黃新宇 陳 麗 周忠志 黃新靈 代西霞 唐 穎張潤民 廖 群 丁雅容 方秀娜 劉平安※

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410208;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面是糖尿病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，特征為創(chuàng)傷愈合過程紊亂，愈合緩慢甚至久治不愈[1]，其發(fā)病與神經(jīng)血管病變、長(zhǎng)期血糖控制不佳等因素有關(guān)，發(fā)病率逐年升高。在中醫(yī)歸屬于“瘡瘍”“潰瘍”范疇，其主要病機(jī)是“邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，瘡瘍?nèi)站?、氣血不足致新肉難生，瘀血阻絡(luò)致潰瘍面血供不足，化生腐肉，故創(chuàng)面難愈的根本原因是腐肉不盡、新肉不生[2]。西醫(yī)治療效果個(gè)體化差異明顯，治療費(fèi)用高昂，無法給予患者最大化的利益，而中醫(yī)治療具有辨證論治、治療費(fèi)用低、效果好等優(yōu)點(diǎn)。糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的根本病機(jī)是“腐肉不去、新肉難生”，總的治則為“祛腐生新”，在“祛腐生新”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)治療方法具有療效顯著、成本低等優(yōu)點(diǎn)。筆者對(duì)近年來“祛腐生新”理論在糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腐肉不去 新肉不生是糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面根本病機(jī)

1.1 糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)通常認(rèn)為糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面以瘀血、熱毒為標(biāo)，陰陽氣血虧虛為本，是由諸多病因?qū)е聶C(jī)體氣血不足，筋脈皮肉失于濡養(yǎng)、腐肉壅盛，以致壞死潰瘍。闕華發(fā)認(rèn)為糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病的根本原因及決定因素是“虛”，發(fā)病關(guān)鍵是“瘀”，發(fā)病的條件為“濕熱火毒”之邪蘊(yùn)結(jié)[3]，故“虛”“瘀”“毒”“腐”為糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面形成的重要病理環(huán)節(jié)，通常情況下，“腐肉”的出現(xiàn)， 必然存在邪毒壅盛、氣血瘀滯的情況。通過“祛腐”作用，打破“腐肉壅盛”環(huán)節(jié)的病理改變，恢復(fù)創(chuàng)面正常功能，“祛腐”后輔助“生新”，平衡機(jī)體陰陽氣血，增強(qiáng)局部氣化，促進(jìn)新肉生長(zhǎng)[4]。

1.2 關(guān)于腐在糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面作用的認(rèn)識(shí) 《醫(yī)宗金鑒》曰:“腐者，壞肉也”，中醫(yī)外科學(xué)中的“腐”主要指的是傷口的壞死組織，明代汪機(jī)《外科理例》曰：“惡肉者，腐肉也。癰疽潰后，必須去之，推陳致新之意”。清代祁坤《外科大成》說：“腐不盡，不可以言生肌”。都精辟地總結(jié)了創(chuàng)面“腐肉”去除在臨床治療的重要性?！办罡隆崩碚撝兴畹摹案?，不僅包含壞死組織，還包括病理性肉芽組織和阻礙創(chuàng)面組織生長(zhǎng)、延緩愈合速度的病理物質(zhì)[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這些壞死組織與病理物質(zhì)的存在，主要是因?yàn)轶w內(nèi)代謝障礙，組織缺血壞死，與此同時(shí)由于血糖控制不佳、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)等原因產(chǎn)生的如晚期糖基化終末產(chǎn)物、活性氧等各種延緩愈合的因子不斷堆積損傷創(chuàng)面，而促愈因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、ATP等亦生成困難，造成創(chuàng)面難愈的惡性循環(huán)。這些因子與壞死組織不但難以修復(fù)，對(duì)正常組織的生長(zhǎng)亦具有阻礙作用，潰瘍創(chuàng)面壞死組織祛除之前，就難以觀察到肉芽組織，即便在同一潰瘍中，壞死組織脫凈的部位可迅速生長(zhǎng)出肉芽組織；而壞死組織未脫凈的部位，就無肉芽組織生成，在光鏡下亦如此[6]。種種跡象表明，“腐”的存在是糖尿病慢性創(chuàng)面難愈的重要原因，因此想要加速傷口愈合的速度，促進(jìn)“生新”，就必須“祛腐”。

2 祛腐生新理論是糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面總的治療原則

中醫(yī)祛腐生新法，“腐”指壞死組織以及過度增生的病理性肉芽組織以及其他由于代謝障礙等原因產(chǎn)生的能夠抑制創(chuàng)面組織生長(zhǎng)、延緩愈合速度的病理組織與物質(zhì)，“新”是指新生肉芽組織以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的各類因子如VEGF、ATP等?！秱浼鼻Ы鹨健访鞔_了先祛腐再生肌的概念:“夫癰壞后，有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次縛肉膏散，惡肉去后，敷生肌散，及摩四邊令好肉生”，表明“祛腐生新”法是一種通過藥物或其他治療作用清除創(chuàng)面壞死組織、病理性肉芽組織及其他阻礙創(chuàng)口愈合的病理物質(zhì)，形成相對(duì)新鮮、引流通暢的愈合性創(chuàng)面，為促創(chuàng)面愈合物質(zhì)生成創(chuàng)造良好條件，再輔助“生新”治療，提高創(chuàng)面促愈物質(zhì)含量，促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)口順利愈合的中醫(yī)療法。闕華發(fā)教授將糖尿病難愈性創(chuàng)面的治療分為祛腐階段和生肌階段，前階段用拔毒提膿祛腐制劑或清熱利濕解毒中藥煎劑達(dá)到提膿祛腐、祛瘀化腐的功效；后階段用生肌長(zhǎng)肉的外用制劑或扶正養(yǎng)榮、活血生肌中藥煎劑起到煨膿長(zhǎng)肉生新之功效[7]。

綜上所述，針對(duì)糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面“腐肉壅盛”而致難愈的病機(jī)實(shí)質(zhì)，運(yùn)用“祛腐生新”理論指導(dǎo)下的治療手段，在理論上有極大的可行性與實(shí)踐性。在“祛腐生新”理論下，針對(duì)“虛、瘀、毒、腐”4個(gè)環(huán)節(jié)衍生出以下幾類主要治療方法。

2.1 溫陽生肌 祛腐生新 宋代《外科寶鑒》中有“治癰久不合，其肉白而膿少者，此氣血俱虛，不能潮運(yùn)”的描述。元代《外科精義》中也有“若至膿潰之后，即貼溫肌生肉膏藥，要在逐臭腐，排惡汁，取死肌，生良肉”的記載。因此治療時(shí)需溫陽化氣，使氣旺血生、陽生陰長(zhǎng)，陽氣充盛可促進(jìn)潰瘍處的肉芽組織、毛細(xì)血管等生成，從而生肌長(zhǎng)肉，促進(jìn)潰瘍愈合，此為溫陽生肌法[8]。賈湘隆[9]發(fā)現(xiàn)回陽生肌膏可通過激活PI3K/AKT通路治療糖尿病大鼠陰證瘡面，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生；張秀君等[10]發(fā)現(xiàn)益氣活血、溫陽通絡(luò)的加味黃芪桂枝五物湯可顯著緩解Ⅱ型糖尿病潰瘍創(chuàng)面周圍神經(jīng)病變、改善血液流變學(xué)；朱詠梅等[11]采取溫陽通絡(luò)法發(fā)現(xiàn)其可明顯降低脾腎陽虛血瘀型糖尿病潰瘍患者的TNF-α、IL-6水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2 煨膿生肌 祛腐生新 煨膿生肌法是指在創(chuàng)面愈合的后期，通過局部外敷中草藥制劑，促進(jìn)創(chuàng)面氣血通暢，增強(qiáng)防御能力，增加創(chuàng)口膿液載邪外出，既要“祛腐”產(chǎn)生“膿”，又要“膿”促生肌，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的[12]?！锻饪普凇房偨Y(jié)了創(chuàng)面修復(fù)的規(guī)律，“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平”。中醫(yī)認(rèn)為膿液是由氣血生化而成，藥物成分借助膿液滋潤促進(jìn)肉芽組織加快生長(zhǎng)，“膿”是藥物作用于創(chuàng)面的產(chǎn)物，又是藥物有效成分滋生肉芽的介導(dǎo)。楊會(huì)舉等[13]發(fā)現(xiàn)“煨膿生肌、祛腐生新”功效的瘡愈膏能促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，減輕疼痛；盧旭亞等[14]研究對(duì)膿腐基本已凈而皮不生肉不長(zhǎng)的瘡面具有很好療效的生肌象皮膏治療皮膚瘡面，可大大增加創(chuàng)面VEGF和表皮生長(zhǎng)因子含量，肉芽組織生長(zhǎng)良好；徐杰男等[15]臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用祛瘀補(bǔ)虛、煨膿長(zhǎng)肉的外治法治療下肢慢性潰瘍，能有效修復(fù)創(chuàng)面，改善局部證候，復(fù)發(fā)率與費(fèi)用低、安全性好。

2.3 活血化瘀 祛腐生新 “瘀”是糖尿病潰瘍發(fā)病的關(guān)鍵?！盎钛笨蓵惩ㄑ}，氣血運(yùn)行至患部，滋養(yǎng)皮肉筋骨，化生新?。弧盎觥笨筛纳凭植繗庋郎?，恢復(fù)氣血運(yùn)行，促進(jìn)局部化腐排膿，載邪外出。林維寶等[16]發(fā)現(xiàn)活血化瘀方可降低糖尿病患者血液黏稠度，改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)愈合；韓榮[17]研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)湯可加快糖尿病潰瘍愈合速度，改善微循環(huán)，提高生存質(zhì)量；左進(jìn)紅等[18]發(fā)現(xiàn)活血化瘀中成藥可擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)與微循環(huán)，提高創(chuàng)面血氧供應(yīng)，減輕患者臨床癥狀。

2.4 解毒生肌 祛腐生新 解毒生肌法是針對(duì)熱毒壅盛致創(chuàng)面滲出較多、創(chuàng)周紅腫疼痛、腐肉較多等而創(chuàng)制的治療方法，通過運(yùn)用具有清熱解毒、消腫生肌等功效的藥物配伍進(jìn)行治療，從而達(dá)到解毒祛腐，生新長(zhǎng)肉的治療目的。姜麗娟等[19]發(fā)現(xiàn)解毒生肌膏治療糖尿病足可有效改善機(jī)體微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合且無不良反應(yīng)；謝豪杰[20]認(rèn)為清熱解毒、消腫散結(jié)的清熱通絡(luò)湯能夠顯著改善熱毒瘀阻型糖尿病潰瘍皮膚肌肉潰爛情況，加速愈合，減少血管病變；梁玲玲等[21]發(fā)現(xiàn)解毒生肌制劑可使創(chuàng)面壞死組織脫落，促進(jìn)膿毒排出，利于新生肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面修復(fù)。

2.5 化腐再生 祛腐生新 化腐再生法是依據(jù)辨證結(jié)果選用“化腐”功用的藥物，同時(shí)選用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的藥物發(fā)揮“再生”作用，改善糖尿病足“營衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)閉塞”的微環(huán)境，促進(jìn)愈合[22]，即在糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的治療過程中，去除壞死肌腱及組織，創(chuàng)造創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)其生肌長(zhǎng)皮，加速肉芽組織、皮膚組織原位再生的外治法[23]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，濕性環(huán)境能提高宿主防御機(jī)能、促進(jìn)創(chuàng)面愈合所需生長(zhǎng)因子的釋放，創(chuàng)造出利于血管生成和壞死組織、纖維蛋白溶解的微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合[24]。宋子豪等[25]發(fā)現(xiàn)化腐再生法可促進(jìn)糖尿病肌腱壞死創(chuàng)面出現(xiàn)筋之血化及創(chuàng)面愈合，其機(jī)制可能與增加VEGF表達(dá)有關(guān)；孫瀚馳等[26]認(rèn)為化腐再生法能調(diào)控糖尿病大鼠肌腱壞死創(chuàng)周組織神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)因子水平來調(diào)控血管再生和炎癥反應(yīng)過程，促進(jìn)筋之血化過程使創(chuàng)面愈合；孫玉芝等[27]發(fā)現(xiàn)化腐再生散可避免糖尿病壞死性筋膜炎的過度損傷，溶解壞死筋膜組織，卻不損傷創(chuàng)面正常肉芽組織，大大縮短病程。

3 結(jié)語與展望

綜上，使用基于“祛腐生新”理論衍生出的五種治療方法在臨床治療糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的過程中，可有效緩解糖尿病患者的癥狀，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效，從而減輕患者的負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量，提高人民幸福指數(shù)。充分展示了中醫(yī)藥治療糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的特色與優(yōu)勢(shì)。但是，現(xiàn)在針對(duì)中醫(yī)治療糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的藥理機(jī)制研究還相對(duì)薄弱，在以后的研究中應(yīng)進(jìn)一步明確中醫(yī)藥治療糖尿病創(chuàng)面的細(xì)胞分子等機(jī)制，將“祛腐生新”理論廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床治療與科學(xué)研究提出新思路，造福社會(huì)。