呂銳 北京兒童醫(yī)院

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和廣大人民群眾的切身利益息息相關(guān)，同時(shí)也關(guān)系著醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，所以醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革深化至關(guān)重要。我國目前已經(jīng)在部分城市開展了試點(diǎn)方案，意在積累醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深化改革的經(jīng)驗(yàn)，通過分析其價(jià)值、特點(diǎn)、面臨問題，不斷優(yōu)化改革措施，從而滿足全新時(shí)代背景下對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的要求。

一、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的時(shí)代背景

（一）政府定價(jià)階段

1949年直至改革開放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都處于政府定價(jià)階段，這一階段的價(jià)格調(diào)整強(qiáng)調(diào)降低服務(wù)價(jià)格，從而平衡各個(gè)部門的發(fā)展，推動經(jīng)濟(jì)建設(shè)，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整摸索階段

這一階段橫跨了改革開放時(shí)期到2001年，是持續(xù)時(shí)間最長的階段，受到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格持續(xù)走低、政府補(bǔ)貼有限、藥品加成政策效率有限方面的影響，政府出臺了一系列政策，鼓勵醫(yī)院自主創(chuàng)收，強(qiáng)調(diào)以自主的方式進(jìn)行服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整落實(shí)階段

這一階段的時(shí)間是2001-2009年，主要就是明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革方向、原則與措施，針對少部分的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行明確，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了輕微上調(diào)，并且取得了良好的效果，但藥品加成的勢頭還需進(jìn)一步遏制。

（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整分析階段

本階段時(shí)期為2009-2021年，主要調(diào)整的方向是通過轉(zhuǎn)變價(jià)格空間來調(diào)整結(jié)構(gòu)。2009年，國家發(fā)改委與社會保障部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的意見，主要針對了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的規(guī)范，明確了部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。并且取消了藥品加成和耗材加成等，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了有效的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，意在通過動態(tài)調(diào)整的方式來優(yōu)化成本與收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而完成對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改動。

（五）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整深化階段

本階段持續(xù)時(shí)間是2021年至今，標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深化改革的實(shí)施，相較于之前的改革方向來說，此次改革的重點(diǎn)是穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員薪酬問題且保障人民群眾的醫(yī)療效果，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過規(guī)范管理項(xiàng)目、加強(qiáng)價(jià)格宏觀管理、動態(tài)管理、分類管理、建立監(jiān)督機(jī)制等方面入手。

二、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的特點(diǎn)

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重點(diǎn)思路

從當(dāng)前的實(shí)踐成果和相關(guān)研究來看，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革應(yīng)始終圍繞人民群眾，以獲取高質(zhì)量、有效率且負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，深度展開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

首先，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目及定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確。遵循技術(shù)勞動和物資消耗分隔的理念，將勞務(wù)成本、物品成本進(jìn)行分離，并構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的計(jì)價(jià)體系，并與時(shí)俱進(jìn)地更新體系，確保定價(jià)符合價(jià)格規(guī)律變化，落實(shí)規(guī)范化管理。這是落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重點(diǎn)內(nèi)容，也是提高計(jì)價(jià)、評價(jià)及監(jiān)督效率的有效措施。

其次，構(gòu)建起動態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)施總量控制和分類定價(jià)的措施。具體將其劃分為因時(shí)間變化而引起的價(jià)格波動、地區(qū)政策變化引起的價(jià)格波動以及地方重大事件引起的價(jià)格波動。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定極為復(fù)雜，關(guān)聯(lián)的事宜較多，所以只有通過總體控制、分類定價(jià)的方式才能提高定價(jià)的合理性。需著重區(qū)別兩大類，通用型醫(yī)療服務(wù)和復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)。通過新增技術(shù)完善相關(guān)項(xiàng)目的受理效率，從而在特許服務(wù)的輔助下完成市場調(diào)節(jié)。將試點(diǎn)方案作為重要依據(jù)，逐步構(gòu)建價(jià)格分級管理機(jī)制，以市場定價(jià)為導(dǎo)向，落實(shí)國家和省級指導(dǎo)價(jià)的制定，充分體現(xiàn)管理的動態(tài)性。

最后，則是確保檢測考核機(jī)制的有效性。要實(shí)現(xiàn)全過程、全方位的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)后給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的變化，并考慮對醫(yī)療宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展影響，衡量患者、醫(yī)護(hù)人員是否對調(diào)價(jià)滿意，此外則是考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的改革責(zé)任。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的具體措施

首先，構(gòu)建起對應(yīng)的支撐框架。第一步，發(fā)揮好中央的宏觀調(diào)控能力，并調(diào)動地方政府的積極性，發(fā)揮二者的固有職責(zé)，共同推動醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革。近年來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)權(quán)逐級下放，從省級政府下放到地級市政府再到縣級政府，并且解放了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管控，對公立醫(yī)院的特色診療服務(wù)也有所放寬。因此，為了推動醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革，就必須明確各個(gè)層級所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目價(jià)格，在不同層次的管控下制定相應(yīng)的調(diào)價(jià)空間、基準(zhǔn)價(jià)格和調(diào)價(jià)規(guī)則，從而適應(yīng)地方的醫(yī)療體系發(fā)展；第二步，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)機(jī)制進(jìn)行明確，一方面保障價(jià)格調(diào)整的合理性、科學(xué)性，另一方面則是降低行政部門自主考量的空間；第三步，要健全聯(lián)動反應(yīng)和應(yīng)急處置機(jī)制，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改影響較為深遠(yuǎn)，所以就必須針對實(shí)時(shí)的情況作出妥善處置，這就需要具備良好的信息溝通能力、區(qū)域聯(lián)動能力，做到及時(shí)的匯報(bào)與反饋，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

其次，落實(shí)配套機(jī)制的改革。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的過程中，需針對相關(guān)的配套機(jī)制進(jìn)行完善，避免醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革所帶來的負(fù)面影響，通過加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)測，就能促進(jìn)行業(yè)的良性發(fā)展，確保用藥合理，避免騙保的現(xiàn)象出現(xiàn)。同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理的細(xì)節(jié)性，確保其具備良好的公益性。此外，則是要明確政府財(cái)政在深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中的引領(lǐng)作用，通過提高財(cái)政撥款來緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力，進(jìn)而為政策的推行提供有力支持，促進(jìn)其與醫(yī)保制度的銜接。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革是優(yōu)化我國醫(yī)療保障制度的重中之重，更是側(cè)面帶動了醫(yī)療服務(wù)供給項(xiàng)目的優(yōu)化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深化改革的特點(diǎn)是深度大、涉獵廣、牽扯大，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保部門都被牽扯進(jìn)來，更關(guān)乎人民群眾的切身利益，如果不能均衡各方的利益，就會引發(fā)不良的社會反響，也會影響改革的結(jié)果。因此，針對此次改革風(fēng)險(xiǎn)較大的特點(diǎn)，就需要采取試點(diǎn)試行的方式，確保經(jīng)驗(yàn)積累充足、改革措施合理，然后再進(jìn)行全國范圍的大力推廣，進(jìn)一步降低改革的風(fēng)險(xiǎn)。

三、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的價(jià)值

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革目的是確保醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的合理，讓人民群眾看得起病的同時(shí)保障醫(yī)療人員的勞務(wù)價(jià)值，讓服務(wù)與價(jià)值對等，這一過程并非權(quán)衡各方利益后進(jìn)行調(diào)整，而是針對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理、調(diào)整進(jìn)度慢以及不能很好體現(xiàn)醫(yī)療人員技術(shù)勞動價(jià)值等問題，需要針對性的對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。

（一）促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展

在以往的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過程中，藥品、醫(yī)用耗材加成被取消，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院的收入來源相對單一，主要通過醫(yī)療服務(wù)和對應(yīng)的政府補(bǔ)貼，政府補(bǔ)貼的項(xiàng)目又有著較強(qiáng)的局限性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成為公立醫(yī)院收入的重要支撐點(diǎn)，而目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體偏低的狀態(tài)，通過深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，勢必會增加公立醫(yī)院的收入，進(jìn)而帶動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

（二）穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員收入

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整雖然不會直接影響醫(yī)護(hù)人員的收入，但醫(yī)護(hù)人員的工資由基礎(chǔ)工資和績效工資構(gòu)成，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革就能增加醫(yī)院的收入，通過保障醫(yī)院發(fā)展就側(cè)面穩(wěn)定了醫(yī)務(wù)人員的收入。同時(shí)，在深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的過程中，改革政策會針對兒科、護(hù)理科等價(jià)格偏低且醫(yī)療供給薄弱的項(xiàng)目進(jìn)行傾斜，手術(shù)復(fù)雜程度越大、風(fēng)險(xiǎn)越高，對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就越高，這就有助于平衡醫(yī)護(hù)人員的心理，并通過大力支持中醫(yī)服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展，同時(shí)減小設(shè)備折舊占比較高的檢查治療項(xiàng)目價(jià)格的水分?？偠灾?，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革，就能進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的收入，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員薪酬水平的穩(wěn)定，通過改革優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的切身利益，使醫(yī)護(hù)人員感受改革紅利，但這一過程中應(yīng)避免醫(yī)護(hù)人員薪酬構(gòu)成與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院創(chuàng)收能力直接掛鉤，減少改革帶來的不利影響。

（三）減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對于人民群眾來說，最關(guān)心的兩件事就是看病的質(zhì)量和看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的價(jià)格，就能確保服務(wù)價(jià)值與價(jià)格的對等，也就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，穩(wěn)定了群眾的不安心理。同時(shí)，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的統(tǒng)一化調(diào)整和拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，就能讓患者就近從醫(yī)、基層就醫(yī)，這就在實(shí)現(xiàn)有效看病的同時(shí)降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)療選擇更加合理化。

（四）降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)

通過深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，實(shí)現(xiàn)了整體結(jié)構(gòu)調(diào)整，將原有的物耗成本脫離出去，這就一定程度的加大了醫(yī)療服務(wù)在整體價(jià)格中的占比，雖然醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格相對提升，但實(shí)際上卻可以做到醫(yī)療費(fèi)用的基本穩(wěn)定，也就是說在改革的前后醫(yī)療費(fèi)用變化較小，這無疑降低了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

（五）優(yōu)化藥企生存環(huán)境

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由物耗成本和醫(yī)療成本所組成，物耗成本給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員和藥企之間形成了一道“灰色利益鏈條”，通過深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革就能有效隔絕這一問題，藥企不再擔(dān)心其他方面的問題，只需致力于提高藥品質(zhì)量、降低藥品成本方面即可，也就進(jìn)一步提高了藥企的競爭力，優(yōu)化了市場生存環(huán)境。

四、深化醫(yī)療服務(wù)改革中存在的問題

（一）藥械集中帶量采購的可控空間有限

在深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的過程中，將藥品的帶量采購作為主要采購方式，這一方式顯著降低的藥品和醫(yī)用耗材的成本，但供應(yīng)商選擇、產(chǎn)品質(zhì)量等問題同樣層出不窮。藥械集中帶量采購在前期能夠顯著降低成本，并給予醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)的空間，但經(jīng)過成本降低后就難以對采購價(jià)格進(jìn)行再度降低，這就無法從這一方面來滿足醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的需求。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)值度量缺乏合理性

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革與藥械集中帶量采購的關(guān)聯(lián)性相對較低，但此次的深化改革卻將二者進(jìn)行捆綁，主要從兩個(gè)方面考慮，一方面部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本就與物耗成本息息相關(guān)，另一方面則是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值度量方式還在不斷探索，未形成固定的定價(jià)方式。而完全將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與物耗成本分離開來，已經(jīng)解決了物耗成本對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格帶來的影響，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)值度量問題如何解決還亟待解決。在具體的試點(diǎn)方案中，采取通用性醫(yī)療由政府定價(jià)，并對服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本的大數(shù)據(jù)分析來明確基準(zhǔn)價(jià)格，而針對復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)，則需要醫(yī)院進(jìn)行自主定價(jià)與動態(tài)調(diào)價(jià)，通過公立醫(yī)院在科學(xué)化的成本核算后參照相關(guān)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完成自主報(bào)價(jià)。

（三）信息共享環(huán)境有待完善

在大數(shù)據(jù)時(shí)代全面來信的背景下，信息的實(shí)時(shí)性至關(guān)重要，但醫(yī)療行業(yè)卻普遍存在信息滯后、信息對稱性差等特點(diǎn)，所以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動態(tài)化調(diào)整不足，對市場變化的迎合較為有限。首先，從利益相關(guān)的角度考慮，醫(yī)保部門與醫(yī)院信息的不對稱，就會影響醫(yī)療基金和醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)事項(xiàng)，而醫(yī)生與患者的信息不對稱也會影響醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格。由于信息獲取時(shí)間的差異，就會嚴(yán)重影響信息的有效性。其次，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度還有待優(yōu)化，財(cái)務(wù)信息沒有及時(shí)共享，也就無法對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革形成有效參考。

（四）相關(guān)的監(jiān)測與評價(jià)機(jī)制仍處于建設(shè)階段

有效的監(jiān)測與評價(jià)機(jī)制能夠評判醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的合理性和有效性，落實(shí)常態(tài)化監(jiān)測才能維護(hù)全新價(jià)格機(jī)制的運(yùn)行。但就目前而言，監(jiān)測與評價(jià)機(jī)制的建設(shè)還不完善，所以科學(xué)化的監(jiān)測與評價(jià)機(jī)制建設(shè)是迫在眉睫的問題。

五、深化醫(yī)療服務(wù)改革的有效建議

（一）明確藥品耗材帶量采購與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的關(guān)系

藥品耗材帶量采購的可控空間較小，所以就影響了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的效率，這就需要明確二者的關(guān)系，進(jìn)而形成有效的協(xié)調(diào)。通過藥品帶量采購為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提供了更大的空間，但也需要更加合理的措施，并非單純的壓縮耗材價(jià)格水分，而是要降低不合理的價(jià)格成分，起到凈化市場的目的。通過分離藥品耗材成本，降低群眾負(fù)擔(dān)、提高門診用藥待遇以及明確復(fù)雜手術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就能減少對藥品耗材帶量采購成本的壓縮，也就實(shí)現(xiàn)了合理化的價(jià)格改革。

（二）落實(shí)醫(yī)保支付方式的現(xiàn)代化改革

醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革息息相關(guān)，只有確保了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理，才能維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的科學(xué)性。通過現(xiàn)代化支付方式的應(yīng)用能進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院的管理效率，借助DRG和DIP支付方式的協(xié)同，就能輔助醫(yī)院滿足患者的醫(yī)療要求，并且促進(jìn)服務(wù)項(xiàng)目與病案信息的統(tǒng)一化管理。在這一過程中應(yīng)做到醫(yī)保先行，并做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與支付改革的同步進(jìn)行，將關(guān)注單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注群體利益，從疾病治療付費(fèi)轉(zhuǎn)變到人群健康付費(fèi)。

（三）建設(shè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息共享平臺

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的深化改革需要多個(gè)部門協(xié)調(diào)配合，并且需要落實(shí)全過程的監(jiān)測，這就需要構(gòu)建起高質(zhì)量的信息共享平臺，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)共享，包括調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整方向等，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障局、政府財(cái)政部門、市場監(jiān)管部門進(jìn)行信息共享，通過信息的統(tǒng)一來共同推動醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的推行，發(fā)揮各個(gè)部門的合力。

（四）構(gòu)建起高效的監(jiān)測體系與評價(jià)方法

就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的監(jiān)測體系構(gòu)建與評價(jià)方法的優(yōu)化來說，應(yīng)從以下方面進(jìn)行分析，首先監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動態(tài)變化情況，并針對價(jià)格指數(shù)的變動進(jìn)行公示和披露。其次，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理、要素成本、人事薪酬等重要數(shù)據(jù)信息的監(jiān)測。與此同時(shí)，針對實(shí)時(shí)監(jiān)測的項(xiàng)目構(gòu)建綜合評價(jià)方法，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革所帶來的變動，并對利益相關(guān)主體進(jìn)行公開，從而引導(dǎo)各個(gè)群體的積極參與，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的有序開展。

六、結(jié)束語

綜上所述，我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格深化改革任重而道遠(yuǎn)，由于牽扯范圍較廣，還需要政府發(fā)揮牽頭作用，引導(dǎo)各個(gè)層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，從多個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，秉持著以人為本的理念，解決看病貴、價(jià)值與服務(wù)不對等、醫(yī)保報(bào)銷困難等問題，促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。