常敏

【摘要】目的：探究反流性食管炎誤診為冠心病的臨床情況，分析導(dǎo)致誤診的原因，以期為臨床上減少誤診提供參考。方法：采用回顧性研究方法，2018年7月—2021年5月選擇在山西省榮軍醫(yī)院診治的反流性食管炎患者58例作為研究對象，記錄心電圖特征，并總結(jié)治療過程。結(jié)果：所有患者都誤診為冠心病，心電圖均有ST段可疑，從X線檢查看出，原發(fā)性收縮波在食管遠(yuǎn)端出現(xiàn)中斷、鋇劑反流，在動(dòng)態(tài)心電圖及踏車心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中都沒有出現(xiàn)異常情況?；颊叨冀o予雷尼替丁、嗎丁啉、奧美拉唑治療，患者都痊愈出院。結(jié)論：反流性食管炎在臨床上容易誤診為冠心病，為此在臨床診治中需要全面掌握患者的發(fā)病狀況，綜合多種診治手段進(jìn)行確診，以促進(jìn)改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】反流性食管炎；誤診；冠心??；心電圖；X線

Reflux esophagitis misdiagnosed as coronary heart disease

CHANG Min

Rongjun Hospital of Shanxi Province， Taiyuan， Shanxi 030000， China

【Abstract】Objective： To explore the clinical situation of reflux esophagitis misdiagnosed as coronary heart disease， and to analyze the causes of misdiagnosis， in order to provide reference for reducing misdiagnosis in clinical practice. Methods： Used a retrospective research method， 58 patients with reflux esophagitis who were diagnosed and treated in Rongjun Hospital of Shanxi Province from July 2018 to May 2021 were selected as the research subjects. ECG features were recorded and the course of treatment was summarized. Results： All patients were misdiagnosed as coronary heart disease， and the ECG had suspicious ST segment. From the X-ray examination， the primary systolic wave was interrupted at the distal end of the esophagus and the barium was refluxed， and there was no abnormality in the Holter and the treadmill ECG exercise test. All patients were treated with ranitidine， morphine， and omeprazole， and all patients were cured and discharged. Conclusion： Reflux esophagitis is easily misdiagnosed as coronary heart disease in clinical practice. Therefore， it is necessary to comprehensively grasp the patients disease status in clinical diagnosis and treatment， and comprehensively diagnose and treat it with a variety of diagnosis and treatment methods， so as to improve the prognosis of patients.

【Key Words】Reflux esophagitis； Misdiagnosis； Coronary heart disease； Electrocardiogram； X-ray

反流性食管炎為臨床上常見的消化道疾病，因胃十二指腸內(nèi)容物在體內(nèi)反流進(jìn)入食管后引起胃部灼熱感、燒心、反酸的臨床疾病。特別是很多患者伴隨有胸骨后燒灼樣疼痛癥狀，容易出現(xiàn)心電圖ST-T改變，為此在臨床上容易誤診為冠心病[1]。同時(shí)很多老年反流性食管炎患者在就診時(shí)癥狀往往不定型，且老年人多有各種基礎(chǔ)疾病，比如冠狀動(dòng)脈供血不足、動(dòng)脈粥樣硬化等，當(dāng)老年患者出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛時(shí)更易把反流性食管炎誤診為冠心病[2]。此外由于部分冠心病患者的誘因也有臥位、飽餐，其首發(fā)表現(xiàn)與反流性食管炎也比較相似，在臨床上容易出現(xiàn)誤診[3]。本文具體探究了反流性食管炎誤診為冠心病的臨床情況，希望分析導(dǎo)致誤診的原因，為臨床上減少誤診提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2018年7月—2021年5月在山西省榮軍醫(yī)院診治的反流性食管炎患者58例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；②都具有發(fā)作性胸骨后疼痛癥狀；③患者簽署了知情同意書；④年齡集中在20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠與哺乳期的女性；②合并重大器官的惡性腫瘤患者；③合并先天性免疫功能異?；颊撸虎芎喜?yán)重外傷患者；⑤具有傳染性疾病史或接觸史患者；⑥入組前1月接受過抗炎等對癥治療者；⑦中途轉(zhuǎn)院、退出者；由于肺源性、膽源性、心源性疾病引發(fā)胸痛者；⑧過敏體質(zhì)者；⑨心電圖電極片粘貼部位皮膚破潰、感染者。

其中男30例，女28例，年齡29～78歲，平均年齡（54.29±9.28）歲，病程3～26個(gè)月，平均病程（14.52±3.84）個(gè)月，體重指數(shù)（BMI）21～23kg/m2，平均BMI（22.48±1.32）kg/m2，心率78～88次/min，平均心率（82.47±4.22）次/min，收縮壓115～135mmHg，平均收縮壓（127.33±10.37）mmHg，舒張壓79～85mmHg，平均舒張壓（81.34±2.11）mmHg，胸痛發(fā)作時(shí)間4～6d，平均時(shí)間（5.21±0.24）d，每次持續(xù)時(shí)間2～4min，平均時(shí)間（3.98±0.24）min，既往有冠心病病史6例。發(fā)作誘因：餐后1 h內(nèi)發(fā)病22例，夜間睡眠狀態(tài)發(fā)病26例，無明顯誘因10例。

1.2 方法

心電圖檢查：所有患者都給予心電圖檢查，使用美國迪姆公司DMS300-4A通道動(dòng)態(tài)心電圖儀系統(tǒng)，皮膚處理用乙醚棉球脫脂，并用細(xì)砂紙輕輕擦拭表皮，采用肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，參照常規(guī)心電圖檢查的電極位置，胸壁V1-V6 導(dǎo)聯(lián)也是該位置，將3M電極和皮膚貼緊，并用3M膠布將電極導(dǎo)線固定后，佩戴48 h，記錄心電圖特征。同時(shí)所有患者給予X線鉬靶，使用西門子全數(shù)字化鉬靶乳腺，配套有心臟專用X線膠片。選擇全自動(dòng)曝光，如有必要也可以進(jìn)行點(diǎn)壓，增加切線位，放大攝影。

所有患者給予改善微循環(huán)、血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療，具體治療藥物與方法為：拜阿斯匹林0.1g，口服，1次/d；靜脈注射丹紅注射液40mL，1次/d；靜脈注射硝酸甘油注射液20mg，1次/d，治療3～5d，治療期間患者胸痛只緩解1～2d，后續(xù)持續(xù)反復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

心電圖和X線檢查結(jié)果及患者的癥狀改變。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

所有患者都誤診為冠心病，心電圖均有ST段可疑，其中ST段壓低≥0.05 mV 32例，T波低平倒置4例，右束支傳導(dǎo)阻滯22例。從X線檢查的結(jié)果看出，原發(fā)性收縮波在食管遠(yuǎn)端出現(xiàn)中斷的情況，鋇劑反流，觀察到逆蠕動(dòng)波，在動(dòng)態(tài)心電圖及踏車心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中都沒有出現(xiàn)異常，為此更正診斷為反流性食管炎。然后患者經(jīng)電子胃鏡檢查顯示食管下段黏膜糜爛及片狀充血45例，食管中段黏膜糜爛及片狀充血13例。

2.2 治療方法與結(jié)果

所有患者都給予雷尼替丁、嗎丁啉、奧美拉唑治療，口服奧美拉唑20mg/次，2次/d；口服嗎丁啉20mg/次，3次/d，口服奧美拉唑40mg/次，1次/d，口服治療3d后所有患者癥狀緩解，在1～2周后陸續(xù)治愈出院。

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管腔阻塞或者狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的一種心臟病。冠心病患者癥狀主要是：（1）典型胸痛，在情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)后，患者突感心前區(qū)疼痛，大都是發(fā)作性絞痛或者壓榨痛，也可是憋悶感?；颊咛弁词菑男那皡^(qū)或者胸骨后開始，放射到左肩、臂，甚至是放射到無名指、小指，含服硝酸甘油或者休息后疼痛可緩解。胸痛的放射部位也可涉及到下頜、頸部、牙齒以及腹部等。在夜間或者安靜狀態(tài)下，患者也可出現(xiàn)胸痛，是冠脈痙攣導(dǎo)致的，被稱作是變異型心絞痛。當(dāng)患者胸痛性質(zhì)出現(xiàn)變化時(shí)，比如新出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛，痛閾逐漸降低，以至于情緒激動(dòng)、稍事體力活動(dòng)就可發(fā)作，甚至是熟睡或者休息時(shí)也可發(fā)作。患者疼痛變頻、逐漸加劇，持續(xù)時(shí)間延長，含服硝酸甘油或者誘因祛除后無法緩解，可懷疑是不穩(wěn)定心絞痛。心肌梗死發(fā)生時(shí)患者劇烈胸痛，持續(xù)時(shí)間比較常，常持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油無法改善、緩解，且出現(xiàn)嘔吐、惡心、發(fā)熱、發(fā)紺、出汗、休克、血壓下降以及心衰等。（2）猝死，在冠心病患者中，約有1/3首發(fā)表現(xiàn)是猝死。（3）合并心力衰竭后患者可伴全身癥狀。（4）一部分患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)是心前區(qū)不適、乏力或者心悸，或者是胃腸道癥狀，糖尿病患者、老年患者可能沒有疼痛出現(xiàn)。冠心病患者體征是可出現(xiàn)心包摩擦音，心音減弱，心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則，心絞痛未發(fā)作時(shí)并沒有特殊情況出現(xiàn)。

流行病學(xué)調(diào)查顯示：目前，我國反流性食管炎的發(fā)病率高達(dá)5.77%～6.20%，男性的發(fā)病率顯著高于女性[4]。反流性食管炎是在消化系統(tǒng)疾病中比較常見的一種，是由于內(nèi)外存在的多種因素干擾，抑制了上消化道正常產(chǎn)生動(dòng)力來發(fā)揮消化作用；也與食管抗反酸防御機(jī)制減弱以及食管黏膜受到反流物的攻擊有一定的關(guān)系。藥物不良反應(yīng)、過食辛辣刺激、大量飲酒、嘔吐物刺激、手術(shù)引起的胃食管下段括約肌功能障礙等均為誘發(fā)反流性食管炎的危險(xiǎn)因素。該病多數(shù)患者在臨床上主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難、反酸、燒心等，部分患者可發(fā)生咳嗽、咽喉痛、胸痛等癥狀[5]。反流性食管炎隨著病情的進(jìn)展、加重，患者會(huì)發(fā)生上消化道出血、Barrett食管、食管狹窄等并發(fā)癥，威脅到患者生命安全。反流性食管炎患者在發(fā)病時(shí)由于胸骨后疼痛癥狀較為明顯，容易被臨床誤診為冠心病，進(jìn)而導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，及早對反流性食管炎、冠心病作出準(zhǔn)確的鑒別診斷對改善患者預(yù)后至關(guān)重要，也是目前臨床高度關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究顯示所有患者都誤診為冠心病，主要在于反流物刺激食管黏膜酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射引起心絞痛樣胸痛，故臨床上與冠心病相混淆[6]。同時(shí)誤診病例多為中老年人，胃灼熱、反酸等癥狀輕微，還有對于有冠心病史者，也易造成疾病的混淆，對于進(jìn)食后沒有出現(xiàn)胸骨后不適及疼痛癥狀者也難以正確做出診斷，心電圖檢查也存在異常改變。同時(shí)誤診病例在發(fā)病早期也沒有進(jìn)行胃鏡、食管pH測定檢查等，并且部分醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)上欠缺，沒有明確食管源性胸痛和反流性食管炎的診斷，從而造成誤診[7]。胸痛會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈收縮、痙攣，造成心肌缺氧、缺血，尤其是對于容易發(fā)生冠心病的患者，更容易誤診為反流性食管炎。另外，反流性食管炎患者胃灼熱、反酸等癥狀，無論從硝酸甘油治療反應(yīng)、體力活動(dòng)關(guān)系、疼痛程度等多方面均很難與冠心病做出鑒別診斷。將近50%以上的反流性食管炎患者無典型癥狀，這也是導(dǎo)致疾病誤診為冠心病的重要原因。反流性食管炎在臨床上的判斷標(biāo)準(zhǔn)除了有反流癥狀外，還需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，據(jù)此可明確反流性食管炎的嚴(yán)重程度和是否引發(fā)并發(fā)癥。冠心病心絞痛患者處在情緒激動(dòng)的狀態(tài)時(shí)，會(huì)感到勞累、無饑餓感，作時(shí)心電圖有ST-T降低，在休息時(shí)間得到保證和給藥硝酸甘油3～5min癥狀明顯改善，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，冠狀動(dòng)脈造影可確診冠心病[8]。而反流性食管炎與飲食體位有關(guān)，胸痛時(shí)間雖然比較長，活動(dòng)時(shí)減輕。本研究所有患者都給予雷尼替丁、嗎丁啉、奧美拉唑治療，治療3d后所有患者癥狀緩解，在1～2周后陸續(xù)治愈出院。在防范誤診的措施中，醫(yī)護(hù)人員要不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)與專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好患者的診斷與治療觀察工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對各類病例的認(rèn)識(shí)，積極進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)進(jìn)行上消化道造影及胃鏡檢查，減少誤診[9]。本研究也存在一定的不足，回顧性檢查很難從整體上明確誤診防范措施的有效性，納入患者數(shù)量也比較少，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總而言之，反流性食管炎在臨床上容易誤診為冠心病，為此在臨床診治中需要全面掌握患者的發(fā)病狀況，綜合多種診治手段進(jìn)行確診，以促進(jìn)改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 張寧，曲璇，孫曉紅.老年人胃食管反流病的診療策略[J].中國臨床保健雜志，2020，23（3）：295-298.

[2] 楊淼，胡菁華.老年反流性食管炎臨床診治及內(nèi)鏡分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（26）：54-56.

[3] 李士英.加味四逆散對反流性食管炎患者中醫(yī)證候改善及胃泌素胃動(dòng)素水平的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（1）：131-133.

[4] 張建強(qiáng).胸痛中心對于提升急診科胸痛病因快速診斷能力的作用研究[J].中國藥物與臨床，2021，21（5）：835-837.

[5] 張立偉.不同質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃動(dòng)力藥治療反流性食管炎的療效及安全性分析[J].中國處方藥，2021，19（4）：55-56.

[6] 歐陽皓，劉琳娜，賈淑娟，等.老年胃食管反流病的臨床特點(diǎn)及對焦慮抑郁的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2021，35（5）：495-498.

[7] 史海霞，王智鳳，孫曉紅.不同年齡組胃食管反流病患者食管動(dòng)力及臨床特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（14）：1015-1019.

[8] 鐘煉東，詹添福，鐘超.胃食管反流患者出現(xiàn)假性失弛緩癥和吞咽困難的臨床特征和危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2020，28（7）：91-93.

[9] 米爾阿地力·迪力木拉提.我院急診胸痛患者的臨床治療分析（附450例報(bào)告）[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（25）： 155-156.