陳雙，吳奐汐，王楠，謝林

(1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

近年來，腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的發(fā)生率明顯上升[1]，這些疾病可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔[2]。對于非手術(shù)治療無效的腰椎退行性疾病，往往需要考慮手術(shù)治療。腰椎后路融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用術(shù)式[3-7]，但隨著該術(shù)式在臨床的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的并發(fā)癥逐漸受到關(guān)注。融合器沉降是腰椎后路融合術(shù)的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致椎間支撐減弱、韌帶結(jié)構(gòu)松弛、椎間孔容積變小、脊柱不穩(wěn)[8-9]。目前臨床對于腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的原因尚存在爭議。本研究擬通過循證醫(yī)學方法，分析腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素，為臨床預(yù)防該并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索應(yīng)用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library中有關(guān)腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素分析的文獻，檢索時限均為建庫至2022年3月。均采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進行檢索，中文檢索詞包括腰椎、腰椎融合術(shù)、腰椎后路融合術(shù)、椎間融合術(shù)、脊柱融合術(shù)、融合器下沉、融合器沉降、因素、危險因素，英文檢索詞包括lumbar、lumbar fusion、lumbar interbody fusion、LIF、spinal fusion、cage、cages、subsidence、settling、risk、risk factors。

1.2 文獻篩選由2名研究者獨立進行文獻篩選，并由第3名研究者負責審核，遇到分歧時由3人協(xié)商解決。

1.2.1文獻納入標準 ①研究類型為病例對照研究或隊列研究；②研究對象為因腰椎退行性疾病接受過腰椎后路融合術(shù)(開放手術(shù))的患者，術(shù)后發(fā)生融合器沉降[8,10]者納入沉降組、術(shù)后未發(fā)生融合器沉降者納入正常組；③結(jié)局指標中至少包括1項與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降有關(guān)的危險因素。

1.2.2文獻排除標準 ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)評分[11]≤5分的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評價由3名研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評價，遇到分歧時通過協(xié)商解決。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、文獻發(fā)表時間、研究地點、研究類型、樣本量、結(jié)局指標、隨訪時間等。納入研究的質(zhì)量評價采用NOS。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。若各研究之間無明顯異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.100)，則選擇固定效應(yīng)模型；若各研究之間存在明顯異質(zhì)性(I2>50%，P<0.100)，則通過敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若不能消除異質(zhì)性則選用隨機效應(yīng)模型；若各研究之間異質(zhì)性過大(I2>85%)，無法進行合并分析則進行描述性分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果共檢索到822篇文獻，經(jīng)過逐層篩選最終納入10篇文獻[12-21]。文獻篩選流程見圖1。

1)822篇文獻分別來源于中國知網(wǎng)(n=32)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=138)、維普網(wǎng)(n=13)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(n=248)、PubMed(n=206)、Embase(n=179)、Cochrane Library(n=6)。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1女性 共納入9項研究[12-13,15-21]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.570，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，性別為女性與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=1.07，95%CI(0.80，1.42)，P=0.670]。見圖2。

圖2 女性為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.2年齡 共納入10項研究[12-21]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.520，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，年齡是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[MD=2.97，95%CI(1.86，4.08)，P=0.000]。見圖3。

圖3 年齡為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.3體質(zhì)量指數(shù) 共納入6項研究[12,15-17,19-20]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.380，I2=5%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[MD=0.13，95%CI(-0.30，0.55)，P=0.560]。見圖4。

圖4 體質(zhì)量指數(shù)為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.4骨質(zhì)疏松 共納入4項研究[12-13,18,20]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.003，I2=79%)，排除Amorim等[12]的研究后，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.140，I2=49%)。對其余3項研究進行合并分析，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[OR=5.15，95%CI(3.08，8.60)，P=0.000]。見圖5。

圖5 骨質(zhì)疏松為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.5合并腰椎滑脫癥 共納入6項研究[12-13,16-18,21]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.130，I2=41%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，合并腰椎滑脫癥與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=1.20，95%CI(0.84，1.73)，P=0.320]。見圖6。

圖6 合并腰椎滑脫癥為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.6融合器長度≥24 mm 共納入2項研究[18,21]，2項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.160，I2=49%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，融合器長度≥24 mm 與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=0.75，95%CI(0.38，1.48)，P=0.410]。見圖7。

圖7 融合器長度≥24 mm為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.7融合器高度≥12 mm 共納入2項研究[18,21]，2項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.730，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，融合器高度≥12 mm與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=1.08，95%CI(0.60，1.95)，P=0.790]。見圖8。

圖8 融合器高度≥12 mm為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.8手術(shù)節(jié)段為L5S1共納入7項研究[12-13,15-18,21]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.100，I2=44%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)節(jié)段為L5S1與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=1.25，95%CI(0.90，1.74)，P=0.180]。見圖9。

圖9 手術(shù)節(jié)段為L5S1是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.9融合節(jié)段≥2節(jié)段 共納入2項研究[13,20]，2項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.440，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，融合節(jié)段≥2節(jié)段與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義[OR=1.80，95%CI(0.93，3.51)，P=0.080]。見圖10。

圖10 融合節(jié)段≥2節(jié)段為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.10椎間隙高度矯正值 共納入5項研究[15,17-18,20-21]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.050，I2=58%)，排除蔣小強[20]的研究后，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.230，I2=30%)。對其余4項研究進行合并分析，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，椎間隙高度矯正值是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[MD=-0.42，95%CI(-0.77，-0.06)，P=0.020]。見圖11。

圖11 椎間隙高度矯正值為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.11節(jié)段性前凸角矯正值 共納入3項研究[15,18,21]，各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.900，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，節(jié)段性前凸角矯正值是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[MD=1.84，95%CI(1.39，2.29)，P=0.000]。見圖12。

圖12 節(jié)段性前凸角矯正值為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.3.12融合器位于椎間隙后部 共納入2項研究[12-13]，2項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.610，I2=0%)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，融合器位于椎間隙后部是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[OR=1.93，95%CI(1.09，3.42)，P=0.020]。見圖13。

圖13 融合器位于椎間隙后部為腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降危險因素的Meta分析森林圖

2.4 描述性分析結(jié)果共有2項研究[13,20]報道了術(shù)中損傷終板對融合器沉降的影響，2項研究之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.001，I2=92%)，故僅進行描述性分析。Park等[13]的研究顯示，術(shù)中損傷終板是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[OR=32.56，95%CI(15.01，70.65)，P=0.000]；蔣小強[20]的研究也顯示，術(shù)中損傷終板是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素[OR=3.79，95%CI(1.44，9.97)，P=0.007]。

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于年齡的發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示，10項研究分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖14)。

圖14 基于年齡的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

因具有安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響小等優(yōu)勢，腰椎后路融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中[22-25]。但隨著該術(shù)式在臨床的廣泛應(yīng)用，術(shù)后融合器沉降的問題逐漸凸顯。目前，有關(guān)融合器沉降對術(shù)后臨床癥狀轉(zhuǎn)歸的影響尚存在爭議[26-28]。有研究者認為，融合器沉降是術(shù)后普遍存在的影像學表現(xiàn)，是融合器-終板界面載荷分布不均，宿主骨與移植骨緩慢融合的過程，對手術(shù)療效影響較小[18,29]。另有部分研究者認為，融合器沉降會減小椎間孔的容積，引起脊柱不穩(wěn)、韌帶出現(xiàn)皺褶，會對患者臨床癥狀改善造成明顯影響[30]。我們認為，融合器沉降引起脊柱的不穩(wěn)定，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)的根性疼痛是客觀存在的。因此，了解融合器沉降相關(guān)的危險因素具有重要價值。

3.1 影響融合器沉降的因素近年來，已有多項研究分析了影響融合器沉降的因素，包括患者自身因素、融合器因素及手術(shù)操作因素等，但研究結(jié)果并不完全一致。

3.1.1患者自身因素 既往研究表明，高齡與融合器沉降密切相關(guān)[31-32]。本研究的結(jié)果顯示，年齡是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素，與上述研究結(jié)果一致。Chen等[33]指出，女性和較高的體質(zhì)量指數(shù)是融合器沉降的危險因素。但也有研究認為性別、體質(zhì)量指數(shù)與融合器沉降無明顯相關(guān)性[13,34]。本研究的結(jié)果顯示，女性、體質(zhì)量指數(shù)與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學意義。目前已有研究表明，骨質(zhì)疏松是腰椎術(shù)后融合器沉降的危險因素之一[35-37]。本研究的結(jié)果也證實了這一點。Meta分析結(jié)果顯示，合并腰椎滑脫癥不是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素。但本研究未能對腰椎滑脫分級程度進行分析，因此該結(jié)論還需要更多研究進行佐證。

3.1.2融合器因素 融合器的選擇是腰椎融合固定術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。有研究指出，融合器沉降的發(fā)生率可能與融合器的長度、高度有關(guān)[38-39]。一項體外生物力學研究顯示，合適長度的融合器通過覆蓋堅固的骨突環(huán)，可提高責任椎間融合器的穩(wěn)定性，從而有效避免術(shù)后融合器沉降[40]。較寬的融合器具有更大的接觸面積，與具有較小的融合器-終板界面的植入物相比，可提供更有效的軸向載荷傳遞和出色的節(jié)段穩(wěn)定性[41]。此外，有學者建議融合器高度應(yīng)參考患者術(shù)前的椎間高度[42-43]。本研究的結(jié)果顯示，融合器長度≥24 mm、融合器高度≥12 mm與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)均無統(tǒng)計學意義。我們認為，這可能是由于研究中納入的發(fā)生融合器沉降的病例數(shù)較少而出現(xiàn)的統(tǒng)計學誤差，需加大沉降組的樣本量進一步驗證結(jié)論的可靠性。

3.1.3手術(shù)操作因素 目前，對于腰椎后路融合節(jié)段數(shù)量和手術(shù)節(jié)段是否影響術(shù)后融合器沉降的結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究中手術(shù)節(jié)段為L5S1、融合節(jié)段≥2節(jié)段與腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的關(guān)聯(lián)均無統(tǒng)計學意義。劉磊等[36]對腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素進行了分析，結(jié)果顯示椎間高度矯正值和節(jié)段性前凸角矯正值是其獨立危險因素。這與本研究結(jié)論相符。我們認為可能的原因包括：一方面，椎間隙高度和節(jié)段性前凸角的矯正遵循“撐開-彈性回縮”原則，依靠融合器撐開責任間隙后的彈性回縮實現(xiàn)穩(wěn)固加壓；另一方面，適當矯正椎間隙高度和節(jié)段性前凸角可使椎間隙獲得均勻的壓縮力，使融合器和終板界面的接觸面積達到最大，從而避免融合器沉降。Kim等[44]研究發(fā)現(xiàn)，融合器沉降與其放置位置緊密相關(guān)，融合器越靠前放置越容易發(fā)生沉降。此結(jié)論也在Shiga等[45]的研究中得到證實。而另一項研究發(fā)現(xiàn)，融合器位置靠后，會增加遲發(fā)性融合器下沉的風險[32]。本研究的結(jié)果顯示，融合器位置在后部是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素。目前已有多項研究報告了術(shù)中保留終板對預(yù)防融合器沉降的重要性[46-47]。術(shù)中損傷終板，會導(dǎo)致融合器-終板界面沒有足夠強度來維持椎體的穩(wěn)定[40]。因此，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免損傷終板。本研究對納入的2項研究進行描述性分析，證實術(shù)中損傷終板是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素。

3.2 本研究的不足①本研究納入的中文文獻較多，可能存在選擇偏倚；②納入的文獻僅有10篇，部分結(jié)局指標對應(yīng)的文獻較少，可能會降低研究結(jié)論的可信程度；③納入的結(jié)局指標有限，未能考慮融合器材料、融合率、Modic改變等其他因素；④關(guān)于術(shù)后融合器沉降的影像學診斷標準尚未完全統(tǒng)一，由于納入文獻有限，本研究未考慮該因素對研究結(jié)果的影響，可能存在一定的選擇偏倚；⑤納入文獻的隨訪時間、手術(shù)方案、樣本量不同等因素，也可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，年齡、骨質(zhì)疏松、椎間隙高度矯正值、節(jié)段性前凸角矯正值、融合器位置在后部、術(shù)中損傷終板是腰椎后路融合術(shù)后融合器沉降的危險因素。