丁小方，徐海林，周君琳，王元利，蘆浩，袁玉松，呂昊潤(rùn)，紀(jì)坤羽，楊黎黎，周海濤，楊坤

(1.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020)

踝關(guān)節(jié)扭傷易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，如不及時(shí)處理則可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。距腓前韌帶是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的主要組成部分，對(duì)于確診的距腓前韌帶損傷，臨床上應(yīng)采用手術(shù)治療[1]。常用的手術(shù)治療方法有距腓前韌帶的解剖重建和非解剖重建，其中改良Brostr?m手術(shù)是最常用的距腓前韌帶解剖重建手術(shù)。采用開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)治療距腓前韌帶損傷可取得良好的臨床療效，但也存在切口延遲愈合、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[2-9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[10-12]。為了探討更好地治療距腓前韌帶損傷的方法，我們回顧性分析了采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)和開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)治療的距腓前韌帶損傷患者的病例資料，并對(duì)2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院住院治療的距腓前韌帶損傷患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①M(fèi)RI及關(guān)節(jié)鏡檢查確診為距腓前韌帶損傷；②年齡≥18歲；③采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)治療或開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)治療；④隨訪時(shí)間>12個(gè)月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并踝關(guān)節(jié)周?chē)钦壅?；②合并踝關(guān)節(jié)畸形者；③病例資料存在常識(shí)性或邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的手術(shù)方法，將采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)的患者納入關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，將采用開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)的患者納入開(kāi)放手術(shù)組。

2.2 治療方法

2.2.1關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù) 采用神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。于體表標(biāo)記腓骨遠(yuǎn)端、腓骨肌腱、踝關(guān)節(jié)周?chē)ど窠?jīng)走行。保持患側(cè)踝關(guān)節(jié)于中立位，分別于脛骨前肌肌腱外側(cè)、踝關(guān)節(jié)線(xiàn)水平處和腓骨末端前方1.0～1.5 cm處建立關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)入路用于手術(shù)觀察，前外側(cè)入路用于手術(shù)操作。采用直徑2.7 mm、傾斜角30°的關(guān)節(jié)鏡。首先于關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估距腓前韌帶殘端質(zhì)量及軟骨損傷情況，并清除炎性滑膜組織、磨除骨贅。在關(guān)節(jié)鏡下于腓骨遠(yuǎn)端置入錨釘導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器打入直徑2.9 mm的可吸收帶線(xiàn)錨釘，拉出錨釘尾線(xiàn)[圖1(1)、圖1(2)]。從腓骨末端前下方約1 cm處經(jīng)皮刺入穿有PDSⅡ縫線(xiàn)的18號(hào)空心針，以空心針將PDSⅡ縫線(xiàn)穿過(guò)距腓前韌帶殘端及部分伸肌下支持帶[圖1(3)]。用抓鉗自前外側(cè)入路將PDSⅡ縫線(xiàn)拉出，并與第1根錨釘尾線(xiàn)綁定，從PDSⅡ縫線(xiàn)另一端牽拉，將錨釘尾線(xiàn)自距腓前韌帶殘端穿過(guò)后，再?gòu)目招尼槾倘朦c(diǎn)穿出皮膚[圖1(4)]。自空心針穿入點(diǎn)做長(zhǎng)約2 mm的切口，鈍性分離切口與前外側(cè)入路之間的皮下組織，將第1根錨釘尾線(xiàn)的另一端自皮下拉出切口。于空心針首次刺入點(diǎn)前上方約5 mm處再次刺入空心針，重復(fù)相同步驟將第2根錨釘尾線(xiàn)穿過(guò)距腓前韌帶殘端及部分伸肌下支持帶，注意2根錨釘尾線(xiàn)在距腓前韌帶上的針腳應(yīng)間隔一定的距離。保持踝關(guān)節(jié)位于中立跖屈位且輕度外翻，分別將2根錨釘尾線(xiàn)打結(jié)。行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，放置引流管，縫合切口，彈力繃帶包扎，支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)術(shù)中操作圖片

2.2.2開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù) 采用局部神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。于患側(cè)腓骨遠(yuǎn)端前下方做長(zhǎng)約5 cm的弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露距腓前韌帶，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)分支。清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)瘢痕組織，探查距腓前韌帶及周?chē)P(guān)節(jié)囊損傷程度，將錨釘置入腓骨遠(yuǎn)端前側(cè)，使用錨釘尾線(xiàn)緊縮縫合距腓前韌帶和部分伸肌下支持帶。行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，放置引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎，支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位。

2.2.3術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均抬高患肢，以踝關(guān)節(jié)支具維持患肢位于中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素及消腫藥物；術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管；術(shù)后第2天行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后2周佩戴踝關(guān)節(jié)支具部分負(fù)重，并在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后4周進(jìn)行耐力和平衡訓(xùn)練，并逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重；術(shù)后12周進(jìn)行慢跑等適應(yīng)性活動(dòng)。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分、美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分[13]及并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別、損傷側(cè)別、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)的組間比較均采用t檢驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和AOFAS踝與后足評(píng)分的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入51例患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組23例、開(kāi)放手術(shù)組28例。2組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組距腓前韌帶損傷患者基線(xiàn)資料

3.2 一般結(jié)果關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)放手術(shù)組[(33.8±6.7)min，(42.1±8.5)min，t=1.468，P=0.001；(2.2±1.4)d，(5.8±1.6)d，t=1.975，P=0.002]。

3.3 療效和安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

3.3.1踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分總體比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間變化均呈下降趨勢(shì)，但2組的下降趨勢(shì)不完全一致；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，2組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于開(kāi)放手術(shù)組(表2)。

表2 2組距腓前韌帶損傷患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分

3.3.2AOFAS踝與后足評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的AOFAS踝與后足評(píng)分總體比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)AOFAS踝與后足評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者AOFAS踝與后足評(píng)分隨時(shí)間變化均呈上升趨勢(shì)，但2組的上升趨勢(shì)不完全一致；術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月，2組患者AOFAS踝與后足評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者AOFAS踝與后足評(píng)分均高于開(kāi)放手術(shù)組(表3)。

表3 2組距腓前韌帶損傷患者手術(shù)前后美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分

3.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組出現(xiàn)腓淺神經(jīng)激惹癥狀1例，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失；出現(xiàn)慢性局部疼痛綜合征1例，給予非甾體抗炎藥口服及理療后癥狀消失。開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)切口延遲愈合1例，給予加強(qiáng)換藥處理后切口愈合；出現(xiàn)深靜脈血栓形成1例，給予抗凝溶栓治療后血栓消失；出現(xiàn)慢性局部疼痛綜合征1例，給予非甾體抗炎藥口服及理療后癥狀消失。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.526，P=0.112)。

3.4 典型病例典型病例手術(shù)前后影像圖片見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 距腓前韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)前后橫斷位MRI

圖3 距腓前韌帶損傷開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)前后橫斷位MRI

4 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[14]。臨床上常采用應(yīng)力位影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷情況：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻至最大程度，拍攝踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片，于X線(xiàn)片上測(cè)量距骨內(nèi)翻角度?；紓?cè)距骨內(nèi)翻角度大于健側(cè)8°～10°提示外側(cè)副韌帶損傷，大于健側(cè)10°～15°提示距腓前韌帶損傷，大于健側(cè)15°～30°提示跟腓韌帶和距腓前韌帶損傷，大于健側(cè)30°以上提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶均有損傷[15]。此外，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)中，距骨移位超過(guò)3 mm，亦提示距腓前韌帶損傷[15]。

改良Brostr?m手術(shù)是解剖重建距腓前韌帶手術(shù)中最常用的方法，其主要分為2個(gè)部分，首先是采用不可吸收縫線(xiàn)將韌帶縫合于腓骨下緣；其次是將伸肌下支持帶的外側(cè)分離，并縫合于腓骨邊緣，覆蓋于距腓前韌帶上以增加韌帶的強(qiáng)度[14-15]。相較于非解剖重建手術(shù)，改良Brostr?m手術(shù)不需要利用腓骨肌腱，避免由于利用腓骨肌腱導(dǎo)致醫(yī)源性損傷等問(wèn)題，且解剖重建不會(huì)限制距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)逐漸在臨床上被應(yīng)用于治療距腓前韌帶損傷。易剛等[16]回顧性分析采用改良Brostr?m手術(shù)治療的距腓前韌帶損傷患者65例，其中采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)治療35例、采用開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)治療30例；結(jié)果顯示，術(shù)后2周，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者的AOFAS踝與后足評(píng)分和Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于常規(guī)手術(shù)組；術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，2組患者AOFAS踝與后足評(píng)分、Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Moorthy等[17]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)和開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)治療距腓前韌帶損傷的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示2種方法的遠(yuǎn)期臨床療效相當(dāng)，但關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于開(kāi)放手術(shù)組；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者AOFAS踝與后足評(píng)分均高于開(kāi)放手術(shù)組；提示術(shù)后早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者踝關(guān)節(jié)疼痛緩解和功能恢復(fù)更好，這與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)治療距腓前韌帶損傷，與開(kāi)放改良Brostr?m手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，踝關(guān)節(jié)疼痛緩解和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。但本研究樣本量較少，所得結(jié)論仍需更高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。