王 敏，譚江紅，賀曉元，馬虹霞，李敬揚(yáng)，文振華，劉慧蓉，袁 斗

株洲市中心醫(yī)院，湖南 412000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)破壞為主要臨床表現(xiàn)的慢性、致殘性自身免疫性疾病[1]，具有合并癥多、致殘率高和死亡率高等特點(diǎn)。有研究顯示，國(guó)外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.77%[2]；國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.4%[3]，致殘率高達(dá)61.3%[4]，嚴(yán)重影響病人的身心健康。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南指出，病人一經(jīng)診斷需長(zhǎng)期甚至終身服用抗風(fēng)濕藥物[5]。研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人因各種原因長(zhǎng)期服藥執(zhí)行力較差，且隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而下降[6-7]。執(zhí)行意向是一種具體的執(zhí)行計(jì)劃，它將預(yù)期情景與目標(biāo)定向行為相聯(lián)系，能促進(jìn)意向到行為的轉(zhuǎn)化[8]。既往研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疾病管理積極度越高，藥物依從性越好[9]，藥物依從性主要體現(xiàn)在病人對(duì)服藥被動(dòng)接受過(guò)程。疾病管理積極度是指病人參與醫(yī)療保健的主動(dòng)程度，表現(xiàn)為自我健康管理能力所需的知識(shí)、技能、信心和行為[10]。目前，尚未檢索到病人疾病管理積極度對(duì)長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向的研究。本研究主要探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疾病管理積極度與執(zhí)行意向之間的關(guān)系，以期為今后制定針對(duì)性的干預(yù)措施及提高病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行狀況提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2021 年10 月—2022 年2 月株洲市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2010 年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③理解、認(rèn)知能力正常；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；⑤服用抗風(fēng)濕藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者；②有嚴(yán)重精神疾病既往史者。本研究采用多元線性回歸分析，一般認(rèn)為樣本量是自變量個(gè)數(shù)的10～15 倍[11]，粗略估計(jì)本研究的自變量為12 個(gè)，考慮15%的樣本無(wú)效率，計(jì)算樣本量為198～207 例，最終選取樣本量230 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家后自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括年齡、性別、文化程度、婚姻、職業(yè)、住址、家庭月收入、病程、服藥種類、支付方式。

1.2.2 病人積極度量表 該量表由Hibbard 等[12]研制，陳士巧[13]漢化，包含13 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，0～4 分分別表示該條目不適用、非常不同意、不同意、同意、非常同意。所得總分為原始分，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分（0～100 分），劃分為4 個(gè)水平，≤47.0 分為第一水平；47.1～55.1 分為第二水平；55.2～67.0 分為第三水平；≥67.1 分為第四水平。得分越高，表示病人疾病管理積極度水平越高。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.87。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 該量表由肖水源[14]于1994年編制。包括客觀支持、主觀支持、支持利用度3個(gè)維度，共10 個(gè)條目，總分為12～66 分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持水平越高。適用于14 歲以上人群的健康測(cè)量，可較好地反映人群的社會(huì)支持水平。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.81，重測(cè)信度是0.92，具有良好的信度。

1.2.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向問(wèn)卷本課題組以Gollwitzer[8]提出的執(zhí)行意向理論為基礎(chǔ)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7,15]自制而成。邀請(qǐng)20 名專家進(jìn)行2 輪函詢，包括風(fēng)濕免疫臨床專家、護(hù)理專家、護(hù)理管理、護(hù)理教育、藥學(xué)及臨床心理領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)過(guò)預(yù)試驗(yàn)后對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診或住院的230 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.889，Cronbach's α 系數(shù)為0.988，分半信度Spearman-Brown系 數(shù) 為0.947，各 因 子Cronbach's α 系 數(shù) 為0.961～0.976，探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率為81.219%，最終形成包括行動(dòng)計(jì)劃和應(yīng)對(duì)計(jì)劃2 個(gè)維度，共18 個(gè)條目的正式問(wèn)卷。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“完全不符合”計(jì)1 分，“完全符合”計(jì)5 分，總分18～90 分。得分越高，說(shuō)明病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向越好。

1.3 資料收集方法 資料統(tǒng)一由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考核合格的護(hù)士收集，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在征得病人知情同意并簽署知情同意書(shū)后發(fā)放，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查，如有錯(cuò)填、漏填，指導(dǎo)病人重填或補(bǔ)填。本研究共發(fā)放問(wèn)卷245 份，回收有效問(wèn)卷230 份，有效回收率為93.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析，相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，多因素分析采用線性逐步回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人一般資料及長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向評(píng)分 本研究共納入230 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向評(píng)分為（67.62±6.96）分。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、教育程度、職業(yè)、住址、病程、服藥種類病人服藥執(zhí)行意向得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向評(píng)分單因素分析（n=230） 單位：分

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疾病管理積極度水平和社會(huì)支持得分情況 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人積極度評(píng)分為（54.16±10.13）分，其 中 處 于 第 一 水 平 的43 例（18.70%），第二水平75 例（32.61%），第三水平83 例（36.09%），第四水平29 例（12.61%）。社會(huì)支持總分為（38.97±4.26）分，其中主觀支持（20.69±3.23）分，客觀支持（9.68±1.21）分，社會(huì)支持利用度（8.45±1.20）分。

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人積極度評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分與長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向與病人積極度評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.136，0.338，均P＜0.05）。

2.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向的多因素分析 以長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、文化程度、職業(yè)、住址、病程、服藥種類）和病人積極度、社會(huì)支持評(píng)分為自變量采用逐步法進(jìn)行線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值見(jiàn)表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，病人年齡、服藥種類、病人積極度、社會(huì)支持對(duì)長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向有影響（P＜0.001），可解釋總變異的40.4%，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向狀況 本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向總分為（67.62±6.96）分，說(shuō)明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向有待提高。原因可能是：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，該病病程長(zhǎng)，病人需長(zhǎng)期服藥甚至終身服藥[16]，藥物仍是目前控制該病的主要手段，很多病人在急性期治療結(jié)束出院后，居家長(zhǎng)期服藥過(guò)程中因經(jīng)常忘記服藥、過(guò)度擔(dān)憂藥物的副作用、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足使服藥執(zhí)行意向普遍較低。研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人有較為積極的服藥信念，但是意向到行為的轉(zhuǎn)化需要病人為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)運(yùn)用自身及外界能力所做的準(zhǔn)備[6]。病人長(zhǎng)期服藥行為不僅需要將服藥意向轉(zhuǎn)化為具體的行動(dòng)計(jì)劃和應(yīng)對(duì)計(jì)劃，更重要的是通過(guò)意向之后的執(zhí)行意向促進(jìn)長(zhǎng)期服藥行為的發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)幫助病人提高對(duì)疾病的認(rèn)知，樹(shù)立長(zhǎng)期堅(jiān)持正確服藥的信心，讓病人為實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期服藥目標(biāo)主動(dòng)制定行動(dòng)計(jì)劃和阻礙完成行為目標(biāo)的應(yīng)對(duì)計(jì)劃，積極面對(duì)可能出現(xiàn)的困難，執(zhí)行過(guò)程中形成個(gè)體的情景條件反射，促進(jìn)長(zhǎng)期服藥行為的形成。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向的影響因素

3.2.1 年齡和服藥種類影響病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向水平 本研究結(jié)果顯示，年齡和服藥種類對(duì)病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向有影響。與Kim 等[17]的研究一致，病人的年齡與用藥依從性相關(guān)，40～60 歲的病人服藥依從性較強(qiáng)，容易遵從醫(yī)生的建議。原因可能是：年輕人病程相對(duì)較短，對(duì)疾病康復(fù)有較美好的愿景，所以會(huì)更加重視對(duì)疾病的治療，能夠積極配合治療并且堅(jiān)持用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，病人病程越短，長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向越好。與孟云蛟等[6]研究相同，認(rèn)為病人服藥種類越少，并發(fā)癥可能越少，長(zhǎng)期服藥過(guò)程中漏服、錯(cuò)服次數(shù)就會(huì)降低，87.0%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人藥物毒性信念高，部分病人認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)藥太多，導(dǎo)致服藥依從性較差。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該告知病人疾病相關(guān)知識(shí)及服藥的必要性及注意事項(xiàng),使病人對(duì)藥物治療有正確的認(rèn)知，增強(qiáng)病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向水平。

3.2.2 病人積極度 本研究結(jié)果顯示，病人積極度可正向預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向，即病人疾病管理積極度水平越高，越能夠積極面對(duì)疾病并克服長(zhǎng)期服藥過(guò)程中的困難和障礙，病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向就越好。病人積極度水平能直接影響病人應(yīng)對(duì)自身疾病的積極性，提高疾病認(rèn)知、疾病管理信心和所需技能[18]，從而提高病人的長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向，促進(jìn)長(zhǎng)期服藥行為的形成。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)普及疾病相關(guān)知識(shí)，推薦權(quán)威的網(wǎng)站和公眾號(hào)滿足病人需求，提高病人的積極度和信心，發(fā)揮病人的主觀效能，參與疾病管理。

3.2.3 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向的影響因素。良好的家庭支持不僅能夠?yàn)椴∪颂峁?qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支撐，在日常服藥過(guò)程中督促其行為，還可以對(duì)病人的認(rèn)知和負(fù)性情緒有積極的反饋，這與呂姍姍[19]的研究一致。Vaanholt 等[20]研究表明，醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的藥物咨詢、良好的醫(yī)患關(guān)系可給予病人強(qiáng)大的心理支持和治療參與感，能提高病人的用藥依從性。因此，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)為病人和家庭成員提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)支持和健康教育，挖掘病人的自我效能，了解病人家庭內(nèi)外支持，鼓勵(lì)病人主動(dòng)尋求社會(huì)支持并利用，以達(dá)到長(zhǎng)期服藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥執(zhí)行意向有待提高，年齡、服藥種類、病人積極度、社會(huì)支持是其主要的影響因素。但本研究?jī)H收集了1 所三級(jí)甲等醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的資料，代表性不強(qiáng)，未來(lái)需要開(kāi)展長(zhǎng)期、多中心、大樣本的調(diào)查從而更好地了解病人的服藥執(zhí)行意向。