黃敏娜 吳 敏

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300380)

世界衛(wèi)生組織將臨終關懷(Hospice care)定義為:“是一種照護方法，通過早期確認、準確評估和治療身體病痛及心理和精神疾患來干預并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量”[1]。惡性腫瘤是一種無法治愈且有高度復發(fā)轉(zhuǎn)移風險的疾病，在腫瘤診斷后及腫瘤治療全程中患者不但要承受疾病的痛苦也要負擔著極大的心理壓力，因此腫瘤科醫(yī)生在診治腫瘤的過程中，對于患者身體和心理的痛苦都不能忽視，針對不同的患者要以個體化、多樣化的形式去安慰及幫助患者。醫(yī)學生作為未來臨終關懷的主要實施者，應該早期在臨床實習與規(guī)培工作中對他們灌輸臨終關懷的概念，讓他們學習相關知識，提高人文素養(yǎng)，樹立正確的生命觀、價值觀，更好地服務身受疾苦的患者。

1 臨終關懷的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外臨終關懷現(xiàn)狀 臨終關懷起源于英國，20世紀60年代西希里·桑德斯博士因為在護理工作中感受到患者和家屬的痛苦，開始臨終關懷事業(yè)，1967年建立了全世界第一家臨終關懷機構(gòu)“圣克里斯多福臨終關懷院”，臨終關懷不以延長患者的生命為宗旨，而是要以提高患者臨終期生命質(zhì)量為目的，使患者能夠有尊嚴地離開人世[2]。 臨終關懷除了為危重患者提供專業(yè)治療之外，還提供心理方面的服務，現(xiàn)階段西方國家臨終關懷的服務對象已拓展到需要進行心理干預的人群[3]。1985年美國臨終關懷服務已允許醫(yī)療保險支付[4]。英國于1987年正式將臨終關懷學作為一門獨立的醫(yī)學專業(yè)在各大院校開設[5]。美國臨終關懷事業(yè)以2000年2月開始的臨終關懷教育協(xié)會(The End of Life Nursing Education Consortium,ELNEC)最具有代表性，該協(xié)會主要是為提高醫(yī)護人員臨終照護的技能和素養(yǎng)，同時向廣大醫(yī)護工作者提供臨終關懷教育培訓課程，課程內(nèi)容包含臨終關懷介紹、疼痛管理、倫理、溝通技能等，該課程教學模式多樣，有面授模式和網(wǎng)絡課程，面授課程包括小組討論、角色扮演、案例分析、錄像等[6]。

1.2 國內(nèi)臨終關懷教育現(xiàn)狀 唐代以來我國就出現(xiàn)過類似于臨終關懷的福利機構(gòu)，如唐朝的“悲田院”、宋朝的“福田院”、元朝的“濟眾院”等，這些機構(gòu)的照護對象主要是老弱病殘以及窮苦人民[7]。

現(xiàn)代真正意義的臨終關懷于80年代傳入我國，發(fā)展至今已有30余年[8]。1982年，香港成立中國第一個舒緩治療小組，1986年香港成立了善終服務促進會，至今香港20余家公立醫(yī)院設立了緩和醫(yī)療病床。1990年至今臺灣也通過了多條關于臨終關懷的法案，如《安寧療護法案》《安寧緩和醫(yī)療條例》和《病人自主權(quán)利法》。1998年香港李嘉誠基金會在全國20家綜合醫(yī)院中設立寧養(yǎng)院[9]。我國內(nèi)陸第一個臨終關懷機構(gòu)當屬1987年在北京建立的第一家臨終關懷醫(yī)院，1988年7月天津醫(yī)學院又設立了第一家臨終關懷病房，而后一些發(fā)達城市廣東、上海也陸續(xù)開始成立臨終關懷機構(gòu)[7，10]。國家衛(wèi)生健康委員會1994年發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》，要求護理院對臨終患者、晚期的絕癥患者提供臨終關懷服務。2016年，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，至此“安寧療護”首次載入國家健康規(guī)劃綱要，強調(diào)加強安寧療護醫(yī)療建設[11]。至今我國約有200多家臨終關懷機構(gòu)，但多數(shù)位于一線城市及沿海地區(qū)[10]。2015年《經(jīng)濟學人》雜志報道80個國家的“死亡質(zhì)量指數(shù)”，其中中國排名第71位，表明中國總體死亡質(zhì)量欠佳，臨終關懷服務仍舊不到位[4]。高等醫(yī)學院校僅北京中醫(yī)藥大學、天津中醫(yī)藥大學等開設臨終關懷課程，而大多數(shù)醫(yī)科院校只在醫(yī)學倫理學和基礎護理學課程中有臨終關懷章節(jié)[12]。我國在教育方面尚未將臨終關懷作為重點，多數(shù)院校沒有設置相關課程，或僅有選修課程，課時較少，教學課本僅有一二章節(jié)涉及臨終關懷，教學過程往往粗略提及。

2 腫瘤科臨終關懷的意義

惡性腫瘤致死率極高，難以治愈，晚期腫瘤患者由于病情進展較快，多發(fā)轉(zhuǎn)移，往往累及多系統(tǒng)，整體狀態(tài)極差，軀體癥狀如食欲差、失眠、疼痛、便秘等，且多有伴有情緒異常，如抑郁、焦慮狀態(tài)。因此，如何減輕腫瘤患者的痛苦，改善生命末期的生存質(zhì)量至關重要。

2.1 緩解疼痛 改善生活質(zhì)量 中晚期腫瘤患者多會經(jīng)歷反反復復的疼痛，需要藥物幫助止痛，但止痛藥物經(jīng)?？刂撇患?，有便秘的不良反應，疼痛往往伴隨疾病進展全程，對于患者日常生活產(chǎn)生不可避免的影響。通過臨終關懷護理，能夠幫助緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。寧璟等[13]選取60例晚期胃癌患者，隨機分為2組，2組均予常規(guī)護理，治療組在此基礎上給予疼痛護理和臨終關懷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期胃癌疼痛護理和臨終關懷能夠有效提升患者的生活質(zhì)量，改善疼痛情況。章華麗等[14]將60例晚期腫瘤患者用雙盲法分為觀察組和對照組，2組均予常規(guī)護理，觀察組同時施予臨終關懷，包括心理干預、環(huán)境護理、疼痛護理、家屬教育，評估2組的生活質(zhì)量、焦慮狀況和疼痛緩解程度，結(jié)果顯示觀察組生活質(zhì)量高于對照組，同時疼痛得到緩解，家屬對此護理滿意度較高。

2.2 減輕患者及家屬抑郁焦慮狀態(tài) 隨著診療技術的提高，新型抗腫瘤藥物的研發(fā)，惡性腫瘤逐漸成為一種慢性疾病，生存期有效延長，然而這也意味著腫瘤患者需要長期與腫瘤進行身體上和心理上的抗衡。面對親人承受疾苦的無可奈何，以及巨額的醫(yī)療費用，家屬也要承受著多種壓力。因此，隨著腫瘤的發(fā)展，多數(shù)患者及家屬都會伴有不同程度的情緒異常，甚至發(fā)展成精神疾患。彭望連等[15]采用病人健康問卷抑郁量表分析227名就診于湖南省腫瘤抑郁寧養(yǎng)院的癌癥患者的抑郁情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有72.3%的患者存在抑郁癥狀。周蓮等[16]針對患者家屬的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)32.81%的患者家屬有焦慮情緒，41.40%的患者家屬有抑郁情緒。楊清英[17]對78例晚期惡性腫瘤患者進行平均分組對照研究，2組同樣予常規(guī)護理，觀察組同時予臨終關懷護理，同時對家屬進行心理疏導，問卷調(diào)查結(jié)果表明，觀察組在心理干預后抑郁焦慮評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.3 幫助學生樹立正確的生命觀 緩解醫(yī)患緊張關系 陳琦等[18]通過目的抽樣方法選300名醫(yī)學生作為研究對象，隨機分為培訓組149名和未培訓組151名，培訓組醫(yī)學生接受專家關于安寧療護的授課，教學內(nèi)容包括患者和家屬的心理變化及護理、哀傷輔導、如何面對死亡及安樂死等，培訓后2組學生均填寫生命認知調(diào)查問卷。結(jié)果提示，經(jīng)培訓后的醫(yī)學生對于安寧療護的接受度較高，同時對于死亡有較好的認知。殷東風[19]分析惡性腫瘤死亡病例的住院情況，包括住院天數(shù)、住院費用、臨終癥狀、治療情況，發(fā)現(xiàn)晚期惡性腫瘤并發(fā)癥繁多，治療的重點往往在于緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，在腫瘤患者終末期給予患者及家屬臨終關懷服務、心理支持，能夠有效改善醫(yī)患緊張關系。面對疾病的威脅，不管是患者還是家屬心情都是極度復雜的，作為一名醫(yī)生，應該了解他們在面對惡疾和醫(yī)療費用時的心理變化，對他們進行恰當?shù)乃劳鼋逃?，及時的臨終關懷服務可以避免醫(yī)患糾紛。

3 如何有效實施腫瘤科臨終關懷教育

3.1 完善臨終關懷教育模式 提高學生學習興趣 呂振波等[20]對山東省6所醫(yī)學院校共600名學生的臨終關懷教育情況進行問卷調(diào)查，結(jié)果雖然有86.6%的學生學習過臨終關懷相關課程，但多數(shù)臨終關懷課程是設置在醫(yī)學倫理學中，沒有單獨的課程，授課方式以課堂講授為主，成績評定多為閉卷考試，學生臨終關懷技能普遍不足。當前我國欠缺完善的臨終關懷教育體系，醫(yī)學院校應加強學生對臨終關懷的認知度，幫助其樹立正確的生命觀。教育部門應完善臨終關懷教育體系，醫(yī)學院校設置臨終關懷相關課程應作為必修課學習，保證課程學時足夠，嚴格考核制度，以閉卷筆試考核輔以技能考核為主。豐富臨終關懷教育實施模式，應包含課堂授課、視頻學習、情景模擬教學以及臨床見習等，通過多途徑強化醫(yī)學生對生命的認識，對“優(yōu)逝”的理解，讓他們懂得敬畏生命，關愛生命，在臨床中不僅要給予患者關愛，同時要關注家屬的情緒，幫助患者及家屬度過艱難的時期，彰顯醫(yī)生的仁愛之心，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。情景模擬教學法，強調(diào)還原現(xiàn)場的方式，通過多人合作演示案例，設置特定場景，角色扮演，將枯燥的理論內(nèi)容更直觀化、系統(tǒng)化地呈現(xiàn)，使醫(yī)學生可直觀掌握相關的理論知識[21]。讓學生身臨其境地感受真實世界中患者面對的疾苦，融入其中，激發(fā)學生的臨床思維，鼓勵學生參與，提高學生分析問題和解決問題的能力。

3.2 推進臨終關懷本土化 提高全民接受度 雖然當前社會對臨終關懷的需求有所提升，但是鑒于我國根深蒂固的樂生惡死的傳統(tǒng)文化，臨終關懷在我國的實施仍然有所限制。當前仍有多數(shù)國民對臨終關懷知之甚少，甚至將臨終關懷與安樂死混淆，或者思想上認為臨終關懷是放棄治療，對于患者是殘忍的、沒有人性的，因此抓緊宣傳臨終關懷非常重要，以社區(qū)醫(yī)院為主體實施者，其他醫(yī)院同時為患者及家屬設置相關免費教學培訓課程，緩解全民對于臨終關懷的誤解。中國傳統(tǒng)文化極其重視“仁愛孝悌”，認為“百善孝為先”，對于身患重疾的長輩，應當全力救治，加以陪伴，送入臨終關懷機構(gòu)可謂“不孝”。當代社會仍舊有很重的思想壓力，子女往往擔心將父母送入臨終關懷機構(gòu)會遭人埋怨。同時傳統(tǒng)觀念認為醫(yī)生的職責就是治病救人，家屬往往誤以為但凡疾病都有救治希望，而對醫(yī)生抱有過多期望，對于臨終關懷會有拒絕的心態(tài)，忽視患者的主觀意愿，從而造成資源浪費。教育部門應當結(jié)合中國特色文化觀念，改良臨終關懷，不可生搬硬套國外臨終關懷理念，促進臨終關懷本土化，形成具有中華民族特色的適合中國國民的臨終關懷理念，讓醫(yī)學生深刻感受民族文化、民族生死觀，同時對于生死有正確的領悟，如此才能提高國民對于臨終關懷的接受度。

3.3 加強臨終技能培訓 促進全面發(fā)展 腫瘤臨終關懷是指對預期生存期少于6個月的患者進行以患者和患者家庭為中心的健康護理，旨在提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，幫助患者緩解痛苦，使患者有尊嚴地離開人世，不追求無意義的過度醫(yī)療[22]。對于有錯誤臨終關懷認知的患者及家屬，需要醫(yī)務人員有技巧地進行溝通，醫(yī)患之間對于死亡不是避而不談，而應告知他們?nèi)绾巫尳K末期的患者過好剩下的每天，不是痛苦地活著，因此醫(yī)學生也應當進行溝通能力的鍛煉。當今的醫(yī)學模式已經(jīng)從“生物醫(yī)學模式”過渡為“生物—心理—社會醫(yī)學模式”。醫(yī)務人員不僅要醫(yī)術精湛，還應熟知倫理學、心理學，并且能針對不同臨終階段、年齡、心理狀態(tài)等因素因人而異地給予臨終患者個性化呵護，讓患者感受到人性的溫度。促進醫(yī)學生全面發(fā)展，培養(yǎng)具有高尚品格和良好醫(yī)德的醫(yī)生，力求使我們培養(yǎng)的醫(yī)學生既具有扎實的專業(yè)知識和專業(yè)技能，又有崇高的醫(yī)德醫(yī)風，用高尚的品德和個人魅力獲得患者的信任和認同，維護醫(yī)患關系和諧發(fā)展，為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)注入新的活力。

4 總結(jié)

臨終關懷彰顯醫(yī)護人員崇高的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)，提高對醫(yī)學生臨終關懷相關內(nèi)容和知識的培訓，幫助患者直面疾病，勇敢挑戰(zhàn)，以積極樂觀的心態(tài)面對生命，提高其生活質(zhì)量，使其淡然接受死亡，同時能夠提高治療依從性，發(fā)揚具有我國特色的臨終關懷是所有醫(yī)務工作者的重要任務。