祝 林，許 靜，張 勇，王軍奎

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安 710068）

膽固醇栓塞綜合征（cholesterol-embolization syndrome，CCE）是指大動脈粥樣硬化斑塊破裂，其中的膽固醇結(jié)晶脫落到外周遠(yuǎn)端血管，造成肢體微小血管栓塞、閉塞并引起栓塞部位炎癥和靶器官損傷的綜合征。累及肢端、手指或足趾時可出現(xiàn)散在小的藍(lán)紫色斑片、網(wǎng)狀青斑、潰瘍或壞疽，伴皮膚發(fā)涼，疼痛，但血管搏動良好，稱為藍(lán)趾綜合征［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary inter?vention，PCI）治療后發(fā)生CCE 少見報道，現(xiàn)對1 例PCI 治療導(dǎo)致CCE 的臨床資料進(jìn)行總結(jié)歸納，報道如下。

1 病例資料

患者老年男性，69 歲，2 個月前因“冠心病缺血性心肌病”于外院經(jīng)右股動脈路徑行PCI 治療，PCI 治療后血清肌酐進(jìn)行性升高，3 d 前達(dá)480 μmol/L，伴明顯胸悶、氣短，平臥位呼吸困難等癥狀，小便量減少至約400 mL/d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療稍有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)來本院。入院查體可見雙足趾散在藍(lán)紫色斑片（圖1），局部皮溫低，足背動脈搏動良好。外周血嗜酸性粒細(xì)胞0.08，尿蛋白3+，尿潛血2+。血尿素氮17.83 mmol/L，血肌酐433 μmol/L，三酰甘油（TG）1.96 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.49 mmol/L，補(bǔ)體C3 0.49 g/L。超聲提示雙腎腎內(nèi)動脈血流速低，阻力指數(shù)顯著升高。發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）提示雙腎血流灌注及功能明顯減低，雙腎腎小球?yàn)V過率（GFR）22.8 mL/min。頸部血管超聲提示雙側(cè)頸總及頸內(nèi)、頸外動脈起始處粥樣硬化斑塊形成。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）提示主動脈粥樣硬化，并多發(fā)穿透性潰瘍形成；右腎動脈起始處管腔局限性重度狹窄；左腎動脈起始處管腔局限性輕度狹窄。入院后，患者間斷行CRRT 治療，并常規(guī)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、利尿、改善心功能、降壓等對癥治療。為進(jìn)一步明確腎臟受損的原因，住院期間患者行腎組織穿刺活檢術(shù)，病理檢驗(yàn)結(jié)果提示腎小球系膜及基質(zhì)輕度增生，局灶節(jié)段硬化并足細(xì)胞增生，部分腎小球囊周圍腎間質(zhì)內(nèi)散在小灶狀淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤、局灶膽固醇沉積，異物肉芽腫形成（圖2）。光鏡過碘酸雪夫（PAS）染色示局灶節(jié)段硬化。免疫熒光：IgM 彌漫球性細(xì)顆粒狀沉積于系膜區(qū)。結(jié)合免疫熒光考慮：（1）輕度系膜增生性腎小球腎炎，伴球性新月體及球性硬化。（2）急性腎間質(zhì)腎小管損傷。結(jié)合病史、查體及病理檢驗(yàn)結(jié)果考慮患者急性腎功能不全為在原有腎動脈狹窄基礎(chǔ)上，PCI治療中富含膽固醇斑塊脫落栓塞導(dǎo)致，最終診斷除基礎(chǔ)心臟病外考慮：急性腎功能不全，腎動脈狹窄，膽固醇栓塞性腎病，藍(lán)趾綜合征。入院后給予阿司匹林100 mg、每天1 次，氯吡格雷75 mg、每天1 次，抗血小板聚集；阿托伐他汀20 mg，每天1 次，調(diào)脂穩(wěn)斑；苯磺酸氨氯地平片5 mg、每天2 次、硝苯地平控釋片30 mg、每天2 次降壓及口服激素潑尼松片10 mg、每天3 次等對癥治療，并擇期在CRRT支持下行右腎腎動脈支架植入術(shù)（圖3）。

圖1 患者雙足趾可見散在藍(lán)紫色斑片

圖2 腎組織穿刺的病理結(jié)果［光鏡下可見到雙面凸起的裂隙狀特征（紅色箭頭所示），此為局灶膽固醇沉積，并伴有中性粒細(xì)胞浸潤（藍(lán)色箭頭所示）］

圖3A 右腎動脈支架植入術(shù)前圖3B 右腎動脈支架植入術(shù)后，梗阻解除

2 討論

CCE 的誘發(fā)因素主要是醫(yī)療操作，約占87%［2］，如經(jīng)導(dǎo)管介入治療是常見的原因，心導(dǎo)管侵入性手術(shù)、心臟外科手術(shù)、血管造影、抗凝及溶栓治療等，少數(shù)可自發(fā)性發(fā)生，在經(jīng)食管超聲心動圖中發(fā)現(xiàn)活動性血栓、潰瘍以及斑塊的厚度≥4 mm 等因素都與其發(fā)生相關(guān)［3］。有研究表明，經(jīng)股動脈路徑行PCI 治療后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險明顯高于經(jīng)橈動脈，也可能與斑塊的脫落栓塞有關(guān)［4］。同時高齡、男性、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙史、家族史、基線血漿C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度升高等都可增加CCE 的風(fēng)險。根據(jù)栓塞部位及嚴(yán)重程度不同，CCE 臨床表現(xiàn)也不同，皮膚為最易受累器官，發(fā)生率約35%～96%，以雙下肢常見，患者有肢端網(wǎng)狀青斑、壞疽、發(fā)紺、潰瘍、結(jié)節(jié)、紫癜等；累及腎臟時，發(fā)生率約25%～50%，常伴急性、亞急性或慢性腎功能衰竭，及血清肌酐濃度升高，蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等［5］。消化系統(tǒng)病變發(fā)生率為18%～48%，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血等［6］。當(dāng)膽固醇結(jié)晶順血流至眼底視網(wǎng)膜動脈時，可見高折射性黃色的膽固醇栓塞，此后被稱之為霍倫霍斯特斑塊。CCE 實(shí)驗(yàn)室檢查在早期有白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高、CRP 濃度升高、補(bǔ)體濃度降低等主要特征［1］。其確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是組織病理活檢，從腎臟、皮膚、肌肉、骨髓、胃腸黏膜及視網(wǎng)膜血管等所檢驗(yàn)，光鏡下呈現(xiàn)雙面凸起的裂隙狀特征，此為膽固醇結(jié)晶在有機(jī)溶劑處理下溶解，遺留空隙所致［7］。CCE 的預(yù)后相對較差，病死率高達(dá)80%，目前來說沒有特定的治療方法。臨床上應(yīng)盡可能避免侵入性操作。此外，心血管疾病的二級預(yù)防治療非常重要，包括控制血壓、血糖、體質(zhì)量，戒煙和藥物治療，如他汀類藥物。有研究報道，腎上腺皮質(zhì)激素也能有效減輕CCE 患者腎臟受損的癥狀并改善預(yù)后［8］。在明確知道膽固醇栓子來源的情況下，可用外科手術(shù)和血管內(nèi)手術(shù)解除栓塞。

本例患者有CCE 發(fā)病的危險因素：老年男性、長期高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎∈芳拔鼰熓?，輔助檢查提示頸動脈、主動脈及腎動脈已有粥樣硬化斑塊形成，并多發(fā)穿透性潰瘍形成，雙腎動脈管腔局限性狹窄，且右腎動脈狹窄更嚴(yán)重，在此危險因素下極易因不熟練或不規(guī)范的侵入性操作造成粥樣硬化斑塊破裂、脫落甚至造成栓塞。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示患者血脂偏高，中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞升高，補(bǔ)體降低，血清肌酐濃度進(jìn)行性升高，尿蛋白（3+），尿潛血（2+），最重要的是該患者近期有（股動脈路徑）PCI 入治療的醫(yī)源性操作誘因。查體見雙足趾散在藍(lán)紫色斑片，隨即行腎臟活檢，結(jié)果明確提示局灶膽固醇沉積，異物肉芽腫形成，以上符合CCE 發(fā)病的危險因素、誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理活檢結(jié)果，故CCE 診斷明確?；颊叽舜文I功能受損考慮在原有腎動脈狹窄的基礎(chǔ)疾病上，膽固醇結(jié)晶栓塞導(dǎo)致，但也不能完全排除造影劑的影響。入院后，常規(guī)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、利尿、改善心功能、降壓等對癥治療，并間斷行CRRT、糾正酸堿紊亂、貧血及保腎等治療。由于患者有心力衰竭的臨床表現(xiàn)，CRRT 相較于腹膜透析、血液透析更能有效緩解其臨床癥狀，CRRT 血流流速慢，不僅能清除小分子毒素，對中大分子毒素也有較好的清除作用，且對心臟血流動力學(xué)影響較小，故CRRT 效果優(yōu)于后兩者。待患者病情穩(wěn)定后行腎臟穿刺活檢術(shù)，光鏡下可見到雙面凸起的裂隙狀膽固醇沉積，此為診斷CCE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。上述治療方案數(shù)天后，腎功能檢查提示血肌酐為196.84 μmol/L，未見明顯下降，故加強(qiáng)血液濾過并行雙腎動脈造影。結(jié)合成人腎動脈狹窄診斷和介入治療指南［9］，該患者有腎動脈支架植入術(shù)的適應(yīng)證：（1）患者有血流動力學(xué)意義的腎動脈狹窄，且合并高血壓及腎功能降低的臨床表現(xiàn)。（2）計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影提示右腎動脈起始處重度狹窄。（3）經(jīng)過常規(guī)對癥治療數(shù)日后血清肌酐濃度仍無顯著下降，腎功能未見明顯改善。此外，考慮患者年齡不是很大，腎動脈支架植入可迅速且有效地開通閉塞的腎動脈，特別是對于腎動脈主干栓塞且病程較長的患者，該方法是快速恢復(fù)患側(cè)腎臟血運(yùn)的最佳方案［10］。經(jīng)全科討論后建議于右側(cè)腎動脈行支架植入術(shù)解除狹窄、改善腎功能、延長生存年限。本例患者腎動脈重建術(shù)后獲益較明顯，復(fù)查腎功示血肌酐122 μmol/L，自基線下降超過20%，臨床癥狀顯著改善。出院后繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓及口服激素等對癥治療。

隨著社會發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)日益進(jìn)步，冠狀動脈造影檢查及PCI 治療明顯增加，PCI 治療后隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥也較前有所上升。CCE 臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，故仍較少被發(fā)現(xiàn)。對醫(yī)療工作者來說，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、認(rèn)識并理解該病至關(guān)重要。本例患者在明確診斷后立即予以對癥治療，緩解其臨床癥狀，術(shù)后得到較好的恢復(fù)。此報告旨在通過分析該患者的臨床資料向臨床工作者提供更多認(rèn)識和理解。