韓光杰，黃紅波，陳秋菊

(廣西柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，廣西柳州 545001)

青光眼合并白內(nèi)障是臨床上常見的致盲性眼病，兩者有密切聯(lián)系，很多閉角型青光眼同時(shí)伴有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，而年齡相關(guān)性白內(nèi)障膨脹期易誘發(fā)閉角型青光眼的急性發(fā)作[1]。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的成熟和普及，青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式和治療效果得到很大的改善及提高?，F(xiàn)將我院2017年2月至2020年1月收治的25例25眼伴有白內(nèi)障的持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的閉角型青光眼患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)治療的臨床療效總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部對(duì)象均為2017年2月至2020年1月在柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院(柳州市眼科醫(yī)院)眼科接受白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)治療的伴白內(nèi)障的持續(xù)高眼壓的閉角型青光眼患者，其中男性8例(8眼)，女性17例(17眼)，年齡52～77歲，平均65.3歲。所有患者經(jīng)局部和全身降眼壓藥物及前房穿刺治療3天眼壓仍>30 mmHg，即行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，術(shù)前1 h口服醋甲唑胺片500 mg、快速靜滴200 g/L甘露醇125 mL。常規(guī)消毒、鋪巾，表面和局部浸潤麻醉，壓迫眼球降低眼壓，做11：00至2：00以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，充分止血后作以角膜緣為基底4 mm×5 mm、1/2厚板層鞏膜瓣，用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向下方輕輕牽拉，利用新月形刀以幾乎平貼鞏膜的方向劃開鞏膜層間纖維，向前剖開至透明角膜緣內(nèi)1 mm。于結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下放置25～50 g/L的氟尿嘧啶5 min左右(具體視患者年齡、筋膜囊厚薄等情況而定)[2]，隨后用100 mL生理鹽水沖洗干凈。2點(diǎn)位置角膜緣行側(cè)切口緩慢放出適量房水，前房注入黏彈劑后于10:30角膜做3.0 mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離、分層，行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)，角膜切口縫合1～2針，前房予卡巴膽堿縮瞳。再常規(guī)切除小梁，縫合鞏膜瓣兩角，注意觀察濾過量，鞏膜瓣兩邊置2根鞏膜瓣可調(diào)縫線，連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)畢于側(cè)切口注入少量生理鹽水使前房深度正常。球結(jié)膜下注射地塞米松注射液2 mg，予妥布霉素地塞米松眼膏后包扎術(shù)眼。術(shù)后每日常規(guī)予抗炎、散瞳等治療，每日觀察視力、眼壓、前房深度、濾過泡形態(tài)及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)等情況，根據(jù)前房深度及眼壓情況拆除可調(diào)縫線，根據(jù)眼內(nèi)反應(yīng)輕重加強(qiáng)結(jié)膜下注射地塞米松。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)(1)完全成功：不用任何抗青光眼藥物，眼壓穩(wěn)定在6～21 mmHg。(2)部分成功：局部加用1～3種抗青光眼藥物，眼壓穩(wěn)定在6～21 mmHg。(3)手術(shù)失?。壕植渴褂?種以上抗青光眼藥物眼壓仍>21 mmHg。

1.4 觀察項(xiàng)目和隨訪時(shí)間手術(shù)前系統(tǒng)的眼科檢查，如視力、眼壓、裂隙燈、眼底、視野等，術(shù)后每個(gè)隨訪點(diǎn)(1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年)重點(diǎn)觀察并登記手術(shù)成功率、最佳矯正視力、眼壓(Icare眼壓計(jì))、濾過泡、手術(shù)并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)有關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的眼壓與術(shù)前眼壓的比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，患者隨訪滿1年時(shí)的眼壓與術(shù)前眼壓差異的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；手術(shù)前后視力變化的比較采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率術(shù)后1周手術(shù)的完全成功率為100.0%(25眼)；隨訪滿1年手術(shù)的完全成功率為56.0%(14眼)，部分成功率為24.0%(6眼)，總成功率為80.0%。見表1。

表1 青白聯(lián)合手術(shù)治療后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的手術(shù)成功率(n，%)

2.2 手術(shù)前后視力的變化隨訪至1年時(shí)有3只眼視力下降，15只眼視力提高，7只眼視力保持不變，術(shù)后大部分患者的視力較術(shù)前改善或保持穩(wěn)定。經(jīng)兩頻數(shù)表資料比較的秩和檢驗(yàn)，術(shù)后1年的視力較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.118，P<0.05)。見表2。

表2 青白聯(lián)合手術(shù)治療前后最佳矯正視力變化頻數(shù)分布比較

2.3 手術(shù)前后眼壓的變化本組患者術(shù)前眼壓為30～66 mmHg，平均(43.19±10.13)mmHg，術(shù)后1年的眼壓為13～35 mmHg，平均(19.75±8.36)mmHg，術(shù)前與術(shù)后1年眼壓比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.550，P<0.001)。術(shù)后各個(gè)隨訪點(diǎn)的眼壓與術(shù)前眼壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。5眼術(shù)后1年時(shí)使用最大限量抗青光眼藥物治療后眼壓仍大于21 mmHg，為手術(shù)失敗。

表3 青白聯(lián)合手術(shù)治療前后眼壓變化的比較

2.4 濾過泡形態(tài)根據(jù)Kronfeld分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為:Ⅰ型為微小囊泡型，薄壁無血管，多囊狀的濾過泡；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為失敗濾過泡，濾過泡缺如或包裹。術(shù)后1年復(fù)診時(shí)，有15例表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型濾過泡，其余10例表現(xiàn)為Ⅲ型瘢疤型濾過泡。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥3眼于術(shù)中操作眼壓降低后出現(xiàn)少量前房積血，于術(shù)后4～7 d完全吸收；全部術(shù)眼術(shù)后均有不同程度的前房炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為前房滲出、房水閃輝、瞳孔后粘連等，經(jīng)局部及全身激素抗感染治療，前房滲出和房水閃輝消失，但殘留有部分瞳孔后粘連、周邊虹膜前粘連和瞳孔固定散大；術(shù)后2個(gè)月～1年有5例眼壓失控，經(jīng)藥物、間斷性的針刺分離未能控制眼壓，最后行睫狀體光凝術(shù)后眼壓控制平穩(wěn)；所有患者無眼內(nèi)感染、大泡性角膜病變、惡性青光眼和脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

閉角型青光眼急性大發(fā)作時(shí)如眼壓未能及時(shí)控制，可在短期甚至數(shù)日內(nèi)失明。為了減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，理論上閉角型青光眼需將眼壓降至正常再進(jìn)行手術(shù)[3]，但臨床上時(shí)而可以看到一些閉角型青光眼急性發(fā)作期的患者，應(yīng)用多種抗青光眼藥物也不能將眼壓控制正常，這樣日復(fù)一日，往往因?yàn)樵诘却蹓合陆岛笤偈中g(shù)而延誤寶貴的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致視功能受損甚至完全失明[4]。為了避免高眼壓對(duì)視神經(jīng)功能造成進(jìn)一步損害，有必要在高眼壓持續(xù)的狀態(tài)下采用手術(shù)治療，降低眼壓。而完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精心的操作，術(shù)后精心的護(hù)理，高眼壓下的青光眼手術(shù)是必要、安全、有效的[5]。

伴有白內(nèi)障的青光眼患者手術(shù)方式主要有白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)、小梁切除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)等。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)的指征包括符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，其中濾過性手術(shù)的適應(yīng)證主要包括：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>180°、藥物無法控制眼壓升高或視神經(jīng)損害較重[3]。晶狀體在原發(fā)性閉角型青光眼病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增厚從而加重瞳孔阻滯，促進(jìn)房角急性關(guān)閉，白內(nèi)障手術(shù)摘除較厚晶狀體可有效緩解瞳孔阻滯帶來的急性閉角型青光眼發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[6]。閉角型青光眼本身存在前房偏淺，而白內(nèi)障的發(fā)展會(huì)使前房變得更淺，再加上高眼壓持續(xù)狀態(tài)，如果單純行小梁切除術(shù)會(huì)增加術(shù)后惡性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生率；如果行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)，由于術(shù)前在使用降眼壓藥物的同時(shí)眼壓仍持續(xù)增高，房角結(jié)構(gòu)破壞較重，術(shù)后降眼壓效果欠佳。通過白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)植入厚度不足1 mm的人工晶體取代厚約5 mm的晶狀體，這樣就可以使晶體虹膜接觸平面向后移，加深前房，從發(fā)病機(jī)制和解剖上有效處理原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病原因，重建前房角(重新開放或改善)、提高房水流暢系數(shù)等[7]，當(dāng)然超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)為閉合手術(shù)，在手術(shù)過程中，前房?jī)?nèi)灌注液的壓力對(duì)房角也會(huì)產(chǎn)生沖擊作用，可引起房角再度開放或粘連減少。

術(shù)后眼壓下降幅度與術(shù)前前房角粘連范圍的確切關(guān)系目前尚無文獻(xiàn)支持，迄今尚無基于循證醫(yī)學(xué)的臨床研究能證實(shí)前房角粘連超過180°其前房角功能就不足以代償[8]。術(shù)前患者前房角功能受損的程度與術(shù)后小梁網(wǎng)功能的恢復(fù)可能決定了手術(shù)的預(yù)后。臨床觀察到術(shù)前眼壓越高、杯盤比越大、視野缺損越重，均意味著青光眼越晚期，間接提示前房角功能破壞越嚴(yán)重。如此情況下，單獨(dú)解除混濁晶狀體的瞳孔阻滯因素，理論上就不足以有效降低眼壓、控制青光眼進(jìn)行性發(fā)展。于秀玲等[9]對(duì)32例(32眼)應(yīng)用藥物治療不能降低眼壓(≥35 mmHg)的合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者進(jìn)行回顧性分析，其中16眼采用白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)，16眼采用濾過手術(shù)后根據(jù)眼壓的情況再擇期行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)治療，雖然兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1周視力提高幅度及眼壓降低效果均無顯著性差異，但擇期手術(shù)組面臨小梁切除術(shù)后人工晶體度數(shù)測(cè)量精準(zhǔn)度不確定，以及術(shù)后散光和晶狀體膨脹加重淺前房等問題，說明白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)+小梁切除術(shù)優(yōu)于分期手術(shù)。該術(shù)式治療合并白內(nèi)障的青光眼患者可有效降低眼壓，同時(shí)也可明顯開放房角，有助于更好地長(zhǎng)期控制眼壓[9]。

本研究術(shù)后1年時(shí)手術(shù)總成功率達(dá)到80%，有15眼表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型濾過泡，眼壓控制理想，另10眼表現(xiàn)為Ⅲ型瘢痕型無功能濾過泡，但其中5例眼壓控制良好，說明其內(nèi)引流作用強(qiáng)，而其原因正是由于瞳孔阻滯的解除和房角的重新開放，另5例濾泡形態(tài)不好的患者眼壓失控，說明濾過手術(shù)失敗，同時(shí)其房角關(guān)閉并致小梁功能受損失去其代償能力。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)可分為白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除或聯(lián)合房角分離，但哪種聯(lián)合手術(shù)方式治療白內(nèi)障合并青光眼更有效、方便，且并發(fā)癥少是一項(xiàng)亟待解決的臨床課題[10]。徐文生等[11]對(duì)比觀察在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合小梁切除術(shù)或房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效，結(jié)果顯示：聯(lián)合房角分離術(shù)組的臨床療效優(yōu)于聯(lián)合小梁切除術(shù)組。兩組術(shù)前的視力、眼壓等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月兩組視力、眼壓及前房深度均顯著改善,但前者改善更明顯。我們的觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分病人當(dāng)濾過泡形態(tài)不好時(shí)其降壓效果亦不佳，說明其房角未開放或開放后小梁功能不好，再加之術(shù)前無法判斷哪些病人術(shù)后房角會(huì)重新開放或小梁功能已嚴(yán)重受損害，所以具備有功能濾過泡的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)是更為保險(xiǎn)的選擇，但近2年在絲裂霉素緊缺的情況下，我們?cè)谛×呵谐g(shù)中于結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下放置25～50 g/L的氟尿嘧啶約5 min，此抗代謝藥物的使用保證了本項(xiàng)研究的高成功率。

術(shù)前持續(xù)性高眼壓，術(shù)前醋甲唑胺口服、甘露醇靜滴、術(shù)中球后阻滯麻醉及按摩后均可使眼壓部分下降[12-13]，角膜恢復(fù)部分透明性，即便仍有部分水腫，仍可順利完成白內(nèi)障手術(shù)操作。但高眼壓狀態(tài)下摘除白內(nèi)障要面臨的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，如術(shù)后角膜水腫、炎癥反應(yīng)及潛在的眼內(nèi)出血等可能[8]。當(dāng)然，由于白內(nèi)障難度增大，需要術(shù)者有嫻熟的手術(shù)操作技巧，術(shù)中盡量操作輕柔，對(duì)內(nèi)皮數(shù)目較少患者使用軟殼技術(shù)，以降低對(duì)角膜內(nèi)皮的進(jìn)一步損害，個(gè)別患者出現(xiàn)纖維滲出等反應(yīng)，術(shù)后給予相應(yīng)的激素治療后得到控制[14]。因此，對(duì)于該類患者選擇青白聯(lián)合手術(shù)，規(guī)范、精細(xì)的手術(shù)技巧是前提[8]。