉清泄上焦之火，黃芩、黃連、梔子、姜黃清泄中焦之火，大黃、芒硝咸寒清泄下焦邪火。又如清化湯，其命名意在清泄中上焦火、化散在內(nèi)之毒邪，方中黃芩、黃連、梔子、連翹、清心肺之火，元參、桔梗、甘草清氣分之火，龍膽草清肝膽火、瀉下焦之濕熱。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，升降散治疫著重恢復(fù)氣機(jī)升降平衡，在氣機(jī)升降之間郁熱透發(fā)而出。其立方主旨為通過(guò)辛涼散邪、火郁發(fā)之、通利三焦法治療溫病“陽(yáng)熱怫郁”，本質(zhì)在于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入。臨床運(yùn)用升降散緊扣氣機(jī)升降之本旨，同時(shí)掌握升降散類方的用藥思路，便可用于治療各種類型溫疫類疾病。升降散作為治療疫病的經(jīng)典方劑，對(duì)臨床各科疾病治療均有重要的借鑒意義，亦對(duì)現(xiàn)今新發(fā)疫病具有重要的借鑒及臨床指導(dǎo)價(jià)值。