滿洪杰

(華東政法大學(xué) 公共衛(wèi)生治理研究中心,上海 200042)

醫(yī)療救助是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障體系的重要組成部分,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用綜合保障的三重制度[1]。醫(yī)療救助是政府對(duì)因貧困無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的公民給予經(jīng)濟(jì)救助的制度,其目的是使最貧困人口獲得基本醫(yī)療保障?！吨腥A人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》)第83條規(guī)定:“國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障體系?！薄皣?guó)家完善醫(yī)療救助制度,保障符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。”從該條內(nèi)容看,醫(yī)療救助被作為保障困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度。2021年11月,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《健全救助制度的意見(jiàn)》)對(duì)于進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療救助制度提出了新的要求,推動(dòng)了2022年以來(lái)各地推出新的醫(yī)療救助文件的高潮。但是,深入研究我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療救助制度,可以發(fā)現(xiàn)其在法治化方面存在重大不足,對(duì)此,本文嘗試從健康權(quán)利的角度進(jìn)行分析,以期為我國(guó)醫(yī)療救助法治化作出貢獻(xiàn)。

一、我國(guó)醫(yī)療救助制度的發(fā)展及其特點(diǎn)

(一)我國(guó)醫(yī)療救助制度的建立和健全

1.醫(yī)療救助制度的初創(chuàng) 我國(guó)醫(yī)療救助制度是伴隨著社會(huì)救助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展起來(lái)的。2002 年10月中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,提出“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)施醫(yī)療救助”。2003 年11月民政部等部委下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》初步建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。此時(shí)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的特點(diǎn)在于：

第一,制度目標(biāo)是通過(guò)政府撥款和社會(huì)捐助,對(duì)患有重大疾病的農(nóng)村貧困家庭進(jìn)行救助。

第二,救助對(duì)象包括農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員以及其他符合條件的農(nóng)村貧困居民。

第三,救助方式包括資助救助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及對(duì)經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高部分予以適當(dāng)救助。同時(shí)規(guī)定“醫(yī)療救助對(duì)象全年個(gè)人累計(jì)享受醫(yī)療救助金額原則上不超過(guò)當(dāng)?shù)匾?guī)定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)”。

第四,申請(qǐng)和審批程序,采用了向村民委員會(huì)申請(qǐng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核、縣級(jí)人民政府復(fù)核并發(fā)放的程序。

第五,資金來(lái)源主要是由地方各級(jí)財(cái)政籌資、中央轉(zhuǎn)移支付以及社會(huì)捐贈(zèng)等。

可以說(shuō),此時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療救助制度,塑造了我國(guó)之后醫(yī)療救助制度的屬性,其影響一直延續(xù)至今。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的完善 2005 年3月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了民政部等部委《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)》,提出在城市展開(kāi)醫(yī)療救助制度試點(diǎn),其基本特征與農(nóng)村醫(yī)療救助相同,救助對(duì)象“主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾”[2]。

此后,國(guó)務(wù)院及各部委主要通過(guò)制定文件的方式推動(dòng)醫(yī)療救助制度的進(jìn)一步完善,如《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》(民發(fā)〔2005〕121 號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》(民發(fā)〔2009〕81 號(hào))和《民政部辦公廳關(guān)于確定重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)單位的通知》(民辦函〔2012〕169 號(hào)) 等。有關(guān)部門還制定了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)城市醫(yī)療救助基金管理的意見(jiàn)》等相關(guān)配套管理文件。

這一時(shí)期的相關(guān)文件給醫(yī)療救助制度注入了新的特征。例如,對(duì)于救助對(duì)象范圍,《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》要求逐步將其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員納入醫(yī)療救助范圍,主要包括低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員[3]，從而將救助對(duì)象從絕對(duì)貧困人員逐步擴(kuò)展到相對(duì)貧困人員。對(duì)于救助內(nèi)容,該意見(jiàn)提出要“堅(jiān)持以住院救助為主,同時(shí)兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;門診救助主要幫助解決符合條件的救助對(duì)象患有常見(jiàn)病、慢性病、需要長(zhǎng)期藥物維持治療以及急診、急救的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用”。在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，提出了逐步降低或取消醫(yī)療救助的起付線,合理設(shè)置封頂線,進(jìn)一步提高救助對(duì)象經(jīng)相關(guān)基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后需自付的基本醫(yī)療費(fèi)用的救助比例。

3.醫(yī)療救助的初步法治化 醫(yī)療救助制度的法治化肇始于2014年國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)救助暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)。根據(jù)《暫行辦法》,可以申請(qǐng)醫(yī)療救助的人員包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員;救助方式為對(duì)救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后,個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助；在獲得醫(yī)療救助的程序上,采用了向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)、經(jīng)縣級(jí)人民政府審批的體制。

2020年9月,民政部和財(cái)政部公布了《中華人民共和國(guó)社會(huì)救助法(草案征求意見(jiàn)稿)》并公開(kāi)征求意見(jiàn)。該《草案征求意見(jiàn)稿》第30條規(guī)定了醫(yī)療救助(1)《社會(huì)救助法(草案征求意見(jiàn)稿)》第30條規(guī)定:“國(guó)家對(duì)最低生活保障對(duì)象、特困人員、低收入家庭成員等符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象,對(duì)其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分,以及經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后,個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用,按規(guī)定給予補(bǔ)助?！?，但僅為對(duì)原有文件內(nèi)容的重述,對(duì)醫(yī)療救助具體制度缺乏進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定。2021年6月15日,國(guó)家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障法(征求意見(jiàn)稿)》，第2條將醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分。但是,該《征求意見(jiàn)稿》對(duì)于醫(yī)療救助制度的具體內(nèi)容惜墨如金,僅在第19條原則性地規(guī)定：“縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度,為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫(yī)療費(fèi)用救助。醫(yī)療救助對(duì)象、救助方式和救助費(fèi)用范圍,按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集?？h級(jí)以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況,科學(xué)合理確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)?！痹摋l規(guī)定將醫(yī)療救助制度作為地方性制度看待。

2021年11月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《健全救助制度的意見(jiàn)》,對(duì)于醫(yī)療救助制度的健全提出了更高的要求?！督∪戎贫鹊囊庖?jiàn)》要求醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制,通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障,實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時(shí)避免過(guò)度保障。

伴隨著我國(guó)醫(yī)療救助的逐步建立,部分地方政府先后制定了本地的地方性規(guī)章。例如在省級(jí)層面,湖北省政府于2004年7月實(shí)施了《湖北省城鄉(xiāng)貧困群眾重大疾病醫(yī)療救助試行辦法》,甘肅省政府于2009年11月制定了《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》,黑龍江省政府于2015年12月發(fā)布了《黑龍江省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》。在地市和縣級(jí)層面,2017年5月貴州省黔東南苗族侗族自治州發(fā)布了《黔東南州醫(yī)療救助辦法(試行)》,2017年12月福建省三明市政府發(fā)布了《三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助實(shí)施辦法(試行)》,還有《昆明市呈貢區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法(試行)》(2013年2月起施行)、甘肅省《高臺(tái)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助試行辦法》(2016年10月)等。

國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《健全救助制度的意見(jiàn)》后,全國(guó)各省級(jí)人民政府紛紛根據(jù)該意見(jiàn)制定了本省的規(guī)范文件。據(jù)作者不完全統(tǒng)計(jì),截至2022年8月,全國(guó)共有23個(gè)省級(jí)政府發(fā)布了關(guān)于健全醫(yī)療救助的“實(shí)施意見(jiàn)”“實(shí)施方案”“若干措施”或者“征求意見(jiàn)稿”,對(duì)于國(guó)務(wù)院意見(jiàn)的落實(shí)進(jìn)行了細(xì)化,主要是對(duì)于受救助人員范圍、代繳醫(yī)療保險(xiǎn)比例、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的比例均作出了較為具體的規(guī)定。

(二)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助制度的特點(diǎn)

我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療救助制度的特點(diǎn)如下。

1.兼具醫(yī)療保障與社會(huì)救助的性質(zhì)與功能 當(dāng)前的醫(yī)療救助制度,在性質(zhì)和功能上展現(xiàn)為一種復(fù)合性特征,既是醫(yī)療保障的組成部分,也扮演著扶貧濟(jì)困的社會(huì)救助功能。早期的規(guī)范性文件在醫(yī)療救助功能的設(shè)定上,主要強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療保障的功能。如2005年《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》規(guī)定城市醫(yī)療救助制度的目標(biāo)是“切實(shí)幫助城市貧困群眾解決就醫(yī)方面的困難和問(wèn)題”。《健康中國(guó)“2030”規(guī)劃綱要》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》也將醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障的重要組成部分?！督】抵袊?guó)“2030”規(guī)劃綱要》提出：“進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制,加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。”《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第83條強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療救助制度作為“保障符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)”的作用。與之相反,《暫行辦法》將包括醫(yī)療救助在內(nèi)的社會(huì)救助目的確定為“保障公民的基本生活,促進(jìn)社會(huì)公平,維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定”(第1條),更突出強(qiáng)調(diào)了其社會(huì)救助的屬性。

近年來(lái),相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)和規(guī)范性文件則強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療救助在醫(yī)療保障和社會(huì)救助、特別是在反貧困中所起到的雙重作用。2020年2月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求“建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制”和“增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能”?！督∪戎贫鹊囊庖?jiàn)》要求通過(guò)建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制,實(shí)現(xiàn)基本救助對(duì)象醫(yī)療有保障和不因罹患重特大疾病影響基本生活的雙重目標(biāo)。

2.以地方性規(guī)范為主而法治化不足 與醫(yī)療保障體制的其他制度一樣,我國(guó)醫(yī)療救助體制并非是通過(guò)立法形式頂層設(shè)計(jì)而成,而是在中央推動(dòng)下,通過(guò)地方的探索和實(shí)踐漸次形成的。反映在規(guī)范依據(jù)中,中央層面雖然制定和下發(fā)了大量的規(guī)范性文件,但主要以各類“意見(jiàn)”“通知”“綱要”為主,不屬于法律規(guī)范的范圍?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《暫行辦法》等法律、行政法規(guī)對(duì)于醫(yī)療救助所作出的規(guī)定又均為原則性、宣示性規(guī)定,缺乏具體的規(guī)范內(nèi)容。而在地方,醫(yī)療救助主要被作為市縣級(jí)政府的事務(wù),省級(jí)政府主要以“實(shí)施意見(jiàn)”等方式轉(zhuǎn)述中央的政策精神和要求。例如,《健全救助制度的意見(jiàn)》頒布后,全國(guó)多數(shù)省級(jí)政府均制定了相應(yīng)的實(shí)施意見(jiàn),但是這些實(shí)施意見(jiàn)目的是指導(dǎo)本級(jí)政府主管部門和下級(jí)政府,而并非為行政機(jī)關(guān)的行政行為以及相對(duì)人權(quán)利行使提供法律依據(jù)。例如,《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》雖然就“分類分層實(shí)施醫(yī)療救助托底保障”和“建立因病致貧重病患者依申請(qǐng)救助機(jī)制”提出了較為明確的要求,但均同時(shí)規(guī)定“具體標(biāo)準(zhǔn)由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力科學(xué)確定”[4]。2022年1月施行的《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定，“市州人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作,根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助具體政策,規(guī)范工作流程”;“縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作”;“鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作”[5]。從該規(guī)定看,各地方所實(shí)施的醫(yī)療救助,仍然依賴各級(jí)地方政府的地方性法規(guī)、地方性規(guī)章,甚至是不具備地方性規(guī)章制定權(quán)的區(qū)縣政府制定的文件加以規(guī)范。

3.內(nèi)容具有發(fā)展性而均衡性不足 自2002年開(kāi)始試點(diǎn)農(nóng)村貧困家庭醫(yī)療救助以來(lái),我國(guó)醫(yī)療救助制度在體系設(shè)計(jì)與內(nèi)容上均不斷演化發(fā)展。在救助對(duì)象方面,從農(nóng)村困難家庭到城鄉(xiāng)低保家庭成員和五保戶,再到低保、特困或者低保邊緣家庭,并拓展至因病致貧重病患者[1]。在救助方式方面,從資助參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展到對(duì)醫(yī)療自付費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。在救助水平上,中央文件逐步要求提高救助水平,各地具體規(guī)定的救助水平也在逐漸提高,有的地方取消了起付線,有的地方提高了報(bào)銷比例和封頂線?？傮w而言,我國(guó)的醫(yī)療救助水平持續(xù)提高,但是這種發(fā)展具有不平衡性。不僅城鄉(xiāng)之間有所差別,各地區(qū)之間也差距明顯。

4.制度上的補(bǔ)充性與必要性 醫(yī)療救助制度被稱為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總和保障的三重制度之一。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、針對(duì)特殊病種和大額醫(yī)療支出的大病保險(xiǎn)相比較,醫(yī)療救助針對(duì)的是貧困人口,是為貧困和弱勢(shì)群體提供醫(yī)療保障的利貧(pro poor)制度,其目的在于支持最貧困人口獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋以及避免醫(yī)療費(fèi)用支出影響其正常生活。但是,專以貧困人口為保障目標(biāo)的醫(yī)療保障制度,往往在實(shí)際中不能起到應(yīng)有的作用,因?yàn)橹贫葓?zhí)行會(huì)出現(xiàn)各種與設(shè)計(jì)目標(biāo)不一致的偏離,如確定誰(shuí)為貧困人口的問(wèn)題。從比較法的角度分析,泰國(guó)1975 年建立了低收入保障方案(Low Income Scheme,LIS),為貧困和弱勢(shì)群體提供醫(yī)療保障。但是研究表明，在該保障方案的執(zhí)行過(guò)程中,有相當(dāng)高比例的保障卡獲得者并非低收入者，只有17%的貧困人口獲得低收入保障卡,而持卡人中只有 35%屬于貧困人口[6]。2002年,泰國(guó)《全民健康保險(xiǎn)法》以普惠性的全民醫(yī)療保險(xiǎn)(UCS)取代之前各種不同覆蓋人群的醫(yī)療保險(xiǎn),極大地降低了貧困人口數(shù)量和因病返貧的幾率,特別是大大減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出。在全民醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的最貧困的20%人口中,災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率由1996年的6.8%降低到2008年的2.8%。因醫(yī)療支出返貧率由2000年的2.21%,下降到2004年的1.21%和2009 年的0.49%[6]。從泰國(guó)的例子看,一個(gè)無(wú)差別的普惠性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,較之于利貧制度能夠更好地解決貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題。但是,我國(guó)目前建立的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,雖然在覆蓋率和保障程度上不斷提高,但其自身仍然存在著對(duì)貧困人口獲得醫(yī)療保障的阻礙性因素。例如,在經(jīng)費(fèi)來(lái)源上,兩個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)都需要參保人或者其雇主繳納一定比例的保費(fèi),而對(duì)于最貧困人口而言，這是阻礙其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要原因。在醫(yī)療保險(xiǎn)保障方面,起付線、共付率和費(fèi)用支出后報(bào)銷的方式,使最貧困人口由于無(wú)力承擔(dān)自付部分,乃至無(wú)力墊付費(fèi)用,從而抑制了其獲得健康照顧的需求,特別是造成貧困人口對(duì)于“小病”、慢性病往往采取容忍或者放任的態(tài)度,直至小病拖成大病。因此,在目前未完全由公共稅收支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的背景下,我們?nèi)匀恍枰冕t(yī)療救助作為最貧困人口獲得醫(yī)療保障和健康服務(wù)的最后一道防線。

二、健康權(quán)作為我國(guó)醫(yī)療救助法治化的構(gòu)建基礎(chǔ)

如上分析,我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療救助制度雖然作為三重保障的組成部分,對(duì)于保護(hù)貧困人口等社會(huì)弱者獲得醫(yī)療服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)具有重要意義,但從法治角度看,其法律體制仍不成熟,其問(wèn)題的核心在于缺乏一以貫之的權(quán)利與邏輯支撐。筆者認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)從健康權(quán)及其對(duì)應(yīng)的國(guó)家義務(wù)的角度,去理解醫(yī)療救助,并以之作為法治構(gòu)建的底層邏輯。

(一)健康權(quán)的雙重價(jià)值與醫(yī)療救助法治化

1.健康權(quán)的平等性要求 對(duì)于作為人權(quán)的健康權(quán)利,本身即蘊(yùn)含著實(shí)現(xiàn)人的平等的基本價(jià)值取向?！敖】禉?quán)利化和健康法律化的起源乃是對(duì)人與人平等價(jià)值的認(rèn)可”,或者說(shuō)“健康權(quán)的價(jià)值在于維護(hù)人類在最重要稟賦上的平等性,從而使人與人之間不會(huì)因?yàn)槲镔|(zhì)條件的多少帶來(lái)健康層面過(guò)大的差距”[7]?！妒澜缛藱?quán)宣言》第25條第(一)款規(guī)定:“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn),包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí),有權(quán)享受保障?！薄督?jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》(以下簡(jiǎn)稱《經(jīng)社文公約》)第12條要求,締約方確認(rèn)“人人有權(quán)享受可能達(dá)到之最高標(biāo)準(zhǔn)之身體與精神健康”。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo),公約要求締約方所采取的措施包括“確保人人患病時(shí)均能享受醫(yī)藥服務(wù)與醫(yī)藥護(hù)理”。這些國(guó)際人權(quán)法規(guī)范對(duì)于健康權(quán)的論證,均特別強(qiáng)調(diào)了健康權(quán)的平等性要求。

為論證健康權(quán)的平等性,美國(guó)哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)發(fā)展了羅爾斯正義論,在羅爾斯的機(jī)會(huì)平等原則之上,提出了以“機(jī)會(huì)公平平等”原則運(yùn)用于健康權(quán)的路徑。他認(rèn)為,社會(huì)中每個(gè)人均享有一個(gè)“正常機(jī)會(huì)范圍”(Normal opportunity range)。根據(jù)這個(gè)正常機(jī)會(huì)范圍,一個(gè)理性的人得以架構(gòu)其人生規(guī)劃。這個(gè)正常機(jī)會(huì)范圍,根據(jù)每個(gè)人的技能和才智,是對(duì)每個(gè)人開(kāi)放的。然而,疾病和殘疾構(gòu)成了對(duì)個(gè)人正常情況下根據(jù)其能力和才智能夠獲得的正常機(jī)會(huì)范圍的功能性剝奪。這樣一個(gè)機(jī)會(huì)公平平等的原則僅僅是為了保障每個(gè)人獲得正常機(jī)會(huì)范圍的正當(dāng)份額。提供預(yù)防和治療性的醫(yī)療照顧可以將疾病限制和剝奪該機(jī)會(huì)的可能性降到最低[8]。

2.健康權(quán)的平等是具體的平等 健康權(quán)利的平等性不應(yīng)被簡(jiǎn)單地認(rèn)識(shí)為抽象的平等，而應(yīng)當(dāng)是具體的平等,即根據(jù)每個(gè)人的實(shí)際情況,確保其能夠獲得與他人相同的健康權(quán)利保障。為此,健康權(quán)利特別強(qiáng)調(diào)國(guó)家對(duì)于弱勢(shì)群體特別關(guān)注的義務(wù)。2000年聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利委員會(huì)通過(guò)的《享有能達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)的第14號(hào)一般性意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《第14號(hào)一般意見(jiàn)》)提出了國(guó)家對(duì)于公眾健康權(quán)所負(fù)有的義務(wù),其第43段指出,國(guó)家的根本義務(wù)在于保證公約提出的每一項(xiàng)權(quán)利至少要達(dá)到最低的基本水平,包括在不歧視的基礎(chǔ)上確保任何人、特別是脆弱和邊緣群體得到衛(wèi)生設(shè)施、商品和服務(wù)。該義務(wù)屬于國(guó)家的核心義務(wù),根據(jù)《第14號(hào)一般意見(jiàn)》第47段,任何情況下國(guó)家沒(méi)有任何理由和借口不履行上述核心義務(wù)。因而,在平等基礎(chǔ)上保障公民特別是弱勢(shì)群體對(duì)于醫(yī)療資源的公平獲得,是健康權(quán)的本質(zhì)所要求,也是國(guó)家應(yīng)盡的義務(wù)。

3.健康權(quán)平等性在醫(yī)療救助法治化構(gòu)建中的意義 健康權(quán)的平等性和保護(hù)弱勢(shì)群體的雙重價(jià)值對(duì)于醫(yī)療救助法治化的構(gòu)建具有重要意義。

第一,應(yīng)當(dāng)從公民健康權(quán)利和國(guó)家義務(wù)的角度去理解醫(yī)療救助。醫(yī)療救助不是國(guó)家對(duì)于公民的施舍或者惠政,而是國(guó)家實(shí)現(xiàn)“人人有權(quán)享受可能達(dá)到之最高標(biāo)準(zhǔn)之身體與精神健康”目標(biāo)的對(duì)應(yīng)義務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),國(guó)家有義務(wù)通過(guò)醫(yī)療保障體制為公眾提供醫(yī)療費(fèi)用,增加民眾對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用,減少和杜絕因無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)的情況。應(yīng)當(dāng)通過(guò)不分差別地向全體公民提供醫(yī)療保障的形式,使全體公民平等獲得健康權(quán)利保障,讓因經(jīng)濟(jì)上的貧困而無(wú)法享受醫(yī)療服務(wù)的人群,獲得均質(zhì)化預(yù)防、診斷和治療的機(jī)會(huì)。既然公民獲得醫(yī)療救助是健康權(quán)的行使方式,在法律體制的設(shè)計(jì)和執(zhí)行上就應(yīng)當(dāng)根據(jù)尊重受救助者的權(quán)利,實(shí)現(xiàn)“尊嚴(yán)之給付”[9]。應(yīng)當(dāng)將公民作為救助權(quán)利的主體,而不是行政程序的客體。應(yīng)當(dāng)使公民擁有參與行政行為過(guò)程的權(quán)利,并使求助者在得到物質(zhì)幫助的同時(shí)感受到受到尊重。而在當(dāng)前醫(yī)療救助的制度框架下,受救助者往往處在完全被動(dòng)的地位。如在戚某艷等與海南省某某市某某鎮(zhèn)人民政府確認(rèn)醫(yī)療救助行政行為違法一案(2)海南省第二中級(jí)人民法院(2020)瓊97行終250號(hào)行政判決書(shū)。中,被告鎮(zhèn)政府受理原告提交的《醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)》后,經(jīng)審核公示確認(rèn)原告符合醫(yī)療救助條件并向市民政局申報(bào)復(fù)核。民政局受理后認(rèn)為被告鄉(xiāng)鎮(zhèn)并非原告戶籍地,將原告申請(qǐng)材料退回被告鎮(zhèn)政府,而被告鎮(zhèn)政府未將相關(guān)結(jié)果通知原告,致使原告未能獲得醫(yī)療救助。法院認(rèn)為,被告鎮(zhèn)政府等未及時(shí)退回申請(qǐng)材料等行為構(gòu)成對(duì)原告實(shí)體權(quán)利的侵害。這也反映了目前制度設(shè)計(jì)上對(duì)公民權(quán)利保護(hù)的不足。

第二,醫(yī)療救助不能作為單純的福利制度存在?；踞t(yī)療保險(xiǎn)可以使多數(shù)公民獲得基本醫(yī)療保障。但是由于我國(guó)目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是社會(huì)保險(xiǎn)模式,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是政府補(bǔ)貼下的自我保險(xiǎn)模式,造成了最貧困人口因無(wú)力支付醫(yī)療保險(xiǎn)金而無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。此外,由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用了起付線和共付率制度,參保民眾仍然需要支出一定的費(fèi)用,而這些都可能造成因病致貧的情形，因此我國(guó)醫(yī)療救助的對(duì)象針對(duì)的主要是收入性貧困和災(zāi)難性支出家庭。但是當(dāng)前制度卻存在將醫(yī)療救助福利化的傾向。有的地方對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的范圍并非完全基于收入或者災(zāi)難性支出標(biāo)準(zhǔn)。例如,《福建省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定的救助對(duì)象除包括貧困人口外,還包括“縣以上地方政府相關(guān)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、革命‘五老’人員、計(jì)劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人”?！督K省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》,也將保障對(duì)象擴(kuò)展到“符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的20世紀(jì)精減退職工、市、縣(市、區(qū))總工會(huì)核定的特困職工”等。這些對(duì)象的確定,并沒(méi)有以收入和支出情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn),而是將醫(yī)療救助作為一種對(duì)特定人群的“福利”加以利用,與醫(yī)療救助制度的性質(zhì)不相符合。

第三,應(yīng)當(dāng)減少醫(yī)療救助的差異性。健康權(quán)的平等性要求公民所能獲得的醫(yī)療保障水平應(yīng)該是相同的。但是由于我國(guó)醫(yī)療救助制度被作為地方性事務(wù),主要由市縣一級(jí)政府建立制度規(guī)范,并負(fù)責(zé)資金籌集和提供救助,這造成了各地醫(yī)療救助水平上的重大差異。筆者對(duì)《健全救助制度的意見(jiàn)》頒布以來(lái)22個(gè)省區(qū)市發(fā)布的“實(shí)施意見(jiàn)”等文件所規(guī)定的救助水平的比較分析證實(shí)了此種差異。例如,對(duì)于資助低保對(duì)象代繳醫(yī)療保險(xiǎn)的比例,有7個(gè)省區(qū)市采用定額資助,其余省區(qū)市采用比例資助,資助比例從45%到100%不等。對(duì)于年度補(bǔ)助總限額,從2萬(wàn)元到20萬(wàn)元不等。這種地域差異的存在,雖然與我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距有關(guān),但根本原因在于將醫(yī)療救助作為地方性事務(wù)來(lái)處理,未能實(shí)現(xiàn)法律制度的統(tǒng)一。

第四,醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)公平之給付。醫(yī)療救助從本質(zhì)上說(shuō)屬于財(cái)富再次分配的范疇,關(guān)涉到分配正義的實(shí)現(xiàn),過(guò)度救助或者救助不足均會(huì)有損于社會(huì)公平正義[9]。為此,醫(yī)療救助法治化既要使符合救助條件的對(duì)象盡可能地獲得救助,又要使救助水平不能超出一般公眾通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所能獲得的保障,防止過(guò)度救助。為此,應(yīng)當(dāng)通過(guò)程序設(shè)計(jì),確保醫(yī)療救助給付的平等性。

(二)健康權(quán)的雙重內(nèi)涵屬性與醫(yī)療救助法治化

1.積極健康權(quán)與消極健康權(quán) 作為人權(quán)的健康權(quán)包含兩個(gè)方面的內(nèi)容,即消極的自由和積極的權(quán)利。《經(jīng)社文公約》第12條并未將健康權(quán)利局限于獲得醫(yī)療保障的權(quán)利,而是采用了“有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于如何理解《經(jīng)社文公約》第12條的規(guī)定,《第14號(hào)一般意見(jiàn)》指出,健康權(quán)不應(yīng)被理解為“保持健康的權(quán)利”(the right to be healthy),享有健康權(quán)必須理解為一項(xiàng)享有實(shí)現(xiàn)能夠達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)所必需的各種設(shè)施、商品、服務(wù)和條件的權(quán)利。

消極的自由包括對(duì)于每個(gè)人健康狀況和身體的控制,與此相對(duì)照的是,積極的權(quán)利體現(xiàn)為公民有權(quán)要求建立適當(dāng)健康照顧體系,以保障人人平等地享有獲得最高標(biāo)準(zhǔn)健康水平的機(jī)會(huì)(3)General Comments, para 4.。因此,健康權(quán)不應(yīng)僅被看作是一種免于遭受他人侵害的消極權(quán)利,也同時(shí)包括每個(gè)人獲得健康保障的積極權(quán)利。對(duì)于保障健康權(quán)的國(guó)家義務(wù),《經(jīng)社文公約》第12.2條規(guī)定,各締約國(guó)為實(shí)現(xiàn)健康權(quán)應(yīng)采取的措施包括創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧的條件。《第14號(hào)一般意見(jiàn)》進(jìn)一步對(duì)健康權(quán)的國(guó)家義務(wù)進(jìn)行了深入規(guī)定,其第33段指出,健康權(quán)要求締約國(guó)履行尊重、實(shí)現(xiàn)和保護(hù)的義務(wù)。其中,尊重義務(wù)對(duì)應(yīng)健康權(quán)的防御權(quán)功能,其內(nèi)容包括健康自由權(quán)、健康隱私權(quán)、健康平等權(quán)和健康管理的參與權(quán)。實(shí)現(xiàn)義務(wù)是針對(duì)積極健康權(quán)的義務(wù),要求國(guó)家為全面實(shí)現(xiàn)健康權(quán)采取適當(dāng)?shù)姆?、行政、預(yù)算、司法、促進(jìn)和其他措施，為此,立法機(jī)關(guān)有義務(wù)批準(zhǔn)財(cái)政預(yù)算、提供財(cái)政資源,行政機(jī)關(guān)有義務(wù)運(yùn)營(yíng)健康保健體系,而司法機(jī)關(guān)有義務(wù)提供司法救濟(jì)[7]。第36段要求應(yīng)建立醫(yī)療保障制度,提供所有人都能支付得起的公共、私營(yíng)或混合健康保險(xiǎn)制度。保護(hù)義務(wù)則要求立法機(jī)關(guān)和行政機(jī)關(guān)為上述健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)提供制度保障和程序保障,司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)督[7]。

2.消極權(quán)利與積極權(quán)利的結(jié)合對(duì)于醫(yī)療救助法治化的意義 第一,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)救助對(duì)象意愿的尊重。對(duì)于健康權(quán)的尊重義務(wù)要求國(guó)家應(yīng)當(dāng)尊重社會(huì)主體的自主選擇,尊重和保護(hù)公民的人格尊嚴(yán)。不同于具有一定強(qiáng)制性質(zhì)、貫徹“應(yīng)保盡?！痹瓌t的基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)尊重公民的自主意愿,其受救助主體資格的確定必須堅(jiān)持申請(qǐng)主義原則。

第二,國(guó)家有義務(wù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助法治化。對(duì)于健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)義務(wù)要求國(guó)家應(yīng)當(dāng)通過(guò)法律手段,建立醫(yī)療保障制度。從我國(guó)情況看,醫(yī)療救助經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展,已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障體制的重要組成部分。但是目前我國(guó)仍然缺少醫(yī)療救助的全局性立法?！痘踞t(yī)療與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》乃至尚在起草階段的《中華人民共和國(guó)社會(huì)救助法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保障法》)的規(guī)定均過(guò)于原則,缺乏具體的實(shí)體性和程序性規(guī)范內(nèi)容。地方性規(guī)章甚至是不具有法律地位的規(guī)范性文件成為醫(yī)療救助制度的主要載體。這不僅造成了法律制度的不統(tǒng)一和各自為政,有違健康權(quán)的平等性要求,也造成了醫(yī)療救助主要成為市縣級(jí)地方政府的職能。地方政府既是規(guī)范的制定者,也是規(guī)范的執(zhí)行者,難以避免公民對(duì)于相關(guān)規(guī)范的權(quán)威性提出質(zhì)疑。而在行政復(fù)議和行政訴訟中,復(fù)議機(jī)關(guān)和法院的職權(quán)也受制于這些低層次規(guī)范性文件的制約,使規(guī)范審查流于形式。如在劉某霞與江蘇省某市醫(yī)療保障局行政行為一案(4)南京市江北新區(qū)人民法院(2020)蘇0192行初1214號(hào)行政判決書(shū)。中,原告要求確認(rèn)其符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)要求對(duì)《南京市臨時(shí)救助辦法》和《南京市醫(yī)療救助辦法》的效力進(jìn)行審查。法院以上述文件是具有普遍約束力的規(guī)范性文件不直接影響原告權(quán)利,且符合國(guó)務(wù)院、江蘇省相關(guān)通知、實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定為由,對(duì)原告的審查請(qǐng)求不予支持。

第三,國(guó)家有確保醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)的義務(wù)。對(duì)于健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)義務(wù)要求國(guó)家保障醫(yī)療救助的經(jīng)費(fèi)。由于醫(yī)療救助職能主要由市縣級(jí)政府承擔(dān),所需資金主要由市縣級(jí)政府籌措。又由于市縣級(jí)政府籌資能力有限,難免影響醫(yī)療救助的實(shí)際效果。雖然近年來(lái)各地逐漸開(kāi)始推行醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)的財(cái)政統(tǒng)籌,但各省實(shí)際做法各異。例如2022年1月發(fā)布的《山東省醫(yī)療保障和救助資金管理辦法》[10]規(guī)定由省級(jí)財(cái)政根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)量、財(cái)政困難程度和工作績(jī)效等因素對(duì)市縣財(cái)政予以補(bǔ)助;2021年12月發(fā)布的《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》要求2022年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的市級(jí)統(tǒng)籌[11]；2022年7月發(fā)布的《江蘇省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》則要求縣級(jí)政府建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金,落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任[12]。從這些規(guī)定看,仍然存在籌資層級(jí)較低的問(wèn)題。

第四,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)療救助的司法救濟(jì)機(jī)制。對(duì)于健康權(quán)的保護(hù)義務(wù)要求行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)對(duì)于健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)提供程序保障,司法機(jī)關(guān)對(duì)此應(yīng)提供監(jiān)督。當(dāng)前的醫(yī)療救助在制度設(shè)計(jì)上傾向?yàn)橐环N“施惠型”制度,被理解為政府單向救濟(jì)貧困人口。對(duì)于各級(jí)政府不提供醫(yī)療救助的行為,個(gè)人缺乏請(qǐng)求救濟(jì)的機(jī)制。雖然有學(xué)者提出,醫(yī)療救助的外在形式是行政給付,對(duì)于行政機(jī)關(guān)未能提供醫(yī)療救助的,個(gè)人可以基于行政給付提出復(fù)議,也可以基于《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第12條第10款“認(rèn)為行政機(jī)關(guān)沒(méi)有依法支付撫恤金、最低生活保障待遇或者社會(huì)保險(xiǎn)待遇的”可以提出行政給付的行政訴訟[13]，但是2020年12月頒布的《最高人民法院關(guān)于行政案件案由的暫行規(guī)定》在二級(jí)案由“行政給付”之下,僅規(guī)定了給付撫恤金、給付最低生活保障金等三級(jí)案由,其中并不包括給付醫(yī)療救助。在司法實(shí)踐中,醫(yī)療救助的救濟(jì)途徑仍不夠明顯。

(三)健康資源合理分配與醫(yī)療救助法治化

1.健康資源的特征 作為積極權(quán)利的健康權(quán)要求國(guó)家為健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)合理分配健康資源。健康資源與其他社會(huì)資源相比較,具有以下特性:

第一,分配上的有限性。健康資源是社會(huì)整體資源的一部分,人類社會(huì)在分配各種資源時(shí),需要考慮資源分配的效率性,并滿足各種不同的需求。任何國(guó)家都不可能將所有的社會(huì)資源投入到健康照顧中去,否則將耗盡社會(huì)資源。同時(shí),每個(gè)社會(huì)成員可以獲得的健康資源也是有限的,社會(huì)資源不可能無(wú)限制地滿足個(gè)人的需求。

第二,功能和效果上的非齊率性(nonhomogeneous)。不同于食物、飲水等其他資源,醫(yī)療資源所產(chǎn)生的功能和效果是多向的。對(duì)于不同患者的不同疾病,醫(yī)療所產(chǎn)生的效果有時(shí)是治愈傷病、恢復(fù)健康,有時(shí)是延續(xù)患者的生命,有時(shí)是減輕患者的痛苦,有時(shí)是以各種其他方式影響患者的生活質(zhì)量,有時(shí)則可能不會(huì)產(chǎn)生效果。

第三,需求上的偏好性?；救藱?quán)需求原則上是排除各人特殊需求和愛(ài)好的,例如對(duì)于食物,每個(gè)人都會(huì)有不同的喜好,當(dāng)社會(huì)所提供的食物能夠滿足其營(yíng)養(yǎng)需求但無(wú)法從喜好上滿足其愿望時(shí),仍然意味著已經(jīng)滿足了其獲得食物的權(quán)利。因此,對(duì)于此種權(quán)利,社會(huì)對(duì)每個(gè)人所負(fù)有的義務(wù)是大體相同的。但是,對(duì)于健康資源而言,有的需求是大體平等的,例如對(duì)于不受污染的環(huán)境的需求,獲得終身免疫的需求等。對(duì)于此種平等的需要,國(guó)家負(fù)有平等保障的義務(wù)。但是在多數(shù)情況下,人的健康需求則是因人而異的,具有極強(qiáng)的偏好性。

2.健康資源的合理分配 健康資源的上述特性,決定了如何分配健康資源是國(guó)家履行健康權(quán)保障義務(wù)的重大挑戰(zhàn)。

第一,如何在整體社會(huì)資源中分配健康資源的問(wèn)題,即國(guó)家應(yīng)當(dāng)如何在社會(huì)整體資源中為健康資源留出適當(dāng)?shù)姆蓊~。

第二,如何分配健康資源以滿足不同健康需求的問(wèn)題,國(guó)家應(yīng)當(dāng)為具有差異性和競(jìng)爭(zhēng)性的健康服務(wù)分配適當(dāng)資源。

第三,如何為每個(gè)社會(huì)成員分配健康資源的適當(dāng)份額問(wèn)題[14]。

國(guó)家應(yīng)當(dāng)通過(guò)建立醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度,實(shí)現(xiàn)健康資源分配的正當(dāng)化、合理化。

3.健康資源的合理分配對(duì)于醫(yī)療救助法治化的意義 第一,應(yīng)避免過(guò)度保障。健康資源具有有限性,任何社會(huì)不可能窮盡所有的社會(huì)資源，用作公共資源滿足每一個(gè)人的所有健康需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以用極高的成本提供健康上的邊際收益(marginal improvement),如藥物和技術(shù)的使用可以長(zhǎng)時(shí)間延續(xù)患者生命,如試圖滿足每個(gè)人的邊際收益需求,其結(jié)果只能是耗盡社會(huì)資源。醫(yī)療救助的目的,在于使社會(huì)最貧困人口可以平等地獲得與他人相同醫(yī)療保障水平,避免因貧困而抑制其健康需求。但是也不能過(guò)度保障,應(yīng)當(dāng)結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn),將醫(yī)療救助水平保持在合理的范圍之內(nèi)。

第二,應(yīng)合理配置醫(yī)療資源,提供保障效能。醫(yī)療救助的目的在于使貧困人口可以獲得平等、有效的健康照顧,提高其身心健康水平。我國(guó)目前的醫(yī)療救助將重點(diǎn)放在住院治療、重大疾病等高費(fèi)用支出,而對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)、門診治療等救助力度不足。這種救助模式,使受救助者因費(fèi)用問(wèn)題延誤了疾病的預(yù)防和早期診療,不但影響了受救助者的健康,也影響了救助的效率。

第三,應(yīng)當(dāng)避免醫(yī)療救助制度具有歧視性。健康資源應(yīng)當(dāng)向所有有需求的民眾敞開(kāi),避免因社會(huì)階層、民族、文化程度、職業(yè)狀況、戶籍情況等而區(qū)別對(duì)待。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療救助在申請(qǐng)程序上往往受戶籍等因素影響,不符合健康資源分配的不歧視原則。現(xiàn)有醫(yī)療救助規(guī)范制定依賴于層級(jí)較低的政府規(guī)范性文件,在救助對(duì)象范圍的設(shè)定上,均存在一定的地域性和排他性。一方面,各地規(guī)范性文件在醫(yī)療救助對(duì)象范圍上,一般均要求救助對(duì)象具有本地戶籍。如《泰安市醫(yī)療救助辦法》(泰醫(yī)保發(fā)[2020]36號(hào))第5條規(guī)定:“醫(yī)療救助對(duì)象包括:凡具有本市戶籍,符合下列條件之一的城鄉(xiāng)困難居民,可以申請(qǐng)醫(yī)療救助?！贝朔N以戶籍確定救助對(duì)象范圍的方式,將我國(guó)社會(huì)中大量存在的流動(dòng)人口排除在醫(yī)療救助的范圍之外。另一方面,由于救助對(duì)象的認(rèn)定,均需要通過(guò)“家計(jì)調(diào)查”確定其財(cái)產(chǎn)狀況與收入狀況,并在社區(qū)進(jìn)行公示,由政府進(jìn)行審核[1]，而對(duì)于不在其戶籍地生活的流動(dòng)人口而言,家計(jì)調(diào)查和公示程序往往難以順利展開(kāi),影響其及時(shí)納入救助對(duì)象的范圍。

三、醫(yī)療救助制度的法治化

(一)醫(yī)療救助法律規(guī)范體系結(jié)構(gòu)性重塑

經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)踐探索,我國(guó)的醫(yī)療救助制度已逐漸成熟,但是法治建設(shè)方面存在的低層級(jí)、分散化、碎片化以及文件化等弊端,卻一直阻礙著醫(yī)療救助制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善,不利于健康權(quán)平等、無(wú)歧視的實(shí)現(xiàn)。如前所述,建立醫(yī)療救助法治,通過(guò)醫(yī)療救助為公民特別是最貧困人口提供醫(yī)療保障是國(guó)家實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù),為此,國(guó)家應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),通過(guò)國(guó)家立法的形式建立起具有實(shí)質(zhì)規(guī)范內(nèi)容和可操作性的醫(yī)療救助法律體系。

1.醫(yī)療救助立法的憲法依據(jù) 醫(yī)療救助立法的憲法基礎(chǔ)在于我國(guó)憲法關(guān)于建立社會(huì)保障制度、保護(hù)公民健康權(quán)利和獲得救助的權(quán)利的規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》(以下簡(jiǎn)稱《憲法》)第14條和第21條分別確立了國(guó)家建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障制度和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的義務(wù)(5)《憲法》第14條規(guī)定:“國(guó)家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度?！钡?1條規(guī)定:“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥,鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國(guó)家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施,開(kāi)展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng),保護(hù)人民健康。”。第45條確立了國(guó)家對(duì)于需要物質(zhì)幫助的公民提供醫(yī)療救助的義務(wù)(6)《憲法》第45條規(guī)定:“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?。該條所說(shuō)的“物質(zhì)幫助”,在解釋上應(yīng)當(dāng)包括通過(guò)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)而使貧困人口獲得醫(yī)療保障,也包括對(duì)于貧困人口根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)自我承擔(dān)的費(fèi)用予以救濟(jì)。

2.醫(yī)療救助立法的功能定位 醫(yī)療救助立法應(yīng)當(dāng)定位于醫(yī)療保障功能。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療救助在制度定位上并不明確。首先,醫(yī)療救助到底立足于使公民特別是經(jīng)濟(jì)上處于最不利者獲得健康照顧為目的,還是以貧困救助為目的?雖然醫(yī)療救助可以通過(guò)為最貧困人口提供醫(yī)療費(fèi)用,防止因病致貧、因病返貧,醫(yī)療保障與貧困救助之間也有密切的聯(lián)系,不能獲得基本醫(yī)療保障是產(chǎn)生貧困的重要原因，但是醫(yī)療保障與貧困救助在目標(biāo)上并不完全一致。醫(yī)療保障所保護(hù)的是公民的健康權(quán),而健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)受制于健康資源在社會(huì)整體資源中以及社會(huì)成員之間資源分配的有限性，因此,基本醫(yī)療保障需要特別關(guān)注平等性問(wèn)題,即社會(huì)中的每個(gè)人均有權(quán)獲得健康資源的適當(dāng)份額的問(wèn)題。據(jù)此，醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)立足于保障貧困人口平等的獲得基本醫(yī)療保障,而不應(yīng)當(dāng)將關(guān)注點(diǎn)落在讓受助者獲得超出其他公眾所獲的醫(yī)療保障水平的特殊救助上。對(duì)此《健全救助制度的意見(jiàn)》也明確提出在救助范圍上,“除國(guó)家另有明確規(guī)定外,各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍”。在救助水平上,“具體救助比例的確定要適宜適度,防止泛福利化傾向。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力,合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額”。這些要求,強(qiáng)化了醫(yī)療救助的醫(yī)療保障屬性。

同時(shí),醫(yī)療救助立法應(yīng)當(dāng)厘清與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然都屬于三重保障的組成部分,但是兩者在屬性上具有極大的不同?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是為所有公民平等地提供醫(yī)療保障,是一種“普惠性”制度。而醫(yī)療救助則是為特定人群提供特殊幫扶的“特惠性”機(jī)制,兩者在性質(zhì)、目的和制度架構(gòu)上具有明顯不同。當(dāng)前,有些地方的政策,混淆了醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能與任務(wù)。一方面,有的地方為了實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口的救助,防止貧困人口因病致貧,通過(guò)改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高了貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。例如,2017年12月湖南省多部門出臺(tái)的《關(guān)于貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)扶貧工作的實(shí)施意見(jiàn)》,將參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡、貧困人口、特困人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%[15]。此種做法,雖然有助于貧困人口獲得更多的社會(huì)保險(xiǎn)支持,但卻違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的“同病同報(bào)銷”的要求和平等的基本原則。另一方面,醫(yī)療救助在我國(guó)存在的意義,就在于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障制度中采取的繳費(fèi)、共付等制度對(duì)于最貧困人口獲得醫(yī)療保障的限制,然而在當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)上,醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在大量的趨同關(guān)系。例如,各地醫(yī)療救助普遍采用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)式的起付線制度。《健全救助制度的意見(jiàn)》仍然要求按照救助對(duì)象家庭困難情況分類設(shè)定起付線,對(duì)低保對(duì)象、特困人員雖然在原則上取消起付標(biāo)準(zhǔn),但仍允許暫不具備條件的地區(qū)保留起付線。各省級(jí)政府發(fā)布的“實(shí)施意見(jiàn)”等,相應(yīng)地取消了低保對(duì)象和特困人員的起付線,但對(duì)其他救助對(duì)象仍然保留了一定金額的起付線。這仍然沒(méi)有脫離我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付模式的范疇,也沒(méi)有完全解決特別貧困人口無(wú)力承擔(dān)共付費(fèi)用的問(wèn)題。對(duì)此,在立法中應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療救助自身的功能定位設(shè)計(jì)相關(guān)制度,避免醫(yī)療救助的保險(xiǎn)化。

3.醫(yī)療救助立法的形式及架構(gòu) 《醫(yī)療保障法》立法從整體上總結(jié)和推進(jìn)醫(yī)療保障體制,對(duì)于保障公民健康權(quán)利具有重要意義,制定《醫(yī)療保障法》已列入2022年全國(guó)人大常委會(huì)立法計(jì)劃預(yù)備審議項(xiàng)目[16]。根據(jù)醫(yī)療救助立法的功能定位,醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療保障的組成部分,借助《醫(yī)療保障法》立法的契機(jī),構(gòu)建行之有效的法律規(guī)范。

2021年6月國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《醫(yī)療保障法(征求意見(jiàn)稿)》,雖然在第2章“籌資與待遇”第2節(jié)“多層次醫(yī)療保障”中以第19條規(guī)定了醫(yī)療救助,但該條將醫(yī)療救助制度的構(gòu)建權(quán)交給了縣級(jí)以上人民政府,將救助對(duì)象、救助方式和救助費(fèi)用范圍等制度的具體內(nèi)容交給了“國(guó)家有關(guān)規(guī)定”,將救助標(biāo)準(zhǔn)的確定權(quán)也留給了縣級(jí)以上人民政府。此種立法條文對(duì)于醫(yī)療救助具體制度的構(gòu)成沒(méi)有提供任何具有法律效果的規(guī)范。

對(duì)此,筆者建議,應(yīng)當(dāng)在將來(lái)的《醫(yī)療保障法》中,專門設(shè)立醫(yī)療救助一章,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相并列。在該章中,應(yīng)當(dāng)包括如下基本內(nèi)容:第一,救助對(duì)象及其確定程序。應(yīng)當(dāng)根據(jù)中央相關(guān)文件精神,總結(jié)地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),明確救助對(duì)象的范圍,并建立完善的確定程序。第二,救助費(fèi)用保障范圍和救助措施。采用列舉方法,確定救助費(fèi)用保障的范圍和相應(yīng)的救助措施。第三,確定基本救助水平。可以根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入水平,實(shí)現(xiàn)救助水平的穩(wěn)定性和發(fā)展性。第四,救助給付程序。應(yīng)當(dāng)明確受救助對(duì)象取得救助給付的途徑和程序。第五,資金來(lái)源和基金管理。應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)政府的醫(yī)療救助基金的籌資職責(zé),引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與和慈善捐助。第六,權(quán)利救濟(jì)。應(yīng)當(dāng)規(guī)定醫(yī)療救助對(duì)象或者申請(qǐng)人的權(quán)利救濟(jì)途徑。

4.與其他法律的銜接 在我國(guó)目前法律體系中,有部分特別法涉及醫(yī)療救助問(wèn)題,大體可以分為兩種類型：第一種類型是對(duì)老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助的規(guī)定,例如《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第29條、第31條,《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》第47條、第48條等。第二種類型是對(duì)于傳染病患者、精神障礙患者等有特殊健康需求者的保護(hù)。例如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第62條、《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第68條對(duì)患有特定傳染病的困難人群以及精神障礙患者的醫(yī)療救助等。對(duì)于第一種情況,應(yīng)當(dāng)在救助對(duì)象范圍和確定程序上與醫(yī)療救助立法相一致,避免法律等沖突和矛盾。對(duì)于第二種情況,應(yīng)當(dāng)考慮將特殊情況下的醫(yī)療救助,例如對(duì)大規(guī)模傳染病情況下的醫(yī)療救助作出特殊規(guī)定,為特殊健康需要的醫(yī)療救助提供法律規(guī)范基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)療救助立法的具體規(guī)范內(nèi)容

醫(yī)療救助立法在具體的規(guī)范內(nèi)容上應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面。

1.救助對(duì)象范圍 救助對(duì)象,應(yīng)包括長(zhǎng)期救助對(duì)象與臨時(shí)救助對(duì)象兩種類型。長(zhǎng)期救助對(duì)象是指收入型貧困人口,指因財(cái)產(chǎn)和收入狀況不能自力維持其基本生活所需的家庭和個(gè)人。長(zhǎng)期救助對(duì)象的確定基礎(chǔ)是財(cái)產(chǎn)與收入,應(yīng)當(dāng)采取家計(jì)調(diào)查等方式確認(rèn)其財(cái)產(chǎn)和收入狀況,所需要的確認(rèn)程序較為復(fù)雜。臨時(shí)救助對(duì)象是支出型貧困人口,即因出現(xiàn)重大疾病、突發(fā)事件等意外情況,導(dǎo)致家庭支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)承受能力所造成的絕對(duì)生活貧困者。在醫(yī)療救助中,只有因醫(yī)療支出原因?qū)е禄旧畛霈F(xiàn)嚴(yán)重困難的,才符合臨時(shí)救助對(duì)象的條件。支出型貧困人口相較于收入型貧困人口認(rèn)定難度更大,因?yàn)橹С鱿鄬?duì)于收入的變動(dòng)性更強(qiáng),當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí),就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的救助需求。因此,對(duì)于因支出型貧困形成的救助需要,應(yīng)當(dāng)根據(jù)《健全救助制度的意見(jiàn)》要求,采用較為主動(dòng)的預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制,通過(guò)對(duì)貧困邊緣人口醫(yī)療費(fèi)用支出的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理,協(xié)助確認(rèn)救助對(duì)象。

2.救助對(duì)象的確認(rèn)程序 在救助對(duì)象的確定程序上,基于社會(huì)保障給付的性質(zhì)和對(duì)消極健康權(quán)的保護(hù),仍應(yīng)采用申請(qǐng)主義[17]220。但是,申請(qǐng)主義也可能產(chǎn)生兩個(gè)方面的問(wèn)題：第一是救助決定的非溯及主義造成的保障事故發(fā)生時(shí)和給付開(kāi)始期之間的時(shí)間差和給付不足問(wèn)題。第二是因救助對(duì)象缺乏申請(qǐng)能力所造成的救助不足的問(wèn)題[17]200-201。對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題,筆者主張采用溯及主義原則,由相關(guān)行政機(jī)關(guān)在確定救助對(duì)象的同時(shí)確定其需要救助的時(shí)間,使救助對(duì)象可以溯及地獲得保護(hù)。對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化國(guó)家機(jī)關(guān)積極推動(dòng)救助對(duì)象申請(qǐng)的義務(wù)。日本司法上通過(guò)宇都宮第二次國(guó)家賠償訴訟,促使國(guó)家機(jī)關(guān)能夠更加積極地推動(dòng)受給付者知悉其權(quán)利并及時(shí)申請(qǐng)救助[17]200-201。對(duì)此,在當(dāng)前的醫(yī)療救助行政訴訟中有著不同認(rèn)識(shí)。在方某利與湖北省某縣醫(yī)療保障局不履行社會(huì)報(bào)銷職責(zé)一案(7)湖北省黃岡市中級(jí)人民法院(2020)鄂11行終1號(hào)行政裁定書(shū)。中,原告主張其符合醫(yī)療救助條件,因被告未告知其相關(guān)政策,造成其未能及時(shí)享受醫(yī)療救助。法院認(rèn)為,原告在起訴前未向被告提出醫(yī)療救助的申請(qǐng)。根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)醫(yī)療救助的文件規(guī)定,醫(yī)療救助審批依當(dāng)事人申請(qǐng)啟動(dòng),并非行政機(jī)關(guān)依職權(quán)主動(dòng)履責(zé),故駁回了原告的起訴。而在張某華與貴州省某縣某鎮(zhèn)人民政府醫(yī)療救助一案(8)貴州省習(xí)水縣人民法院(2019)黔0330行初197號(hào)行政裁定書(shū)。中,法院雖然認(rèn)為根據(jù)《貴州省社會(huì)救助實(shí)施辦法(暫行)》規(guī)定程序,原告因未提出申請(qǐng)無(wú)法獲得醫(yī)療救助,但同時(shí)指出被告作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)有貫徹落實(shí)國(guó)家政策的法定職責(zé),應(yīng)在其轄區(qū)內(nèi)宣傳社會(huì)救助政策,應(yīng)針對(duì)原告聽(tīng)力喪失且不懂手語(yǔ)的特殊情況,對(duì)原告是否符合醫(yī)療救助政策進(jìn)行釋明,并應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其辦理醫(yī)療救助,確保國(guó)家政策落實(shí)到位。此種觀點(diǎn),值得贊同并為立法所吸收借鑒。

另外需要特別強(qiáng)調(diào)的是,當(dāng)前我國(guó)各地醫(yī)療救助規(guī)范所使用的救助對(duì)象確認(rèn)程序,基本要求應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人戶籍所在地政府申請(qǐng)。在當(dāng)前我國(guó)存在大量流動(dòng)人口的情況下,戶籍地管轄原則不僅抑制了流動(dòng)人口獲得醫(yī)療救助的權(quán)利,也給受理機(jī)關(guān)開(kāi)展有效的家計(jì)調(diào)查帶來(lái)困難。在目前戶籍制度的框架下,應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許申請(qǐng)人向戶籍所在地和經(jīng)常居住地有關(guān)機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)。

3.救助費(fèi)用保障范圍和救助水平 在醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍上,我國(guó)各地政策一直采用住院為主、限制門診的模式,重視大病、住院的保障,而輕視和限制門診、預(yù)防的保障。這種保障范圍的設(shè)定,一方面可能抑制救助對(duì)象預(yù)防和早期病癥的診治需求,導(dǎo)致小病拖成大病,不僅有損救助對(duì)象的健康,更進(jìn)一步加重了救助對(duì)象和社會(huì)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另一方面,也可能在實(shí)際執(zhí)行中引起倫理風(fēng)險(xiǎn),誘使受救助者無(wú)論輕重癥均要求住院治療,增加了救助成本。應(yīng)當(dāng)避免使用門診和住院的區(qū)分方法控制救助費(fèi)用保障范圍,轉(zhuǎn)而采用DRGs(Diagnosis Related Groups)等方法,實(shí)現(xiàn)合理保障與有效控費(fèi)的平衡,避免保障不足或者保障過(guò)度。

在救助水平上,要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平性與對(duì)貧困人口的救助性的平衡,防止將醫(yī)療救助變成一種福利。對(duì)于長(zhǎng)期救助對(duì)象,主要的救助方式應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的自付部分,應(yīng)當(dāng)根據(jù)自付對(duì)于其生活的影響,與臨時(shí)救助對(duì)象采用相同標(biāo)準(zhǔn)就自付部分進(jìn)行救助。對(duì)于自付部分對(duì)受救助對(duì)象正常生活影響較大的,應(yīng)避免因起付線、共付率,或者事后保險(xiǎn)等因素抑制其健康需求。

4.醫(yī)療救助籌資 醫(yī)療救助立法應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)政府的籌資職責(zé),不應(yīng)把醫(yī)療救助籌資完全作為縣區(qū)級(jí)政府的職能。在全國(guó)性財(cái)政統(tǒng)籌尚不能實(shí)現(xiàn)的情況下,應(yīng)當(dāng)規(guī)定醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)由省級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌解決,避免救助范圍和救助水平的地區(qū)差異過(guò)大。同時(shí),應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社會(huì)參與和慈善救助的籌資能力,通過(guò)稅收優(yōu)惠等法律政策,鼓勵(lì)社會(huì)主體捐資用于醫(yī)療救助。

(三)醫(yī)療救助的司法救濟(jì)

當(dāng)公民的醫(yī)療救助需求無(wú)法獲得滿足時(shí),應(yīng)當(dāng)通過(guò)司法途徑為其提供救濟(jì)。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療救助立法中明確規(guī)定公民對(duì)于醫(yī)療救助決定不服的,有權(quán)提起行政訴訟。

1.司法救濟(jì)的意義和價(jià)值 醫(yī)療救助救濟(jì)屬于健康權(quán)司法救濟(jì)的范疇。對(duì)于健康權(quán)這種人權(quán)能否通過(guò)司法方法獲得救濟(jì),理論上向有爭(zhēng)議。反對(duì)者有法院破壞民主、侵蝕分權(quán)的擔(dān)憂,并質(zhì)疑法院能否具有專業(yè)判斷的能力[18]。但是在現(xiàn)代社會(huì)中,通過(guò)司法對(duì)于國(guó)家尊重和實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)進(jìn)行審查,不僅可以保護(hù)當(dāng)事人的權(quán)利實(shí)現(xiàn),還會(huì)對(duì)健康政策或立法機(jī)關(guān)與行政機(jī)關(guān)產(chǎn)生影響,在保護(hù)和協(xié)助建立普遍性、機(jī)會(huì)平等和合理可持續(xù)的醫(yī)療保障制度的進(jìn)程中發(fā)揮重要作用。“只要一個(gè)國(guó)家已經(jīng)建立了一套健康保障制度,法院就應(yīng)該不斷檢驗(yàn)政府有關(guān)保障內(nèi)容決定的合理性,并審查政府的決定是否遵循權(quán)利和平等,或者政府是否倒行逆施,對(duì)窮人造成不公的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)而妨礙了健康平等,抑制了人們對(duì)健康保健的享有機(jī)會(huì)。”[7]因而,司法對(duì)于健康權(quán)的救濟(jì),不論從當(dāng)事人個(gè)體還是社會(huì)整體而言,都是有益的和必要的。

2.司法救濟(jì)的方式 對(duì)于健康權(quán)的司法救濟(jì),有學(xué)者總結(jié)概括為強(qiáng)司法救濟(jì)、弱司法救濟(jì)和準(zhǔn)司法救濟(jì)三種模式[7]。“在強(qiáng)司法救濟(jì)模式下,健康權(quán)的內(nèi)容可以概括為公民基于國(guó)家基本醫(yī)療保障體系的規(guī)范所主張的行政給付。健康權(quán)本身是行政訴訟或者憲法訴訟的直接請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ),醫(yī)療保障體系構(gòu)成健康權(quán)內(nèi)容的實(shí)質(zhì)參考坐標(biāo)系,國(guó)家是健康權(quán)當(dāng)然的直接義務(wù)主體,也同時(shí)包括了社會(huì)組織甚至其他個(gè)人等相關(guān)義務(wù)主體,而請(qǐng)求的具體事項(xiàng)內(nèi)容則指向醫(yī)療服務(wù)和藥品?！盵7]而在弱司法保護(hù)模式下,“并不存在一個(gè)名義上的‘健康權(quán)’,但法院可以通過(guò)轉(zhuǎn)介適用、擴(kuò)大解釋等手段,依據(jù)憲法相關(guān)文本和基本權(quán)利保護(hù)的程序機(jī)制對(duì)公民健康去進(jìn)行實(shí)質(zhì)保護(hù)”[7]。此時(shí),法院主要通過(guò)利用司法的程序性條款間接實(shí)現(xiàn)對(duì)健康權(quán)益的保護(hù),包括訴諸平等權(quán)保護(hù)條款和訴諸正當(dāng)程序條款的機(jī)制[7]。

在我國(guó)現(xiàn)有權(quán)利體系下,直接以健康權(quán)為標(biāo)的采用強(qiáng)司法救濟(jì)模式顯然并不現(xiàn)實(shí)，更為可行的路徑是基于政府醫(yī)療公共服務(wù)的行政給付屬性,通過(guò)行政給付之訴實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療救助的救濟(jì)[13]。在此種行政給付之訴中,法院主要通過(guò)正當(dāng)程序條款,審查行政機(jī)關(guān)是否遵循了法律規(guī)定的給付程序。如在謝某庭與上海市某某區(qū)人民政府行政復(fù)議一案(9)最高人民法院(2019)最高法行申8860號(hào)行政裁定書(shū)。中,最高人民法院認(rèn)為原告申請(qǐng)醫(yī)療救助,應(yīng)當(dāng)根據(jù)上海市有關(guān)行政文件的規(guī)定向街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)提出申請(qǐng),并提供醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等證據(jù)。原告未按照上述規(guī)定程序進(jìn)行申請(qǐng),行政機(jī)關(guān)在審查后決定不予受理,并告知其相關(guān)程序和要求的行政行為并無(wú)不當(dāng)。

同時(shí),司法審查還應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起政策推動(dòng)功能,以保護(hù)公民健康權(quán)利為宗旨,對(duì)于相關(guān)程序性規(guī)范的合法性、正當(dāng)性以及行政機(jī)關(guān)行政行為的妥適性進(jìn)行審查,以維護(hù)醫(yī)療救助制度的目的。在賈某祿訴吉林省某某縣民政局不履行發(fā)放醫(yī)療救助金法定職責(zé)案(10)吉林省遼源市中級(jí)人民法院(2018)吉04行終65號(hào)行政判決書(shū)。中,原告向被告申請(qǐng)醫(yī)療救助并郵寄了臨時(shí)救助申請(qǐng)表,被告以不符合規(guī)定流程為由未予以醫(yī)療救助。法院以被告收到救助申請(qǐng)后未及時(shí)辦理或者轉(zhuǎn)交其他社會(huì)救助管理部門辦理為由,責(zé)令被告在法定期限內(nèi)履行法定職責(zé)。此種裁判思路,沒(méi)有限制在某個(gè)機(jī)關(guān)的特定職權(quán)上,而是強(qiáng)調(diào)了國(guó)家機(jī)關(guān)在整體上對(duì)于公民健康權(quán)的保護(hù)義務(wù),值得贊同。

對(duì)于被救助人主體資格確定而請(qǐng)求支付醫(yī)療救助金或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的案件,有的法院采用形式審查模式,即審查行政機(jī)關(guān)確定醫(yī)療救助金的程序是否適當(dāng)。如在南某仁與湖北省某某縣民政局、縣醫(yī)療保障局、縣人民政府行政給付、行政復(fù)議一案(11)湖北省黃岡市中級(jí)人民法院(2020)鄂11行終95號(hào)行政判決書(shū)。中,原告要求被告主管機(jī)關(guān)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放救助款,被告主管機(jī)關(guān)認(rèn)為已經(jīng)超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放而予以駁回,復(fù)議機(jī)關(guān)對(duì)于該駁回申請(qǐng)的合法性未做審查,法院認(rèn)為該復(fù)議不當(dāng),同時(shí)認(rèn)為原告提出的支付醫(yī)療救助金的請(qǐng)求需要行政機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查和裁量,根據(jù)司法權(quán)不干預(yù)行政權(quán)的原則，應(yīng)當(dāng)由主管機(jī)關(guān)重新作出決定。也有案件中法院直接根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于醫(yī)療救助金進(jìn)行了計(jì)算。例如,在謝某睿與四川省某某市某某區(qū)醫(yī)療保障局其他行政管理行政給付一案(12)四川省自貢市中級(jí)人民法院(2021)川03行終4號(hào)行政判決書(shū)。中,原告作為低保戶家庭成員,向被告提出醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷,被告以原告報(bào)銷費(fèi)用超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助報(bào)銷范圍為由不予支持其申請(qǐng)。法院根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,認(rèn)為其已報(bào)銷金額已超出住院費(fèi)用報(bào)銷金額上限,維持了被告的決定。在吳某豹與成都市某某區(qū)民政局行政救助一案(13)四川省成都市中級(jí)人民法院(2017)川01行終373號(hào)行政判決書(shū)。中,針對(duì)原告對(duì)醫(yī)療救助金額計(jì)算的異議,法院根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助文件的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了計(jì)算,駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。對(duì)此類案件,由于按照法定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放醫(yī)療救助是國(guó)家機(jī)關(guān)的法定義務(wù),也是行政給付訴訟的直接標(biāo)的,應(yīng)當(dāng)屬于法院司法審查的對(duì)象。

四、結(jié) 語(yǔ)

在我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系下,醫(yī)療救助是保障公民特別是貧困人口實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可支付性(affordability)的重要制度,是實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)的重要保障。從健康權(quán)的角度理解和審視醫(yī)療救助制度,可以使我們更加清晰地理解醫(yī)療救助制度的權(quán)利基礎(chǔ)和制度邏輯,為相關(guān)具體制度的設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)性思路。當(dāng)前,我國(guó)的醫(yī)療救助制度還處在法治化的初期,應(yīng)當(dāng)借助《醫(yī)療保障法》立法的寶貴契機(jī),推動(dòng)醫(yī)療救助法律規(guī)范體系的建立健全,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的法治化目標(biāo)。