蔣子涵，劉 潔，寇 潔，袁銘君，陳 巖，李 瑞，劉垣濮，李亞杰，栗亞磊，李 博*

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是全球重要的公共衛(wèi)生問題[1]。終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)病人需采用血液透析、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)或腎移植替代治療方案[2]。截至2014 年底，我國平均每年新增腹膜透析病人近8 000 例，增長率為20.8%[3]。由于疾病、治療等因素影響,腹膜透析病人每日以靜坐為主,體力活動(dòng)普遍較低[4]。運(yùn)動(dòng)可以改善腹膜透析病人的健康狀況及生活質(zhì)量，由于臨床醫(yī)務(wù)人員不是運(yùn)動(dòng)專家，需要多學(xué)科專家指導(dǎo)為腹膜透析病人制訂運(yùn)動(dòng)方案[5]。國際腹膜透析學(xué)會(huì)基于循證實(shí)踐制定了《腹膜透析病人體力活動(dòng)及鍛煉指南》（以下簡稱《指南》）[6]，旨在對腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案、特殊活動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥的影響進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生及護(hù)理人員協(xié)同制定腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案及整體管理提供參考。

1 《指南》概述

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，對于CKD 病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)證據(jù)多集中在血液透析病人中，高達(dá)80%腹膜透析病人缺乏鍛煉及針對性的專家建議，若不解決這個(gè)問題，腹膜透析病人的生活質(zhì)量及其獨(dú)立性都將受到影響[7]。對于腹膜透析病人來說，鍛煉和體力活動(dòng)是對身體機(jī)能的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員常因低質(zhì)量的證據(jù)和缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)無法確定最佳臨床干預(yù)方案，病人亦不愿意參加鍛煉計(jì)劃[8]?！吨改稀分赋?，腹膜透析病人的鍛煉方案應(yīng)由臨床醫(yī)生、透析護(hù)士和運(yùn)動(dòng)專家等多學(xué)科專家共同制定，醫(yī)生可將體能作為病史一部分，從體能評估、臨床路徑等方面確定體力活動(dòng)的有效指標(biāo)。鼓勵(lì)腹膜透析病人使用經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的運(yùn)動(dòng)方式或團(tuán)體活動(dòng)，如彈力健身帶鍛煉，價(jià)格便宜，便于家用[9]。該《指南》涉及病人存在的問題、理論依據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、干預(yù)措施以及今后研究方向5 個(gè)方面的內(nèi)容。相較國內(nèi)外其他活動(dòng)鍛煉指南，該《指南》涉及多學(xué)科專家意見，較為權(quán)威，涵蓋了最全面的腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)方式，并對每種活動(dòng)或鍛煉方式進(jìn)行細(xì)分，以下將結(jié)合我國實(shí)際情況對該《指南》進(jìn)行解讀?！吨改稀吠扑]建議及推薦等級見表1。

表1 《指南》推薦建議及推薦等級

（續(xù)表）

2 推薦意見解讀

《指南》在全球視角下強(qiáng)調(diào)體力活動(dòng)及鍛煉對腹膜透析病人的重要性，特別是在低收入國家和中低收入國家[10]?！吨改稀凡捎肎RADE 證據(jù)分級系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度。推薦強(qiáng)度表示為1 級（推薦）或2 級（建議），證據(jù)的確定性分別表示為高確定性(A）、中等確定性(B）、低確定性（C）、極低確定性（D），證據(jù)的可信度分別為高可信度(A）、中可信度(B）、低可信度(C）、極低可信度(D）。

3 指南具體解讀

3.1 體力活動(dòng)

3.1.1 置入腹膜透析導(dǎo)管后的體力活動(dòng) 由于導(dǎo)管置入手術(shù)方式不同，體力活動(dòng)的恢復(fù)和鍛煉建議各不相同，但無論使用何種手術(shù)，都鼓勵(lì)腹膜透析病人在導(dǎo)管置入后盡快步行，且步行是非常安全的。因術(shù)后5～15 d 拉伸強(qiáng)度逐漸增加[11]，腹腔鏡置管或埋管的病人應(yīng)在術(shù)后2～3 周后進(jìn)行腹內(nèi)壓增加的相關(guān)活動(dòng)（如舉起超過5～10 kg 的東西、鏟雪、吸塵、仰臥起坐等）；若通過開放手術(shù)置管的病人則需在4～6 周后進(jìn)行腹內(nèi)壓增加的相關(guān)活動(dòng)。傷口未愈合的病人需將腹內(nèi)壓增加的相關(guān)活動(dòng)推遲4～6 周。但何時(shí)可以開始鍛煉，哪些鍛煉是安全的以及活動(dòng)的強(qiáng)度仍是不確定的，需咨詢臨床醫(yī)生意見后進(jìn)行鍛煉，防止傷口裂開。腹膜透析導(dǎo)管置入后要避免游泳，以免造成導(dǎo)管相關(guān)感染甚至腹膜炎的危險(xiǎn)。

3.1.2 體力活動(dòng)時(shí)建議的腹腔內(nèi)液體量 研究表明，腹膜透析液的增加會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[12-13]。不同體位、不同運(yùn)動(dòng)方式均會(huì)影響腹內(nèi)壓，仰臥時(shí)最低，站立時(shí)較高，坐姿時(shí)最高[14]；步行和慢跑的影響最低，舉重和跳躍的影響最高[15]。所以對于舉重、跳躍等劇烈活動(dòng)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前將腹腔內(nèi)液體排干；對于散步、慢跑等不會(huì)使腹內(nèi)壓顯著升高相關(guān)的活動(dòng)，則不需要在運(yùn)動(dòng)前排去腹腔內(nèi)液體。由于腹腔內(nèi)有腹膜透析液，專家認(rèn)為病人是在負(fù)重情況下進(jìn)行鍛煉，應(yīng)相應(yīng)縮短鍛煉時(shí)間。目前，仍不清楚多少容積的腹膜透析液可以促進(jìn)腹內(nèi)壓的增加，日后可聚焦腹膜透析病人腹內(nèi)壓增高所帶來的影響以及影響腹內(nèi)壓的因素研究（如運(yùn)動(dòng)相關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓增高與腹膜滲漏、腹膜疝等并發(fā)癥之間是否存在關(guān)聯(lián)；是否有特定指征，如多囊腎、高體質(zhì)指數(shù)和核心體能等會(huì)影響腹內(nèi)壓）。

3.2 特殊活動(dòng)

3.2.1 游泳 國內(nèi)外研究表明，腹膜透析病人因游泳所致的導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜炎發(fā)生率較低[16]，歐洲腹膜透析中心護(hù)士允許病人洗澡、游泳[17]；澳大利亞85%的透析室護(hù)士建議病人在私人游泳池游泳；英國90%的透析護(hù)士建議病人在海水中游泳[16]。大量研究提倡腹膜透析病人游泳、洗澡，且游泳、洗澡可以顯著提高腹膜透析病人的生活質(zhì)量[18]，但需在海水或在消毒合格的泳池中進(jìn)行，以限制病原體侵入。目前，常規(guī)宣教是指導(dǎo)病人在洗澡或游泳時(shí)對導(dǎo)管和傷口部位進(jìn)行保護(hù)[19]，該《指南》詳細(xì)指出需使用透明的防水敷料或結(jié)腸造口袋，以保護(hù)導(dǎo)管和傷口部位，防止受潮，在游泳后進(jìn)行常規(guī)的導(dǎo)管護(hù)理。腹膜炎一直是腹膜透析病人擔(dān)心的并發(fā)癥之一，故要更加重視，根據(jù)我國國情及泳池消毒標(biāo)準(zhǔn)對腹膜透析病人游泳、洗澡等日?；顒?dòng)給出針對性建議，日后也可以對水上活動(dòng)、傷口部位感染與腹膜炎之間的關(guān)系展開調(diào)查。

3.2.2 劇烈運(yùn)動(dòng)和接觸性活動(dòng) 腹膜透析病人應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和接觸性活動(dòng)，術(shù)后逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。日常彎腰、下蹲和舉重都可能增加腹內(nèi)壓，加強(qiáng)腹部肌肉組織，指導(dǎo)病人采取正確的呼吸方式，可以幫助病人管理腹內(nèi)壓、減少不良事件[20-21]。另外，增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素還有年齡、體能、共病、透析齡等，需對病人進(jìn)行全面評估，再經(jīng)多學(xué)科會(huì)診并與病人本人共同協(xié)定運(yùn)動(dòng)方案，針對性地指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)，禁止對導(dǎo)管和傷口部位進(jìn)行具有創(chuàng)傷性和反復(fù)摩擦的接觸性活動(dòng)，若腹膜透析液呈粉紅色，提示腹膜內(nèi)出血，病人需立即停止運(yùn)動(dòng)，經(jīng)腹膜透析護(hù)理團(tuán)隊(duì)或?qū)I(yè)人員評估后才可行動(dòng)。為增加病人運(yùn)動(dòng)舒適感，可以在運(yùn)動(dòng)前幫病人清空腹膜透析液（2C），運(yùn)動(dòng)中使用腹膜透析帶以增加導(dǎo)管部位的保護(hù)與舒適。未來可研究量化腹部力量的方法，以及呼吸方法對腹內(nèi)壓的影響。

3.2.3 核心力量訓(xùn)練 一項(xiàng)腹膜透析病人抗阻訓(xùn)練的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹膜透析病人抗阻訓(xùn)練耐受性良好，無不良反應(yīng)報(bào)告[22]；仰臥位時(shí)腹內(nèi)壓最低，在仰臥位時(shí)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練、鍛煉腹肌最安全[23]。透析時(shí)運(yùn)動(dòng)可以減少額外的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，且透析中運(yùn)動(dòng)是安全的，故透析室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行仰臥位抗阻訓(xùn)練?！吨改稀方ㄗh腹膜透析病人進(jìn)行核心力量訓(xùn)練，加強(qiáng)腹橫肌鍛煉，支撐腹膜內(nèi)積液，降低疝氣風(fēng)險(xiǎn)，也可以支撐腰背部，預(yù)防和控制腰痛。針對腹膜透析病人核心力量訓(xùn)練的研究較少，對提高核心力量的運(yùn)動(dòng)安全性尚不確定，核心力量訓(xùn)練是否可以減少疝氣、背痛、導(dǎo)管滲漏發(fā)生率仍需進(jìn)一步調(diào)查。

3.2.4 工作 腹膜透析病人社會(huì)參與度水平較低，社會(huì)參與度與合并抑郁癥狀、生活質(zhì)量差和死亡率增加有關(guān)。研究表明，保持正常的生活活動(dòng)及工作能力可以提高病人的生活質(zhì)量[24]?！吨改稀方ㄗh腹膜透析病人繼續(xù)工作，回歸社會(huì)。由于工作單位不了解病人病情，擔(dān)心病人無法承擔(dān)工作，《指南》建議醫(yī)生應(yīng)支持、幫助病人與工作單位積極討論繼續(xù)工作的方案。工作量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)，并針對工作任務(wù)進(jìn)行功能性練習(xí)，若病人出現(xiàn)疲勞應(yīng)調(diào)整工作內(nèi)容，轉(zhuǎn)為行政崗。值得注意的是，對于主要坐著工作的病人，應(yīng)進(jìn)行間歇性運(yùn)動(dòng)。腹膜透析病人日常需接受透析治療，同時(shí)不放棄工作，但是腹膜透析病人工作日的總負(fù)荷多少最適宜值得關(guān)注，以優(yōu)化用人單位對病人的工作安排，促進(jìn)腹膜透析病人回歸社會(huì)。

3.2.5 性活動(dòng) 性功能障礙在腹膜透析病人中非常普遍，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?！吨改稀方ㄗh醫(yī)生應(yīng)為病人提供性教育和支持。影響性功能的因素較多，如年齡、血壓、藥物、疲勞、鐵劑治療、血糖水平和血脂水平等因素均會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，其中疲勞對性生活的影響較大，需對病人進(jìn)行全面評估。腹膜透析導(dǎo)管若在性活動(dòng)時(shí)發(fā)生移位也會(huì)影響性生活質(zhì)量，所以性活動(dòng)需在腹膜透析導(dǎo)管置入4 周后進(jìn)行，以降低腹膜透析液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。腹膜透析病人常存在自我形象改變、尿毒癥癥狀，影響夫妻之間親密關(guān)系從而導(dǎo)致性功能障礙，醫(yī)生需給予心理干預(yù)，幫助病人減少對自我形象改變、體重改變及對性生活擔(dān)憂的心理負(fù)擔(dān)。未來需加強(qiáng)醫(yī)生及專業(yè)人員對腹膜透析病人性生活問題的溝通，給予心理疏導(dǎo)，觀察性教育是否對其產(chǎn)生作用。

3.3 腹膜透析的癥狀及并發(fā)癥

3.3.1 導(dǎo)管護(hù)理 研究顯示，鍛煉過程中導(dǎo)管和傷口部位若被污染，應(yīng)立即在流動(dòng)水下沖洗并用干凈敷料覆蓋[24]?！吨改稀方ㄗh使用非封閉性輔料，減少劇烈活動(dòng)中皮膚摩擦；鍛煉過程中穿透氣衣服，以減少出汗；進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使用腹膜透析帶固定導(dǎo)管，防止損傷導(dǎo)管部位。鍛煉前后，必須檢查導(dǎo)管部位是否有感染跡象，并將該部位變化告知醫(yī)生。鍛煉過程中導(dǎo)管部位受到污染、敷料受潮或污染[25]，應(yīng)立即進(jìn)行清潔或更換。

3.3.2 出汗 研究表明，肥胖病人出汗感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[26]?！吨改稀方ㄗh，肥胖的腹膜透析病人應(yīng)多加注意，減少并發(fā)癥的發(fā)生，劇烈運(yùn)動(dòng)或出汗后，應(yīng)立即淋浴，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。為防止導(dǎo)管滑脫，需在傷口愈合、劇烈運(yùn)動(dòng)前增加導(dǎo)管護(hù)理及固定[27]。該項(xiàng)證據(jù)等級較低，今后需進(jìn)一步研究腹膜透析病人出汗是否會(huì)增加感染概率。

3.3.3 合并心血管系統(tǒng)疾病 研究證實(shí)，堅(jiān)持鍛煉對慢性腎病病人身體健康、血氧飽和度、心血管系統(tǒng)以及生活質(zhì)量都有一定的改善[28-29]，但對于合并心血管系統(tǒng)疾病的病人，應(yīng)根據(jù)其自身情況、心臟病嚴(yán)重程度等設(shè)計(jì)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。《指南》建議對于合并心血管系統(tǒng)疾病的腹膜透析病人，應(yīng)確立治療短期目標(biāo)及長期目標(biāo)，結(jié)合多學(xué)科專家建議共同協(xié)定運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)逐漸增加直至耐受。提示，未來可以求證合并心血管系統(tǒng)疾病的腹膜透析病人分級鍛煉的有效性和可行性。

3.3.4 疲乏 有研究表明，經(jīng)過12 周的家庭鍛煉（每周3 次有氧鍛煉、2 次阻力訓(xùn)練），腹膜透析病人有氧鍛煉能力有所改善，未發(fā)生不良反應(yīng)，該研究提倡將身體功能測試、握力測試用于評估病人生活質(zhì)量[20]。《指南》也倡導(dǎo)用身體機(jī)能測試和衰弱篩查工具評估病人身體力量與平衡，識別身體衰弱和可以改善的人群，再用衰弱篩選工具結(jié)果和身體機(jī)能測試結(jié)果為病人制定運(yùn)動(dòng)方案。國內(nèi)外研究表明，個(gè)性化、低強(qiáng)度的鍛煉可以改善腹膜透析病人的生活質(zhì)量[30-31]?！吨改稀芬蔡岢鲶w育鍛煉可以預(yù)防和減少衰弱感，降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生活質(zhì)量，并詳細(xì)給出通過鍛煉減少疲乏感的策略。首先設(shè)計(jì)一份符合大眾生活方式的運(yùn)動(dòng)方案，宣教病人鍛煉的益處，結(jié)合分級鍛煉運(yùn)動(dòng)方案，提高病人鍛煉耐受性，減少疲乏感。今后可在鍛煉是否對衰弱有所改善的評估工具方面多加研究，設(shè)計(jì)腹膜透析病人的最佳運(yùn)動(dòng)方案。

3.3.5 心理健康 心理健康對人的影響是多方面的，愈來愈多的學(xué)者開始重視心理健康狀況、精神健康狀況，腹膜透析病人由于長期透析、社會(huì)參與感的缺失、身體外觀的改變，更應(yīng)受到關(guān)注。據(jù)報(bào)道，血液透析病人焦慮、抑郁狀況可以通過有氧運(yùn)動(dòng)改善[32-33]，腹膜透析病人也可以通過運(yùn)動(dòng)改善心理健康[34-35]?！吨改稀诽岢雒恐?～5 次、每次20～30 min 的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有利于病人保持心理健康狀態(tài)，對于合并抑郁癥的病人應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的心理輔導(dǎo)。

3.4 營養(yǎng)與健康

3.4.1 飲食注意事項(xiàng) 研究顯示，腹膜透析病人常出現(xiàn)低鉀、高磷、代謝性酸中毒等問題[36]，做好病人飲食和營養(yǎng)管理十分重要。《指南》根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)情況給出營養(yǎng)攝入建議，提倡運(yùn)動(dòng)前食用碳水化合物，若鍛煉時(shí)間超過60 min，需要額外攝入碳水化合物；運(yùn)動(dòng)期間液體攝入量與出汗量相匹配，根據(jù)病人平時(shí)的尿量進(jìn)行調(diào)整。合并糖尿病的病人應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前后檢測血糖水平，及時(shí)糾正低血糖，若進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后，需額外攝入20 g 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？傊鼓ね肝霾∪诵柙谂R床醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)劑，定時(shí)向營養(yǎng)師提供日常飲食清單，并向營養(yǎng)師咨詢，由營養(yǎng)師給予相關(guān)建議。今后需結(jié)合我國國民飲食習(xí)慣，優(yōu)化營養(yǎng)攝入方案，尋找操作簡單、費(fèi)用較低的營養(yǎng)評估工具及標(biāo)準(zhǔn)。

3.4.2 肥胖 在肥胖腹膜透析病人的臨床試驗(yàn)中，鍛煉的副作用尚未證實(shí)，但個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方法更為安全。針對肥胖的腹膜透析病人，《指南》建議病人加強(qiáng)鍛煉，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，通過運(yùn)動(dòng)有效控制體重。鍛煉時(shí)盡可能清空腹膜透析液，減少腹部肌肉勞損風(fēng)險(xiǎn)。肥胖的腹膜透析病人較常人跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高，《指南》建議病人進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，可以降低肌肉、骨骼的損傷風(fēng)險(xiǎn)。由于肥胖的腹膜透析病人的身體機(jī)能普遍低于非肥胖病人，在運(yùn)動(dòng)時(shí)需格外注意。今后可關(guān)注肥胖病人運(yùn)動(dòng)對心血管、生化指標(biāo)產(chǎn)生的影響，運(yùn)動(dòng)是否可以抵消腹膜透析病人透析期間的體重增長，以及肥胖的腹膜透析病人是否可以進(jìn)行核心訓(xùn)練。

3.4.3 低健康水平 研究表明，對于體能較低的病人，可以將有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練結(jié)合起來進(jìn)行訓(xùn)練[37]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)方針，《指南》建議運(yùn)動(dòng)量少的病人應(yīng)逐步達(dá)到每周150～300 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周75～150 min 高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或中、高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)等效組合。由于個(gè)人情況不同，具體鍛煉方案需不斷調(diào)試，以循序漸進(jìn)的方式將有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合進(jìn)行，根據(jù)病人的表現(xiàn)，增加鍛煉頻率、強(qiáng)度、時(shí)間。老年人應(yīng)注意平衡訓(xùn)練，以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。提示根據(jù)病人健康基線水平設(shè)計(jì)個(gè)性化的鍛煉方案非常重要。

4 小結(jié)

《指南》對腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案、特殊活動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥方面給出了指導(dǎo)性建議，且《指南》的指導(dǎo)建議十分細(xì)致，彌補(bǔ)了相關(guān)指南的空白，可為病人運(yùn)動(dòng)方案制訂提供科學(xué)指導(dǎo)，對提高病人生活質(zhì)量具有參考價(jià)值。但諸多證據(jù)等級較低，且針對全球腹膜透析病人制定，與我國腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)、飲食及其他并發(fā)癥管理之間可能存在差異，故應(yīng)根據(jù)我國國情和病人自身特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮，制定優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)管理方案。