李珊珊，趙 敏，孫江燕,，張 杰，崔智慧，史夢龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

失眠作為最常見的睡眠障礙疾病，臨床以入睡困難、睡眠維持障礙或早醒、睡眠質(zhì)量下降、睡眠時間減少和影響日間社會功能為特征，顯著增加心腦血管疾病、肥胖、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等重大慢病風(fēng)險[1，2]。近年來越來越多的研究表明，長期失眠可影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能障礙甚至癡呆[3，4]。失眠伴認(rèn)知功能障礙較單純失眠而言，危害更大，預(yù)后更差，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[5]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠伴認(rèn)知功能障礙缺乏特異性治療，暫以治療失眠、延緩或阻止癡呆的發(fā)生為治療原則[6]。然而研究發(fā)現(xiàn)，失眠常用藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，除具有日間困倦、改變睡眠結(jié)構(gòu)、戒斷反應(yīng)等常見不良反應(yīng)外[7]，其長期應(yīng)用可顯著增加失眠患者伴發(fā)認(rèn)知障礙的風(fēng)險[8，9]。此外，應(yīng)用認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)治療失眠伴認(rèn)知障礙患者，僅能改善其主觀認(rèn)知障礙而非客觀認(rèn)知功能評分[10，11]。近年來，中醫(yī)藥防治失眠伴認(rèn)知功能障礙的臨床及基礎(chǔ)研究日益增多且療效可觀，為本病的臨床診療提供新的思路。筆者對失眠伴認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)病因病機以及中藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等研究進(jìn)展歸納總結(jié)如下，為其進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考。

1 病因病機

依據(jù)失眠伴認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“健忘”“癡呆”范疇。據(jù)古代文獻(xiàn)記載，不寐與癡呆均由多種因素致病，其中“情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年老體衰”是二者的共同致病因素。陽盛陰衰，陰陽失交，不寐日久不愈，導(dǎo)致機體精血虧虛、腦髓失養(yǎng)或痰阻、血瘀于腦，從而伴發(fā)癡呆。

1.1 失眠日久不愈，臟腑功能失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)

《靈樞·本神》云:“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志?！蔽迮K藏五神，記憶活動屬神的范疇，不寐日久臟腑功能紊亂，心血虧虛脈不舍神；肝失疏泄，血不舍魂；脾失運化，營不舍意；肺失宣降，氣不舍魄；腎精不足，精不舍志。不寐日久病情復(fù)雜，五神失藏多為兩臟或多臟并見，如心腎、心脾、心肝同病等，從而引發(fā)認(rèn)知功能障礙[12，13]。

1.2 腦失所養(yǎng)、神機失用為核心病機

神雖分藏于五臟, 但總由腦所主的元神來調(diào)控[14]。《類證治裁》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也。[15]233”腦為元神之府，與記憶活動密切相關(guān)。不寐日久耗傷精血，髓海不充，腦失所養(yǎng)，神機失用則健忘癡呆[16]。如《本草備要》載:“人之記性，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也。[17]”

1.3 痰濁、瘀血為重要致病因素

痰濁、瘀血既是失眠的病理產(chǎn)物又是失眠引發(fā)認(rèn)知功能障礙的致病因素?！澳X病多關(guān)乎痰”，不寐日久臟腑失和，脾失健運則不能運化水濕；肺失通調(diào)水道則不能輸布津液；腎不制水則無法蒸騰氣化，從而導(dǎo)致水液內(nèi)聚成痰。痰濁內(nèi)生，蒙蔽腦竅，神機失用發(fā)為呆病[18，19]。如《辨證錄》載：“痰積于胸中, 盤踞于心外, 使神明不清而成呆病矣。[20]”“久病多瘀”，不寐日久，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，瘀血阻竅，腦脈不通，腦失所養(yǎng)，故引起健忘、癡呆等神志疾病[21，22]。如《傷寒論》所云：“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘?！?/p>

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥湯劑

湯劑是中藥最常見的劑型，其組方靈活，配伍精當(dāng)，可充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、整體調(diào)理的優(yōu)勢。目前臨床對于失眠伴認(rèn)知功能障礙的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其病因病機特點，現(xiàn)代醫(yī)家多從“心腎不交、心脾兩虛、心肝血虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻”等5個角度選方用藥。

2.1.1 從心腎論治 心主血而藏神，腎主精而藏志，心腎相交，陰精上奉安其神，陽氣下藏安其志，氣血陰陽協(xié)調(diào)，神志活動正常。若心腎不交，上實下虛，腎精虧虛，無以上濟心火而不寐，無以上充于腦而健忘。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所云：“腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。[23]”《類證治裁》曰：“治健忘者，必交其心腎，使心之神明，下通于腎，腎之精華，上升于腦……自鮮遺忘之失。[15]234”臨床從心腎論治不寐伴健忘多選用經(jīng)典名方孔圣枕中丹、交泰丸、生慧湯等?？资フ碇械び升敿?、龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲組成，可使心腎相交，水火調(diào)和，安神益智。裴清華[24]研究發(fā)現(xiàn)，孔圣枕中丹可改善心腎不交型不寐伴健忘患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)評分，提高失眠患者的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知能力，與佐匹克隆比療效更優(yōu)。交泰丸由黃連、肉桂組成，交通心腎，亦為心腎不交型不寐伴健忘治療的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代藥理研究證實[25]，交泰丸可通過減輕腸道局部炎癥和促進(jìn)腸上皮屏障的修復(fù)，抑制全身炎癥反應(yīng)，改善睡眠剝奪模型大鼠的認(rèn)知功能障礙。生慧湯由熟地、山茱萸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、茯神、人參、菖蒲、白芥子組成，有補腎調(diào)心健脾之效。實驗研究發(fā)現(xiàn)，生慧湯可通過調(diào)節(jié)小鼠體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，改善腦內(nèi)神經(jīng)炎癥環(huán)境和神經(jīng)元-突觸損傷，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善其睡眠節(jié)律和學(xué)習(xí)記憶能力[26]。

2.1.2 從心脾論治 心主血藏神，脾主運化藏意，若思慮過度，勞傷心脾，氣血無以化生，心神失養(yǎng)則成不寐、健忘?！毒霸廊珪费裕骸八紤]勞倦傷心脾……而為怔忡、驚悸、不寐。[27]”《雜病廣要》記載：“健忘者，陡然而忘其事也。皆主于心脾二經(jīng)……傷于心，則血耗散，神不守舍；傷于脾則胃氣衰憊而慮愈深，二者皆令人遇事則卒然而遂忘也。[28]”歸脾湯為治療心脾氣血兩虛型不寐、健忘的名方，有益氣補血、健脾養(yǎng)心之功?！稘健诽岢鰵w脾湯可治療“思慮過制，勞傷心脾，健忘怔忡”[29]。張根明[30]認(rèn)為心脾兩虛型不寐多伴有健忘癥狀，臨床應(yīng)以治療不寐為主，預(yù)防和改善健忘癥狀為輔，給予口服歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠伴健忘患者，可明顯改善失眠患者的阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分。

2.1.3 從心肝論治 血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，心主血，肝藏血，心肝陰血虧虛則神失所養(yǎng)，導(dǎo)致不寐與健忘。正如《萬氏婦人科》所云：“血失太多，心神恍惚，睡臥不安。[31]”《圣濟總錄》曰：“若血氣衰少，精神昏聵，故志動亂而多忘也。[32]”失眠可致臟腑功能紊亂，影響心藏神、肝藏魂功能，損害學(xué)習(xí)記憶能力。養(yǎng)血安神為治療心肝血虛不寐伴健忘的重要治則，代表方如酸棗仁湯。劉玲[33]發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯可提高睡眠剝奪模型大鼠的日間效率和警覺性，會聚其注意力和關(guān)注力，改善其學(xué)習(xí)記憶能力，其作用機制可能與酸棗仁湯可改善神經(jīng)元突觸損傷，減輕腦內(nèi)神經(jīng)炎癥相關(guān)。王平[34]擅長使用酸棗仁湯加減治療肝血不足、虛熱內(nèi)擾型失眠，他認(rèn)為失眠的病機主要為五神失藏，尤與心、肝二臟關(guān)系密切。酸棗仁湯可有效治療失眠，改善失眠帶來的健忘、頭暈、頭痛等伴隨癥狀。補腦丸[35]作為一種純中藥復(fù)方制劑，有滋補陰血之功，可縮短入睡時間，改善睡眠質(zhì)量和記憶功能，提高學(xué)習(xí)效率。

2.1.4 從痰論治 《千金方》中的溫膽湯作為化痰名方，有理氣化痰、和胃利膽之效，可作為從痰論治失眠伴認(rèn)知功能障礙的代表方。高喜梅等[36]總結(jié)近10年來與溫膽湯相關(guān)的文獻(xiàn)得出，溫膽湯對神經(jīng)系統(tǒng)疾病有確切療效，可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和蛋白水平、抗氧化應(yīng)激等治療失眠癥和認(rèn)知功能障礙。此外，許良[37]認(rèn)為肝郁痰熱為不寐伴記憶力減退的主要病機，從痰論治肝郁痰熱型失眠頗有療效，可改善失眠和記憶力減退癥狀。

2.1.5 從瘀論治 從瘀論治失眠伴認(rèn)知功能障礙的代表方有血府逐瘀湯、通竅活血湯、桂枝茯苓丸等。血府逐瘀湯為治療心腦疾病瘀血證的良方，有活血行氣、祛瘀養(yǎng)血之效，可抗纖維化、抗動脈粥樣硬化，改善血液流變學(xué)，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，有治療失眠伴認(rèn)知功能障礙的潛力[38]。胡曉艷等[39]證實，血府逐瘀丸可有效改善患者的睡眠時間和睡眠質(zhì)量，同時升高其MoCA評分，提升認(rèn)知能力。馬潔瓊[40]發(fā)現(xiàn)，通竅活血湯可有效改善患者的失眠癥狀，提高M(jìn)MSE評分，臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥，對治療失眠伴認(rèn)知功能障礙可能有較好前景。

2.2 中醫(yī)適宜技術(shù)

2.2.1 針灸 喬麗娜等[41]發(fā)現(xiàn)，針刺神門、三陰交、百會三穴可顯著提高失眠模型大鼠血清中促眠因子含量，降低促覺因子含量，改善大鼠的睡眠狀況，且可提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)含量，改善大鼠的認(rèn)知能力。李穎等[42]將60例卒中后失眠伴認(rèn)知功能障礙患者隨機分為電針組和藥物組各30例，2組均采用常規(guī)治療，電針組在此基礎(chǔ)上加用電針治療，取穴選用四神聰穴，藥物組加用艾司唑侖治療，結(jié)果顯示2組方案均能提高患者的睡眠效率，且電針治療還能提高患者的MoCA評分，改善注意力、計算力、記憶力和語言等認(rèn)知功能障礙。韋婷[43]發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、足三里可調(diào)節(jié)失眠模型大鼠的自發(fā)活動、晝夜節(jié)律和睡眠周期紊亂，有效治療失眠伴發(fā)的認(rèn)知功能損害，改善注意力缺陷，其機制可能為針刺可調(diào)節(jié)丘腦網(wǎng)狀核區(qū)小膠質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)，降低神經(jīng)炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)元損傷。

2.2.2 穴位按摩 曾慧等[44]采用睡眠知識宣教加中醫(yī)特色穴位按摩療法治療某社區(qū)睡眠質(zhì)量下降的老年人，可顯著改善其PSQI、MMSE、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)評分及韋氏記憶量表中國修訂版(wechsler memory scale，WMS)中的背數(shù)、圖片回憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、理解記憶等4個分量表評分，證實穴位按摩可提高老年人的睡眠質(zhì)量，并進(jìn)一步保護其認(rèn)知功能。周家同等[45]采用復(fù)方精油按摩療法治療31例老年失眠患者，穴位選用太陽、印堂、風(fēng)池、神庭、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等7個穴位，精油選用3種單方精油等比混合，可明顯改善患者的PSQI、AIS、MMSE評分和WMS中的數(shù)字廣度和積木測驗得分，提高老年失眠患者的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知能力。

2.2.3 耳穴貼壓 “腦病耳治”，腦、腎、耳生理上相互關(guān)聯(lián)，病理上相互影響。耳穴可通過調(diào)節(jié)分布于耳廓上的多條神經(jīng)，影響大腦皮質(zhì)神經(jīng)興奮性來治療腦病[46]。劉振武[47]將50例失眠患者隨機分為對照組和治療組各25例，對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)定藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用耳穴壓丸辨證治療。30 d后治療組的睡眠時間明顯延長，記憶力明顯提高，療效優(yōu)于對照組。

2.2.4 傳統(tǒng)功法 中醫(yī)傳統(tǒng)功法以太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等養(yǎng)生功法為載體調(diào)節(jié)身心，在老年慢性疾病中起到重要的輔助治療作用[48]。丁玉菊[49]證實，經(jīng)常練習(xí)太極拳可有效降低失眠患者的PSQI評分，提高M(jìn)MSE評分，改善睡眠質(zhì)量和認(rèn)知能力，短期內(nèi)療效與CBT-I相當(dāng)，隨療程延長療效越優(yōu)于CBT-I。

3 結(jié)語與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠伴認(rèn)知功能障礙的具體機制認(rèn)識不明，治療效果不甚理想。本文對中醫(yī)藥治療失眠伴認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行歸納，發(fā)現(xiàn)在病因病機上失眠日久不愈，臟腑功能失調(diào)為其發(fā)病基礎(chǔ)；腦失所養(yǎng)、神機失用為其核心病機，痰濁、瘀血為其重要的致病因素。綜合本文論述，可以得出失眠伴認(rèn)知功能障礙的辨治大多從“心腎不交、心脾兩虛、心肝血虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻”等5個角度入手，選方以孔圣枕中丹、歸脾湯、酸棗仁湯、滌痰湯、血府逐瘀湯等為主，可同時配合中醫(yī)適宜技術(shù)如針灸、耳穴貼壓、穴位按摩和傳統(tǒng)功法等，以增強療效。

中醫(yī)藥對失眠伴認(rèn)知功能障礙的防治具有明顯的優(yōu)勢和發(fā)展前景，但仍存在一定的局限性。該病的中醫(yī)證候研究欠缺，尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)藥對于單純失眠和認(rèn)知功能障礙的研究居多，而失眠伴認(rèn)知功能障礙的研究較少，已開展的臨床研究以簡單對照研究為主，或研究對象局限于某一醫(yī)院、某一社區(qū)，缺乏高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗和客觀的中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)；對療效確切的中藥湯劑、中成藥等尚缺少充分的藥理機制研究和論證。加強對本病的臨床證型分布規(guī)律研究，逐步形成統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，大力開展前瞻性研究和大樣本、多中心的RCT研究，為中醫(yī)藥臨床療效提供證據(jù)支持；利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對療效確切的中藥湯劑、中成藥等進(jìn)行基礎(chǔ)藥理實驗和藥效學(xué)驗證，有助于進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥防治失眠伴認(rèn)知功能障礙的特色和優(yōu)勢。