姚宥如 卜獻(xiàn)春

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 湖南 長沙 410208;2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410006)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最常見的并發(fā)癥之一。臨床將DR分為2期：非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy, PDR)。據(jù)統(tǒng)計，DR是各發(fā)達(dá)國家處于勞動年齡患者中可預(yù)防的最主要的失明原因[1-3]。DR的發(fā)生認(rèn)為與血糖波動[4]、高血糖、高血壓病、血脂異常、糖尿病病程、尿微量蛋白等多種因素相關(guān)[5]。至今，它一直被認(rèn)為是微血管病變所致[6]。

在西醫(yī)治療上，除了控制血糖以外，針對眼部的治療旨在控制微血管并發(fā)癥，預(yù)防糖尿病性黃斑水腫，手段包括玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物、激光光凝和玻璃體手術(shù)等[7]。中醫(yī)藥治療DR時采用辨證論治，內(nèi)外治療相結(jié)合的方法，在DR的治療中也能取得良好的效果。

卜獻(xiàn)春，一級主任醫(yī)師，二級教授，碩士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，國醫(yī)大師劉祖貽首位親傳弟子和學(xué)術(shù)傳人，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，國家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。卜教授擅長運用中醫(yī)藥特色治療內(nèi)分泌代謝疾病及內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸侍診卜教授，聆聽教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將卜教授治療DR經(jīng)驗總結(jié)、整理如下。

1 病因病機(jī)

DR在古代中醫(yī)藥書籍及文獻(xiàn)中沒有相關(guān)病名的記載，但根據(jù)患者視力改變及臨床癥狀，應(yīng)屬于“暴盲”“消渴目病”“視瞻昏渺”“云霧移睛”范疇[8]。糖尿病的發(fā)病病因，主要有以下方面：(1)飲食不節(jié)。喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運化功能失常，內(nèi)生蘊(yùn)熱，日久傷津耗氣，繼而消渴。(2)先天不足。先天之精不足，肝腎同源，后天養(yǎng)護(hù)不佳，日久內(nèi)耗陰液、肝腎虧虛，發(fā)為消渴。(3)情志失調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”等理論。喜、怒、憂、思、恐、驚、悲七情失調(diào)，則可損傷五臟，傷津耗氣，釀生內(nèi)熱，日久消渴。(4)房事不節(jié)。如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。恣情縱欲易傷腎，腎陰虧損則陰虛火旺，上灼心肺則口干多飲，中傷脾胃則消谷善饑，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，故見尿多味甜。清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為，“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。這句話總結(jié)了糖尿病的發(fā)病機(jī)制，表明陰虛和內(nèi)燥是糖尿病的主要病機(jī)。

臟腑辨證，認(rèn)為消渴主要責(zé)之肺、脾、腎。本病虛實夾雜，虛主要表現(xiàn)于氣虛、陰虛、陽虛、；而實主要為燥熱、內(nèi)火、血瘀、痰濁，這些既發(fā)病原因，也是病理產(chǎn)物。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病后期血糖控制不佳，進(jìn)而出現(xiàn)的并發(fā)癥，體征向氣陰兩虛、腎陰虧耗側(cè)重。陰虛則陽亢，腎陰虧耗則內(nèi)生火熱，上燔目竅，灼傷血絡(luò)，病久目竅血絡(luò)瘀阻，視物模糊，甚至血溢脈外，發(fā)為出血性DR。卜教授認(rèn)為，本病虛實夾雜，辨證主要為氣陰兩虛，腎陰虧耗，而血瘀在DR病程中是主要致病因素。

2 辨證論治

根據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[9]確定中醫(yī)證候為以下3種:(1)氣陰兩虛；(2)肝腎虧虛；(3)陰陽兩虛。依據(jù)卜教授多年的臨床經(jīng)驗，他認(rèn)為DR系本虛標(biāo)實，虛實夾雜，氣陰兩虛和腎陰虧耗的特點貫穿始終，跟痰、瘀的關(guān)系密不可分。證型總結(jié)如下。

2.1 氣陰虧虛證 視物不清，眼干眼澀，或視物扭曲，或眼前黑影; 神疲氣短，乏力懶言，口干咽燥，自汗出，大便稀溏或干燥，舌質(zhì)胖嫩、色紫黯、或有瘀點，脈沉細(xì)無力。方用加味滋膵通脈飲化裁。

2.2 肝腎虧虛證 視物不清，眼干眼澀; 頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足麻木，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯紅、少苔，脈細(xì)澀。方用滋腎明目方化裁。

2.3 陰陽兩虛證 視物不清，眼干眼澀或伴有嚴(yán)重障礙; 神疲乏力，五心煩熱，健忘失眠，腰酸肢冷，四肢麻木，下肢浮腫，陽痿早泄，大便溏結(jié)交替; 舌淡胖少津、或色紫黯、或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。方選六味地黃丸加減，或偏陰虛者選用左歸丸化裁，偏陽虛者選用右歸丸化裁。

2.4 陰虛火旺證 視物不清，眼干眼澀或有眼部灼熱感?？诟?，頭昏眼花，失眠，心煩氣躁，盜汗，形體偏瘦，或見兩顴潮紅，腹脹，大便秘結(jié)甚至燥屎不行，或見小便黃或赤，舌紅或暗紅少津，脈細(xì)數(shù)等。方用玉女煎合增液承氣湯加減。

2.5 痰瘀阻絡(luò)證 視物不清，眼睛干澀；胸悶，納呆，腹脹，伴有四肢麻木或刺痛，常痛有定處，或肌膚紫黯、腫脹，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙，體多肥胖，口黏乏味，大便黏膩，舌質(zhì)紫黯、舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。方用四物湯合二陳湯。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

非增殖期DR的臨床表現(xiàn)除了眼部癥狀，還有伴隨DM的癥狀及DM其他并發(fā)癥表現(xiàn)。針對出血型DR及增殖期DR，卜教授建議采用西醫(yī)手術(shù)治療后，再采用中醫(yī)藥特色治療輔助。在中醫(yī)藥治療期間，結(jié)合羥苯磺酸鈣膠囊中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳。

4 方藥加減

卜教授認(rèn)為，DR整個病程中，跟腎虛關(guān)系密切。因此對DR患者的調(diào)護(hù)，可根據(jù)病情需要，酌情加入補(bǔ)益肝腎之品，如牛膝、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、山藥、菟絲子等藥。辨證論治時，若患者出現(xiàn)咳嗽、煩渴、口燥咽干等為肺陰虛，可重用麥冬、玄參，加桔梗、杏仁等調(diào)暢氣機(jī)之品。若見便溏、納呆、面色萎黃、浮腫、肢體畏寒自汗，少氣懶言，多為脾虛，可重用茯苓、白術(shù)，加肉豆蔻、蓮子、人參、薏苡仁等健脾益氣之品；水腫甚者加用實脾飲溫陽健脾、行氣利水。若癥見肢體麻木疼痛，痛有定處，半身不遂，為血瘀，應(yīng)養(yǎng)血活血，可加雞血藤、伸筋草、三七、丹參；頭暈者加天麻、刺蒺藜。卜教授認(rèn)為，在養(yǎng)血活血化瘀的同時可加用行氣化痰之品，如陳皮、香附、木香等。正如《血證論》所說:“血積既久，亦能化痰”。卜教授認(rèn)為DR病程中，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，也是主要的致病因素，在治療過程中，可根據(jù)患者病情及病程，酌情加入雞血藤、丹參、鬼箭羽、三七、水蛭、地龍、膽南星、橘絡(luò)等化痰祛瘀藥物。

5 驗案舉隅

患者陳某某，男，50歲。因發(fā)現(xiàn)血糖升高1周就診。患者1周前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變。現(xiàn)服用阿卡波糖及鹽酸二甲雙胍片控制血糖，平日FPG控制于9～13 mmol/L，2 hPG控制于11～18 mmol/L?？滔拢嚎诟缮钥?，視物模糊伴有脹痛，眼干，乏力，腰膝酸軟，納寐可，小便可，大便稀溏，偶感臍周脹痛，近1個月體質(zhì)量下降13.5 kg左右，服藥治療后近1周體質(zhì)量增加4 kg。舌暗紅、苔黃，脈沉細(xì)無力。辨證為陰陽兩虛證。中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)陰、滋陰潛陽法。處方：黃芪20 g，懷山藥20 g，蒼術(shù)15 g，玄參10 g，黃柏8 g，生地黃15 g，知母10 g，太子參10 g，麥冬10 g，牛膝15 g，石膏30 g，藿香10 g，石斛10 g，葛根30 g，桑葉30 g，炮姜5 g，黃連6 g，菊花10 g，地骨皮15 g。同時輔以滋腎明目膠囊口服治療。二診：用藥半個月后患者視物較前清晰，無眼干，口干口苦好轉(zhuǎn)，納可、夜寐、二便可。續(xù)予該藥方治療，囑患者定期服用降糖藥，規(guī)律監(jiān)測血糖。

6 小結(jié)

隨著社會的不斷進(jìn)步及人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了巨大的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病的防治任務(wù)變得異常艱巨[10]，糖尿病視網(wǎng)膜病變變成了現(xiàn)代社會常見的致盲原因。對于本病的治療，卜教授提出以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎為治療原則，結(jié)合患者個體差異、病情進(jìn)展、臨床癥狀等進(jìn)行個體化治療，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。