趙俊峰，郭珈宜，張?zhí)旖?，高泉?yáng)

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，多由高處墜落時(shí)足跟部著地所致[1]。由于足跟部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、軟組織覆蓋薄弱，跟骨骨折存在治療難度大、預(yù)后差等問題[2-4]。目前，臨床上對(duì)于跟骨骨折治療方法的選擇仍存在爭(zhēng)議[5-6]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定能夠直視下復(fù)位骨折端，但存在切口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥，甚至發(fā)生鋼板或跟骨外露、慢性骨髓炎等并發(fā)癥[7-8]。隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，臨床上采用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位治療跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[9]。但對(duì)于跟骨骨折，仍需根據(jù)患者的骨折類型、損傷情況及患者自身?xiàng)l件選擇合適的治療方法[10-11]。為了探索更佳的治療方法，2019年1月至2021年1月，我們采用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位聯(lián)合跟距反彈外固定治療SandersⅢ型跟骨骨折成年患者42例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例，均為在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的跟骨骨折患者。男34例，女8例。年齡48～62歲，中位數(shù)53歲。左側(cè)33例，右側(cè)9例。均為SandersⅢ型閉合性骨折。受傷原因：高處墜落傷37例，摔傷3例，交通事故傷2例。受傷至治療時(shí)間3～5 d，中位數(shù)3 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后采用活血化瘀藥物對(duì)癥治療。術(shù)前行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查及CT檢查。在充分了解跟骨移位特點(diǎn)、壓縮程度及距下關(guān)節(jié)面損傷情況的前提下，設(shè)計(jì)手法閉合復(fù)位方法及鋼針撬撥復(fù)位進(jìn)針點(diǎn)。

2.1.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿下墊枕。術(shù)者雙手握住足跟后部，助手雙手握住足背，拔伸牽引跟骨，糾正骨折塊向上移位。C形臂X線機(jī)透視下，于跟腱附著點(diǎn)兩側(cè)沿跟骨縱軸向前傾下沉的骨折塊打入2枚直徑3.5 mm的骨圓針；注意針尖不能超過骨折線。撬撥壓縮骨折塊的同時(shí)，術(shù)者拇指抵住跟骨底部用力向足背側(cè)方向推頂，糾正骨折塊向下移動(dòng)，恢復(fù)足縱弓高度；注意切忌反復(fù)暴力撬撥，以免加重?fù)p傷。X線透視下觀察距下關(guān)節(jié)面情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后，助手維持患足于跖屈位及鋼針處于反彈狀態(tài)，術(shù)者雙手交叉，兩手掌跟部于跟骨兩側(cè)擠壓，糾正側(cè)向移位的骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度。于跟腱外側(cè)距骨后方平行于距骨橫軸，打入1枚直徑4.0 mm的骨圓針。維持復(fù)位狀態(tài)，用外固定支架將打入跟骨的2枚鋼針連接一體，再與打入距骨的鋼針連接固定。

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1周復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X線片，觀察鋼針有無松動(dòng)，如有松動(dòng)及時(shí)調(diào)整；術(shù)后6～8周，去除鋼針及外固定支架，逐漸加強(qiáng)患肢踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后10～12周患肢完全負(fù)重下地活動(dòng)。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法記錄術(shù)前和術(shù)后即刻患者的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及寬度，隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后12個(gè)月采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)臨床療效。Maryland足部評(píng)分，總分為100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前和術(shù)后即刻患者的B?hler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度的比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。術(shù)后即刻B?hler角、Gissane角、跟骨高度均大于術(shù)前[10.26°±4.76°，31.78°±2.90°，t=-21.476，P=0.000；95.47°±3.78°，131.98°±3.21°，t=-44.327，P=0.000；(35.36±2.18)mm，(45.27±1.88)mm，t=-22.605，P=0.000]，跟骨寬度小于術(shù)前[(43.88±3.12)mm，(35.79±1.22)mm，t=20.790，P=0.000]。骨折均愈合，愈合時(shí)間6～8周，中位數(shù)7周。術(shù)后12個(gè)月，Maryland足部評(píng)分(85.33±6.58)分，其中優(yōu)10例、良24例、可7例、差1例。1例發(fā)生針眼輕度感染，給予加強(qiáng)換藥處理后感染消除；4例發(fā)生鋼針?biāo)蓜?dòng)，給予及時(shí)調(diào)整后固定牢靠。典型病例圖片見圖1。

圖1 SandersⅢ型跟骨骨折經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位聯(lián)合跟距反彈外固定治療前后圖片

4 討 論

跟骨骨折多為高能量損傷所致，多為粉碎性骨折合并骨折塊移位，足的負(fù)重結(jié)構(gòu)遭到破壞[12]。臨床上治療跟骨骨折的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨的高度、寬度、B?hler角、Gissane角及負(fù)重力線等[13]。跟骨結(jié)節(jié)部骨折塊移位常導(dǎo)致B?hler角減小，進(jìn)而引起跟腱力量減弱，行走過程中會(huì)出現(xiàn)提踵困難[14]。因此，跟骨骨折復(fù)位的關(guān)鍵是結(jié)節(jié)部骨折的復(fù)位。術(shù)中撬撥復(fù)位時(shí)，先撬起前傾下沉的后關(guān)節(jié)面，然后手法復(fù)位結(jié)節(jié)部移位的骨折塊，進(jìn)而恢復(fù)B?hler角。跟骨的負(fù)重力線在跟骨外側(cè)，塌陷的關(guān)節(jié)面往往偏向于外側(cè)，僅有少部分在內(nèi)側(cè)。因此，第1枚鋼針的進(jìn)針方向應(yīng)略微偏向外側(cè)。在鋼針撬撥抬起壓縮骨折塊時(shí)，骨塊間出現(xiàn)空隙，此時(shí)采用手法整復(fù)跟骨的側(cè)向移位和內(nèi)外翻成角，手部能感覺到明顯的碎骨回納，進(jìn)而可基本恢復(fù)正常的跟骨寬度。此外，側(cè)向移位的骨折塊回納，在一定程度上能夠發(fā)揮維持跟骨高度的作用[15-16]。跟距反彈外固定借助撬撥復(fù)位的鋼針實(shí)現(xiàn)彈性固定，能夠?qū)顾莨钦蹓K的回縮，維持跟骨的高度和力線；且我們采用2枚鋼針自跟腱兩側(cè)進(jìn)入骨折塊，并將2枚鋼針連為一體后再與距骨鋼針連接固定，具有糾正旋轉(zhuǎn)、橫向移位的作用[17]。

采用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位聯(lián)合跟距反彈外固定治療成人SandersⅢ型跟骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不必等患肢腫脹消退即可進(jìn)行手術(shù)，能夠縮短住院時(shí)間；②對(duì)于軟組織腫脹嚴(yán)重的患者，經(jīng)皮鋼針撬撥后，組織內(nèi)瘀血沿鋼針滲出，有利于緩解組織內(nèi)的壓力，減輕腫脹[18]；③采用跟距反彈外固定能夠較好地維持跟骨高度及力線；④跟距反彈外固定屬于彈性固定，能夠刺激骨折端，加速骨折端愈合，適用于輕度骨質(zhì)疏松患者[19]；⑤術(shù)后感染的發(fā)生率較低；⑥跟距反彈外固定無需固定足部，患者可早期進(jìn)行足部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，可避免踝關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致的廢用性骨質(zhì)疏松；⑦跟骨和距骨間產(chǎn)生持續(xù)的張力，能夠使跟骨和距骨間韌帶緊張，具有一定矯正殘余移位的作用。然而，該方法亦存在以下不足：①跟骨骨折后松質(zhì)骨壓縮導(dǎo)致跟骨出現(xiàn)不同程度的骨丟失，撬撥復(fù)位的鋼針固定并不牢靠，且術(shù)后要求患者早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后易發(fā)生鋼針?biāo)蓜?dòng)；②打入距骨中的鋼針會(huì)累及踝關(guān)節(jié)腔，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)液滲出；③鋼針固定可能導(dǎo)致炎癥刺激征；④不適用于合并載距突分離骨折或跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎的患者[20-21]。此外，經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位要求術(shù)者具有較好的正骨手法和撬撥復(fù)位技術(shù)。

本組患者治療結(jié)果表明，采用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位聯(lián)合跟距反彈外固定治療成人SandersⅢ型跟骨骨折，能夠有效恢復(fù)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)，骨折愈合和足部功能恢復(fù)好，且安全性高。