林仲輝，謝劍靈，王進，馮桂貞，陳少玫，王蕓素

(1.廈門市中醫(yī)院a.腦病科，b.心內(nèi)科，福建廈門 361009 ；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530021)

孤立性眩暈(isolated vertigo，IV)是以急性眩暈為主要癥狀，不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及聽力學(xué)改變的證據(jù)，可伴眼震、惡心及嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，和急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome, AVS)概念相近，但IV未強調(diào)眩暈持續(xù)時間大于24小時[1]。急性血管性發(fā)作性孤立性眩暈(acute vascular paroxysmal IV，avPIV)與周圍性眩暈存在一定的重疊，僅根據(jù)臨床癥狀、體征無法與周圍性眩暈，尤其是與良性位置性陣發(fā)性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)鑒別。然而這二者治療原則、預(yù)后相差甚遠，NEWMAN-TOKER等[2]發(fā)現(xiàn)延髓外側(cè)、腦橋外側(cè)及小腦下腦梗死與AVS極為相似，頭顱CT平掃對后顱窩急性腦梗死診斷的敏感性僅有16%；后循環(huán)梗死診斷的金標準是頭顱彌散加權(quán)(diffusion weighted imaging,DWI)，但不是所有醫(yī)院都可行DWI急查，且48小時內(nèi)磁共振檢查在椎基底動脈梗死假陰性率為12%；NEWMAN-TOKER他們采用甩頭試驗、眼球震顫、眼球反向偏斜試驗(head-impulse-nystagmus-test-of-skew,HINT)三步眼動檢查法，對鑒別周圍性和中樞性前庭綜合征具有很高的敏感性(100%)和特異性(96%)。但由于未充分估計到HINT檢測的可重復(fù)性和穩(wěn)定性，不同操作者操作，其較為突出的問題是可重復(fù)性和穩(wěn)定性差，且有假陰性和假陽性的問題；還存在HINT特異性及真陽性的問題，比如，近期報道床邊HINT檢查腦干和小腦卒中陽性的結(jié)果是9%～39%，這樣，用HINT方法來區(qū)別外周和中樞受損的價值不大[1]。然而在中老年人群中，PIV是一個比較常見的臨床綜合征。本次研究目的意在通過對這種每次發(fā)作持續(xù)<2 min，病程在24小時內(nèi)的急性PIV的病因及臨床特征進行分析，以提高臨床醫(yī)師對IV的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2019年1月—2021年8月廈門市中醫(yī)院腦病科及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門急診與病房診治的眩暈和頭暈患者共計983人(經(jīng)廈門市中醫(yī)院倫理委員會批準并簽署知情同意書)，其中以眩暈為主訴者542人(55.1%)，頭暈為主訴者441人(44.9%) 。本研究僅對中老年人的PIV進行分析。入選標準[3]：(1)年齡≥40歲；(2)主要臨床表現(xiàn)是發(fā)作性孤立性頭暈/眩暈；(3)單次頭暈/眩暈發(fā)作時間<2 min，病程<24 h，可反復(fù)發(fā)作，間歇期可有殘留輕度頭暈癥狀。排除標準：(1)病史記錄不詳和/或無法提供準確病史；(2)診斷需要但不能配合進行相關(guān)體格檢查和輔助檢查；(3)眩暈期間出現(xiàn)明確的新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征。符合納入標準共有312人(31.7%)。

1.2 研究方法對所有患者進行病史的采集。眩暈性質(zhì)(自發(fā)或誘發(fā))、眩暈發(fā)作時間、強調(diào)單次持續(xù)時間、嚴重程度、發(fā)作頻率、緩解與加重因素、復(fù)發(fā)或首發(fā)，伴隨癥狀和其他相關(guān)病史(如心腦血管病危險因素和近期服藥史等)、ABCD2評分。針對性的體格檢查，包括心臟及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是眼球震顫(自發(fā)或誘發(fā)及方向)、體位誘發(fā)試驗等。重要輔助檢查是心電圖、腦電圖和顱腦影像學(xué)檢查。對所有疑診為血管性眩暈的病人進行顱腦DWI或CT平掃，尤其是進行PWI及DWI檢查、顱腦及頸部CTA或MRA的檢查，必要時行DSA檢查。

1.3 診斷標準BPPV診斷依據(jù)2015年Brny協(xié)會前庭疾病分類的診斷標準[3]。急性后循環(huán)缺血性卒中(acute posterior circulation ischemia,aPCI)是指因后循環(huán)血管狹窄或閉塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成腦組織缺血性損害而導(dǎo)致的臨床綜合征，可分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attacks,PC-TIA)和后循環(huán)梗死。表現(xiàn)為PIV的PC-TIA的診斷依據(jù)主要為：(1)有心腦血管的危險因素存在；(2)存在急性短暫性頭暈/眩暈的發(fā)作；(3)頭顱、頸部動脈血管影像提示椎-基底動脈存在>50%中、重度的狹窄；(4)排除其他病因[4]。前庭陣發(fā)癥的診斷依據(jù)前庭疾病國際分類診斷標準[5]。前庭性偏頭痛診斷則依據(jù)ICHD-3 標準[6]。

2 結(jié) 果

2.1 病因構(gòu)成對年齡≥40歲的中老年P(guān)IV患者312例進行病因分析，發(fā)現(xiàn)BPPV及avPIV是其兩大主要病因，共282例占90.4%。以BPPV最為多見，占69.9%(n=218)；其次是avPIV，占20.5%(n=64)，包括PCI(PC-TIA、腦干梗死及小腦梗死)等，其他病因有前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、精神性因素和藥物性因素。小部分PIV病因不明。見表1。

表1 312例中老年P(guān)IV患者的病因構(gòu)成

2.2 臨床特征表2為BPPV和avPIV兩組患者ABCD2評分的比較，結(jié)果顯示多數(shù)BPPV患者ABCD2評分<4，而多數(shù)avPIV患者ABCD2評分≥4，兩獨立樣本比較的秩和檢驗結(jié)果顯示兩組ABCD2評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。表3歸納了BPPV和avPIV兩組患者的主要臨床特征，結(jié)果顯示BPPV患者以女性為主，而avPIV常見于有多重心腦血管疾病危險因素的男性；avPIV患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病等方面與BPPV患者的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，心房纖顫是avPIV的重要危險因素。avPIV與BPPV有顯著不同，avPIV以自發(fā)性眩暈占主導(dǎo)，眩暈幾乎持續(xù)存在、臥床后仍不能緩解，BPPV則以體位變換誘發(fā)眩暈為主，呈間歇性發(fā)作。體位誘發(fā)試驗(如Roll或Dix-Hallpike操作)中，大概3/4的BPPV患者見到典型眼震，約1/4的avPIV病人可體位誘發(fā)試驗“陽性震”(部分醫(yī)生僅僅以誘發(fā)時病人眩暈為主要判斷標準或眼震出現(xiàn)與否，但沒有嚴格判斷眼震性質(zhì)與方向)(P<0.001)。在手法復(fù)位或體位誘發(fā)中，avPIV病人的承受性明顯差于BPPV患者(P<0.001)。

表2 BPPV與avPIV兩組患者ABCD2評分比較

表3 BPPV與avPIV兩組主要臨床特征的比較

3 討 論

頭暈/眩暈是臨床最常見的綜合征之一，在中老年人群中尤其多見，常于急診方式就診于神經(jīng)內(nèi)科或急診科。眩暈病因復(fù)雜，主要涉及神經(jīng)科、耳學(xué)及精神科等，并且體格檢查缺乏典型體征，急性期(48 h以內(nèi))特征性輔助檢查陽性率偏低，診斷困難。眩暈按解剖部位可分為周圍性與中樞性。前者為內(nèi)耳前庭感受器及前庭神經(jīng)病變，后者為前庭神經(jīng)核及中樞神經(jīng)徑路病變。依據(jù)新發(fā)頭暈的時間、誘因及其他相關(guān)癥狀，臨床上將新發(fā)頭暈分為急性前庭綜合征、觸發(fā)性前庭綜合征、自發(fā)性前庭綜合征三大類。這種分類能更準確地識別后循環(huán)腦卒中患者，更及時地診斷和治療常見的前庭疾病[7]。急性發(fā)作性或陣發(fā)性眩暈中以短暫性眩暈最為常見，每次發(fā)作時間僅數(shù)秒到數(shù)分鐘，快速的識別病因?qū)崒倮щy。眩暈診治首要任務(wù)是及時準確識別惡性眩暈，精準診治良性眩暈。本研究提示：PIV主要病因構(gòu)成是BPPV和avPIV占90.4%，其中BPPV占69.9%，avPIV占20.5%。其他病因如下：前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈，少數(shù)病因不能明確。臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)難于做出正確判斷，后循環(huán)卒中早期識別中存在較高的漏診率和誤診率。有研究表明，后循環(huán)卒中漏診率約為前循環(huán)卒中的2.5倍[8]。近十余年來研究表明，PCI可僅表現(xiàn)為孤立性眩暈。小腦缺血性卒中約占后循環(huán)缺血性卒中的20%，其中又有約20%的患者只表現(xiàn)為孤立性眩暈，有1/6～1/3被誤診為周圍性眩暈。約有20%的椎基底動脈系統(tǒng)卒中僅表現(xiàn)為孤立性眩暈而沒有其他局灶性神經(jīng)體征；孤立性眩暈型后循環(huán)梗死定位于中樞前庭系統(tǒng)[7]。以孤立性眩暈為表現(xiàn)的后循環(huán)梗死神經(jīng)定位體征，在病程的中后期才出現(xiàn)，或僅僅表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)系統(tǒng)體征[9]。國外文獻報道，后循環(huán)梗死的病人中約有22%以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)[10]。孤立性眩暈型后循環(huán)梗死通常只表現(xiàn)為持續(xù)性或發(fā)作性眩暈，缺乏聽力損害及神經(jīng)功能損傷的局灶性體征，且常伴隨與周圍性眩暈相似的惡心、嘔吐、心率加快等迷走神經(jīng)刺激相關(guān)癥狀，國內(nèi)有專家認為aPCI中出現(xiàn)頭暈的患者誤診率高達1/3[7]，avPIV存在極高的誤診及漏診率。孤立性眩暈型后循環(huán)梗死與其他不同類型的眩暈診治原則及預(yù)后迥然不同，早期識別極為重要。雖然頭顱DWI是早期診斷腦梗死的金標準，但是后循環(huán)梗死在早期行顱腦DWI檢查假陰性率高，對比前循環(huán)梗死，假陰性概率更高，后循環(huán)梗死發(fā)生后行顱腦DWI檢查的時間越早出現(xiàn)假陰性概率越高。有國外研究報道：后循環(huán)梗死在發(fā)病24 h內(nèi)行顱腦DWI檢查，假陰性比例可高達31%[11]。況且相當(dāng)部分醫(yī)院無法急診進行顱腦DWI檢查的情況下，分析孤立性眩暈型PCI的病因及臨床特征，從而提高臨床醫(yī)師識別PIV的能力，具有一定急迫性和實用價值。

ABCD2評分可能有助于識別伴有頭暈的急診患者的急性后循環(huán)卒中，使用推薦的卒中臨界值≥4分時，對后循環(huán)卒中的敏感性為61%，特異性為62%[8]，對評價缺血性腦卒中具有一定的預(yù)測意義。本文分析發(fā)現(xiàn)孤立性眩暈型的后循環(huán)梗死評分顯著高于BPPV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時也發(fā)現(xiàn)心房纖顫是IV的危險因素，這也與心房纖顫是腦血栓栓塞的常見病因相吻合。IV伴隨血管危險因素的患者腦卒中發(fā)病率為24.8%[12]。Roll test、Dix-Hallpike試驗分別適用于外半規(guī)管及后半規(guī)管BPPV診斷、頭脈沖試驗、眼偏斜反應(yīng)以及凝視誘發(fā)眼震均稱HINTS檢查，主要用于中樞性眩暈和前庭周圍性眩暈的初篩。

PIV的快速診斷極為重要，但臨床醫(yī)師對這種床旁診斷通常顯得力不從心。在日本[13]有40%～80%的眩暈患者在社區(qū)診所沒有能得到明確的診斷和足夠的治療。臨床實踐中，BPPV診斷似乎有被泛化的現(xiàn)象，PCI易被誤診為BPPV；一旦PCI被誤診為BPPV，并進行復(fù)位治療，預(yù)后堪憂。因此亟需一系統(tǒng)、簡潔、快速的診斷流程來協(xié)助?？坪图痹\科醫(yī)師，在最短的時間內(nèi)判斷眩暈的性質(zhì)，特別是對血管性眩暈的患者做出甄別。詳細的采集病史和進行針對性系統(tǒng)的體檢，是眩暈病因識別的最重要組成部分。眾所周知，詳細的病史采集是診斷眩暈病因的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，在病史采集中，需要重點把握眩暈性質(zhì)、眩暈與體位改變關(guān)系、發(fā)作頻率、單次發(fā)作持續(xù)時間、首發(fā)還是復(fù)發(fā)、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病、服藥史及ABCD2評分，重點詢問心腦血管疾病危險因素。

本研究提示：詳細詢問眩暈的性質(zhì)、眩暈持續(xù)時間、發(fā)作頻率、伴隨癥狀及基礎(chǔ)疾病等對眩暈病因的甄別有極重要意義。明確把握眩暈發(fā)作持續(xù)時間即單次發(fā)作持續(xù)時間極其重要。眩暈發(fā)作時間<2 min，與體位變化存在明確相關(guān)性，臥床休息后眩暈數(shù)分鐘內(nèi)明顯減輕，甚至緩解，提示BPPV可能性極大；頭活動不耐受及行走時頭暈的短暫性眩暈癥狀，臥床后眩暈仍較明顯，結(jié)合ABCD2評分4分、存在多重心腦血管危險因素，考慮血管相關(guān)性大。血管性眩暈可隨著體位改變加重，但是很少被單純體位改變誘發(fā)。有糖尿病、高血壓等既往病史危險因素，常見于avPIV，尤其是心房纖顫、ABCD2分值4分、自發(fā)眼震及復(fù)位不耐受是重要危險因素，有助于avPIV的診斷。如懷疑avPIV，應(yīng)進行顱腦MRI+DWI+PWI+MRA檢查。針對性的體格檢查：心律、軀干平衡試驗、Roll test、Dix-Hallpike test對PIV的病因診斷有重要價值。體位誘發(fā)試驗可以誘發(fā)出典型眼震的，診斷為BPPV可能性大；心房纖顫、復(fù)位不耐受考慮為avPIV可能性大。

本臨床研究病例來自不同兩省，按統(tǒng)一納入標準，確保病例的統(tǒng)一性與可比性。當(dāng)然，以后如有機會將擴大研究范圍，使研究更具可比性與廣泛性。