翟天軍，張增喬，宋永嘉，馮偉

(上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，上海 201203)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩關節(jié)病變中最為常見的疾患[1-2]，44%～65%的肩痛是由SIS引起[3-4]。SIS是肩關節(jié)前屈、外展活動時，肩峰下間隙內結構與喙肩弓之間反復摩擦撞擊而產生的一種慢性肩部疼痛綜合征，多見于中老年人，嚴重影響患者的日?；顒?。該病的壓痛點主要位于肩峰下間隙和肱骨大結節(jié)近端，偶可累及三角肌[5]。臨床上治療該病的手術方法主要有肩峰成形術、肩峰下減壓術等，但采用這些方法治療可能會增加肩關節(jié)損傷的概率[6]；而采用非手術療法治療該病，不僅對肩關節(jié)損傷小，還能有效降低SIS的手術概率[7]。目前治療SIS的非手術療法主要有關節(jié)松動術、肌肉松解術、運動療法、超聲療法、沖擊波療法、針刺療法等[8-10]，但這些方法多選擇肩袖肌群、三角肌、斜方肌等肩部后側肌肉進行治療[11]，常忽略了對肩胛骨前方喙突區(qū)域的治療[12]。本文就附著于喙突的肌肉和韌帶對SIS的影響進行了總結，以期引起臨床醫(yī)生對喙突區(qū)域的重視。

1 附著于喙突的肌肉和韌帶

喙突是肩胛骨前方的鉤狀骨性結構，位于鎖骨下窩，其上附著3塊肌肉和4條韌帶(圖1)。喙突內上方附著的胸小肌，止于第3至第5肋骨；下方附著的肱二頭肌短頭和喙肱肌，分別止于橈骨粗隆和肱骨中1/3；上方附著喙鎖韌帶、喙肩韌帶，喙鎖韌帶向內止于鎖骨下緣，分為錐狀束和斜方束，喙肩韌帶向上止于肩峰，形成喙肩弓的頂；外側附著的喙肱韌帶，遠端止于前關節(jié)囊上和肱骨小結節(jié)附近；在喙突基底部內側，是肩胛上橫韌帶附著點，向內附著在肩胛骨上切跡內側[13]。喙突、肩峰和喙肩韌帶所組成的喙肩弓能防止肱骨頭向內上方脫位。喙肩弓后方有岡上肌腱、肱二頭肌長頭肌腱和肩峰下滑囊，其中岡上肌肌腱的鈣化或肩峰下滑囊炎等會造成肩關節(jié)活動時肩峰和肱骨大結節(jié)產生碰撞，從而引起肩關節(jié)疼痛及活動受限[14]。

圖1 附著于喙突的肌肉和韌帶的解剖結構示意圖

2 附著于喙突的肌肉和韌帶對肩肱節(jié)律的影響

SIS的原因尚未明確，目前學術界普遍認為肩峰形態(tài)異?；螂殴穷^的解剖異常會導致SIS[15]。根據(jù)肩峰角及其外形可將肩峰分為平坦型(Ⅰ型)、弧型(Ⅱ型)及鉤型(Ⅲ型)，其中鉤型肩峰的肩峰下間隙最窄，更易出現(xiàn)撞擊[16]。但臨床醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)多數(shù)SIS并無肩峰形態(tài)異常，這可能與肩袖肌腱的過度使用導致其缺血或鈣化、肱上間隙炎癥反應、肩袖肌腱損傷和肩關節(jié)運動異常有關[8]。廣義的肩關節(jié)不僅包括盂肱關節(jié)，也包括胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)和肩胛胸壁關節(jié)。在肩關節(jié)外展、前屈活動中，除了盂肱關節(jié)的運動還需要肩胛胸壁關節(jié)、肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)按照一定比例完成全部運動，這就是肩肱節(jié)律。肩肱節(jié)律包括：①盂肱關節(jié)外展120°、肩胛胸壁關節(jié)上回旋60°，其中肩胛胸壁關節(jié)上回旋包括25°的胸鎖關節(jié)上升和35°的肩鎖關節(jié)上升；②肩胛骨本身也發(fā)生20°的后傾和10°的外展；③鎖骨本身20°～35°后旋，伴15°回縮；④肱骨也會發(fā)生22°～55°的外旋[17]。上述骨骼或關節(jié)活動的目的皆是為了在肩關節(jié)外展、前屈時增加肩峰下間隙，防止肱骨大結節(jié)和肩峰下滑囊、岡上肌腱等結構發(fā)生撞擊。鎖骨、肩胛骨、肱骨位置異?；蚧顒邮芟薅伎赡軙е录珀P節(jié)外展活動受限，而喙突是肩胛骨向胸腔前方伸出的骨性標志，其上附著的肌肉、韌帶分別連接鎖骨、肱骨、肋骨，如果其上方附著的肌肉、韌帶損傷可導致肩關節(jié)活動受限，嚴重者可導致SIS的發(fā)生。

3 胸小肌過度緊張致肩胛骨運動異常

3.1 肩胛骨上回旋障礙前鋸肌、上斜方肌和下斜方肌可以使肩胛骨上回旋，而胸小肌、肩胛提肌和菱形肌可以使肩胛骨下回旋。有研究[18-19]表明，SIS患者和正常人相比，肩胛骨上回旋不足且斜方肌肌電活動升高，并且伴隨肩胛骨外展、前鋸肌肌力降低，這說明肩胛骨上回旋障礙可能是引起SIS的因素之一。前鋸肌肌力不足可能是導致肩胛骨上回旋障礙的原因。肩胛骨上回旋障礙可能是由主動肌上斜方肌、下斜方肌、前鋸肌無力，或拮抗肌肩胛提肌、菱形肌、胸小肌張力過高無法被拉長所致。胸小肌起于喙突內上方，向下止于第3至第5肋骨表面。異常姿勢等因素使胸小肌緊張，可導致肩胛骨下回旋以及外展、前屈中上回旋活動減少[20]。附著在喙突上的胸小肌過度緊張可導致肩胛骨上回旋不足，肩胛骨和肱骨運動不協(xié)調引起肱骨大結節(jié)與肩峰下結構撞擊，從而導致肩關節(jié)疼痛與活動受限。

3.2 肩胛骨過度外展胸小肌過度緊張易引起肩胛骨過度外展[21]。在肩肱節(jié)律中，肩胛骨會發(fā)生后傾、外展以增加肩峰下間隙，防止肱骨大結節(jié)與肩峰下結構撞擊。Struyf等[22]認為，肩胛骨過度外展會導致肩峰下間隙減少，肩胛骨下角翹起，也易出現(xiàn)SIS。有研究[23]已證明，肩胛骨過度外展與SIS密切相關。當胸小肌過度緊張時，肩胛骨過度外展，此時附著在肩胛骨內緣底面的前鋸肌會隨著肩胛骨的外展而逐漸短縮、無力，進而引起肩胛骨運動時上回旋不足。胸小肌過度緊張會導致肩胛骨過度外展，這與肩肱節(jié)律中的肩胛骨運動剛好相反，此時肩胛骨的位置變化會導致肩峰下間隙變窄，從而導致SIS的發(fā)生。

3.3 肩胛骨過度下回旋肩胛胸壁關節(jié)是肩胛骨和胸廓形成的假性關節(jié)，肩胛骨借著肩胛帶肌與胸廓相連。肩胛盂窩在人體上有部分上回旋的角度，稱之為肩盂傾斜角。該角度的存在使肱骨頭被盂窩下方支撐，避免肱骨頭受重力影響直接脫離盂窩[24]。胸小肌過度緊張會使肩胛骨過度下回旋，當下回旋超過5°時，肩關節(jié)穩(wěn)定性將會降低，進而使維持肩關節(jié)穩(wěn)定的肩袖肌群過度收縮，而出現(xiàn)損傷。在肩關節(jié)外展活動中，肱骨除了發(fā)生向上的滾動，也伴隨著向下的滑動，被稱為肱骨頭的滾動滑動機制。其中，滾動是由三角肌、岡上肌作為主動肌發(fā)力完成的，而滑動則是由肩袖肌群中的岡下肌、小圓肌和肩胛下肌共同發(fā)力完成的[25]。當肩胛骨過度下回旋，肩袖肌群持續(xù)收縮緊張，導致肱骨頭的滾動滑動機制無法完成，肱骨頭過度向上滾動、向下滑動力量不足，從而導致肱骨頭和肩峰之間發(fā)生撞擊。Rosa等[26]研究發(fā)現(xiàn)，SIS患者的胸小肌長度較正常人群縮短。Provencher等[27]認為，SIS患者的胸小肌緊張可采用手法牽伸得以放松，而難治性SIS則需通過胸小肌松解手術治療。Lee等[28]的研究結果顯示，在恢復肩胛骨位置、減輕SIS疼痛程度和提高肩關節(jié)活動度方面，采用胸小肌松解結合肩胛骨復位治療SIS優(yōu)于單純胸小肌松解治療。Saito等[29]認為，調整SIS患者的肩胛骨位置可在短期內有效改善肩關節(jié)疼痛和活動度。胸小肌是為數(shù)不多附著在肩胛骨前側的肌肉，可以穩(wěn)定肩胛骨和影響肩胛骨的位置。故在SIS的治療中，應充分重視胸小肌對肩胛骨位置變化的影響。

4 附著于喙突的肌肉和韌帶發(fā)生損傷致肱骨運動異常

4.1 喙肱肌損傷致肱骨外旋受限喙肱肌附著于喙突外下方，止于肱骨干。其功能是輔助肩關節(jié)的屈曲和內收，并使處于內外旋的肱骨回到中立位[30]。喙肱肌在肱骨外旋時會被拉長，當喙肱肌短縮時，可導致肱骨外旋受限。因此，喙肱肌一旦損傷也可引起肱骨大結節(jié)與肩峰下結構發(fā)生撞擊。

4.2 喙肱韌帶損傷致肱骨外旋、向下滑動受限喙肱韌帶是肩關節(jié)穩(wěn)定的重要結構[31]，起于喙突外側緣，止于肱骨結節(jié)間溝上部，并與關節(jié)囊在肱骨大小結節(jié)處融合，跨越位于結節(jié)間溝中的肱二頭肌長頭肌腱。喙肱韌帶是關節(jié)囊增厚的一部分，具有填充肩袖間隙的功能[32]。Daly等[33]的研究結果顯示，在盂肱關節(jié)向下、向后平移及外旋時，喙肱韌帶被拉長且處于緊張狀態(tài)；認為喙肱韌帶在肩關節(jié)前屈、后伸和外旋時均有阻止肱骨頭過度活動的作用。Sun等[34]的研究結果顯示，當肩關節(jié)處于中立位時，喙肱韌帶的長度約為5 cm，該韌帶會在肱骨頭下移或肩關節(jié)外旋時被拉長。喙肱韌帶損傷可因慢性累積性勞損而單獨出現(xiàn)，也可因暴力作用合并其他外傷而出現(xiàn)。當喙肱韌帶損傷后，局部發(fā)生粘連，使肱骨小結節(jié)和喙突之間間隙變窄，肱骨表現(xiàn)為內旋狀態(tài)，此時可出現(xiàn)內撞擊試驗陽性[35]。肱骨在肩關節(jié)外展過程中會出現(xiàn)向上滾動、向下滑動以及外旋的動作，當喙肱韌帶損傷并與關節(jié)囊粘連后可出現(xiàn)肱骨外旋受限、向下滑動受限，影響肱骨的正常運動，從而導致SIS的發(fā)生。

4.3 肩胛上橫韌帶骨化致肱骨外展、外旋受限肩胛上橫韌帶起于肩胛上切跡內緣，橫跨肩胛上切跡，止于喙突基底部內緣，是附著在喙突上的4條韌帶之一。肩胛上橫韌帶與肩胛上切跡形成一個孔道，肩胛上神經由此孔道穿過，而有些肩胛上橫韌帶可完全骨化，使該孔道更為狹窄，易導致肩胛上神經卡壓[36]。肩胛上神經向肩關節(jié)囊提供感覺支，向岡上肌和岡下肌提供運動支[37]。如肩胛上神經受到激惹可產生肩關節(jié)區(qū)域感覺障礙，岡上肌、岡下肌萎縮無力和肩關節(jié)外展、外旋無力等癥狀[38]。岡上肌是肩關節(jié)的主動外展肌，如果岡上肌無力可導致肱骨向上滾動不足；岡下肌是肩關節(jié)的主動外旋肌，如果岡下肌無力可導致肱骨向下滑動不足和外旋受限，而肱骨滑動不足或外旋不足都可能導致SIS的發(fā)生。有研究[39]表明，SIS患者的肩關節(jié)外旋肌肌力明顯降低，說明肩袖肌群無力可能是導致SIS的潛在病因。羅平等[40]認為，肩袖肌群力量鍛煉可增加肩關節(jié)活動度，減輕肩關節(jié)疼痛。

5 喙鎖韌帶損傷致鎖骨后旋受限

附著于喙突的喙鎖韌帶可增加肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，當其損傷后可限制鎖骨后旋，引發(fā)肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)的活動度不足，從而影響肩關節(jié)運動[41]。喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，分為斜方束和錐狀束[42]。錐狀束為錐形，始于喙突，螺旋上升至鎖骨遠端下表面后側，與鎖骨下方筋膜結合在一起，具有防止鎖骨向上、向前、向后旋轉的功能；斜方束位于錐狀束外側，也是從喙突上方伸展到鎖骨下表面的前側，它從喙突到鎖骨的伸展方向幾乎是水平伸展，能限制鎖骨后旋。這2條韌帶形成“V”形結構，具有懸吊肩鎖關節(jié)的作用。當鎖骨前旋、高度降低時，喙鎖韌帶就會緊張而在運動過程中限制鎖骨后旋[43]。由于肩鎖韌帶的存在，鎖骨活動度的降低將會限制肩胛骨的運動，進一步限制肱骨的運動。因此，鎖骨位置變化引起的喙鎖韌帶緊張也會導致SIS的發(fā)生。

6 小 結

SIS是臨床較為常見的一種肩關節(jié)疾患。目前治療SIS的方法主要分為手術與非手術兩大類，因手術具有創(chuàng)傷性，非手術療法深受廣大患者的青睞。但臨床上采用非手術療法治療該病時，大多重視對肩袖肌群和后側肩胛帶肌的治療，而忽略了對肩胛骨前方喙突區(qū)域的治療，這可能是導致非手術治療效果不佳或易反復的原因之一。喙突上附著的3塊肌肉和4條韌帶出現(xiàn)異常，都可能會影響鎖骨、肩胛骨和肱骨的正常運動，從而導致SIS的發(fā)生。因此，臨床上治療SIS時應充分重視對喙突區(qū)域的治療。