左曉琳，溫 艷，李玉偉

河南省漯河市中心醫(yī)院（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院），河南 462000

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip arthroplasty,AHA）是股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎和髖部骨折等疾病的主要治療手段，能夠有效緩解疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量[1-2]。全球老齡化使得AHA數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢，接受該手術(shù)的病人多為中老年人[1]。隨著髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路等技術(shù)手段的更新，AHA 病人的住院時間逐漸縮短。目前，國外已經(jīng)在門診開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]，我國也在逐步實施。AHA 術(shù)后康復(fù)時間較長，需要3～6 個月，多數(shù)病人沒有掌握足夠的康復(fù)知識和技能，院外存在不同程度的護(hù)理風(fēng)險。因此，骨科醫(yī)護(hù)人員持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)至關(guān)重要[4]。研究顯示，大多數(shù)AHA 術(shù)后病人能夠定期到門診復(fù)診，門診醫(yī)生主要解決病人的診療問題，缺少足夠的時間對病人進(jìn)行功能鍛煉、營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)，開設(shè)護(hù)理門診勢在必行[5]。2018 年我國頒布的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[6]提出，要不斷提高專科護(hù)理水平，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，為病人提供無縫隙、專業(yè)便利的智慧護(hù)理服務(wù)。護(hù)理門診作為高級護(hù)理實踐延伸服務(wù)的平臺，是病人出院后健康管理的紐帶，可為病人提供長期專業(yè)化、個體化的護(hù)理服務(wù)，滿足病人多元化需求，促進(jìn)病人全程管理[6-7]。目前，我國造口、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、糖尿病護(hù)理門診發(fā)展迅速，骨科護(hù)理門診尚在起步階段。本研究旨在構(gòu)建中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護(hù)理門診需求量表，為明確該類病人在護(hù)理門診就診的具體需求提供可靠工具，從而為實施精準(zhǔn)化、個體化的護(hù)理措施奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 量表條目池的形成 由6 名成員組成課題研究小組，其中骨科副主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)研究全過程的規(guī)劃；骨科主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)?？浦笇?dǎo)；骨科?？谱o(hù)士1名，負(fù)責(zé)條目池的審核及半結(jié)構(gòu)訪談；護(hù)理研究生3 名，負(fù)責(zé)研究資料的收集和整理。本研究以馬斯洛需求層次理論[8]和拉扎勒斯的壓力與應(yīng)對模式[9]為理論基礎(chǔ)。AHA 術(shù)后病人在院外康復(fù)過程中經(jīng)歷著壓力、疼痛、焦慮，會引發(fā)較強(qiáng)烈的身心反應(yīng)。手術(shù)作為一種壓力應(yīng)激事件，個人和環(huán)境的應(yīng)對資源均可影響該類病人對手術(shù)康復(fù)的應(yīng)對能力。本研究結(jié)合Lazarus 模式提出的3 種類型支持，即情感支持(安慰、鼓勵，給人一種依賴、信任、關(guān)懷的感覺)、實質(zhì)的支持(直接幫助，如得到照顧、給予專業(yè)技術(shù)幫助)、信息支持(提供知識信息、建議和反饋)和馬斯洛需求層次理論中的5 項需求，形成本研究的理論框架。應(yīng)用文獻(xiàn)回顧法，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)共5 個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過文獻(xiàn)查重和2 輪篩選，最終納入75 篇文獻(xiàn)。從納入文獻(xiàn)的干預(yù)內(nèi)容、結(jié)果及結(jié)論中提取相關(guān)條目信息。同時，采用目的抽樣法選取河南省某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的12 例中老年AHA 術(shù)后病人，由小組的骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱包括：①從您術(shù)后出院至今，感覺怎么樣？②在康復(fù)過程中，您遇到了哪些問題和困難？③您在康復(fù)過程中有哪些具體的需求？④您希望醫(yī)院的護(hù)理門診給您哪些幫助？⑤您還希望獲得哪些方面的支持與幫助？訪談過程征得研究對象同意全程錄音，每次訪談時間30～40 min，訪談完畢及時整理訪談資料，并進(jìn)行分析，提煉主題，細(xì)化補(bǔ)充各個條目。基于文獻(xiàn)分析及訪談結(jié)果，初步形成包括生理舒適需求、康復(fù)指導(dǎo)需求、護(hù)理技術(shù)需求、健康指導(dǎo)需求、社會心理需求5 個維度共66 個條目的條目池。

1.2 德爾菲專家函詢 2020 年11 月—2021 年1 月，根據(jù)德爾菲法原則[10]，邀請北京市、天津市、成都市、鄭州市、洛陽市、漯河市的15 名專家進(jìn)行函詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①在骨科護(hù)理、骨科醫(yī)療、康復(fù)治療、門診護(hù)理、護(hù)理教育等相關(guān)領(lǐng)域有10 年及以上工作經(jīng)驗；②本科及以上學(xué)歷；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。通過電子郵件、微信和現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷進(jìn)行資料收集，請專家對各條目的重要程度進(jìn)行評價，采用Likert 5級評分，“非常不重要”計1分，“非常重要”計5分[11]，同時設(shè)置專家意見欄，供專家對量表內(nèi)容發(fā)表意見和看法。以重要性評分＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25 為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[11]，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，對條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪除或修改，將修改后的量表再次發(fā)給專家，專家意見統(tǒng)一后，形成初始量表。

1.3 預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，于2021 年2 月選取河南省某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的20 例中老年AHA 術(shù)后病人閱讀初始量表，根據(jù)他們的理解對條目的內(nèi)容及表述方式做進(jìn)一步完善，如將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言，對部分條目增加補(bǔ)充說明。同時，受試對象均認(rèn)為5 點式回答符合邏輯，因此，該量表以Likert 5 級評分法作答，“非常不需要”計1 分，“非常需要”計5 分。

1.4 量表信效度檢驗 采用便利抽樣法，于2021 年3 月—7 月選取河南省3 所三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的AHA 術(shù)后病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 歲；②接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、聽力障礙、認(rèn)知功能障礙，無法與研究者溝通者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾?。虎垡蛏眢w不適等原因不能配合調(diào)查的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：量表回收后，條目缺失值＞5%者。本研究已通過漯河市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（LH-KY-2020-008-010）。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查，向病人解釋調(diào)查目的，征得其同意后發(fā)放量表，填寫后當(dāng)場收回。對不能自行填寫量表的病人，在其理解后由調(diào)查人員協(xié)助填寫。根據(jù)Kendall 提出的樣本量估算方法[12]，本研究實際發(fā)放量表315 份，收回有效量表302 份，有效回收率為95.87%。隨機(jī)抽取本次調(diào)查的30 例病人于2 周后重測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度采用函詢問卷的有效回收率、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示[10]。內(nèi)容效度用總量表內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）、各條目內(nèi)容效度指數(shù)（itemlevel content validity index，I-CVI）及總量表平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）表示[12]。項目分析采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、同質(zhì)性檢驗和探索性因子分析法對條目進(jìn)行篩選。結(jié)構(gòu)效度用探索性因子分析和驗證性因子分析評價。計算量表的Cronbach's α 系數(shù)、分半信度系數(shù)和重測信度系數(shù)，以檢驗量表的信度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 302 例病人，年齡45～76(63.82±2.41)歲；男125 例，女177 例；文化程度：小學(xué)及以下89 例，初中146 例，高中或中專35 例，?？萍耙陨?2例；職業(yè)：工人及農(nóng)民182例，機(jī)關(guān)企事業(yè)人員36例，個體43 例，無職業(yè)24 例，其他17 例；臨床診斷：股骨頸骨折153 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折12 例，股骨頭壞死73 例，股骨骨髓炎22 例，髖關(guān)節(jié)退行性病變17 例，其他25 例；照護(hù)人員：配偶169 例，子女103 例，保姆或護(hù)工21 例，其他9 例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)163 例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)139 例；人工關(guān)節(jié)材料：陶瓷158 例，金屬98 例，聚乙烯46 例。

2.2 專家函詢結(jié)果 本研究共邀請來自全國6 個省市的專家15 人參與函詢，專家年齡(46.20±6.12)歲；工作年限(21.15±5.39)年；醫(yī)療專家5 人，護(hù)理專家8 人，康復(fù)專家2 人；正高級職稱4 人，副高級職稱7 人，中級職稱4 人；博士3 人、碩士8 人、本科4 人。兩輪專家函詢均發(fā)放15 份問卷，回收有效問卷15 份,有效問卷回收率均為100%。兩輪函詢中，專家權(quán)威系數(shù)均為0.89,一級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.32 和0.48(均P＜0.01)，二級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.36 和0.52(均P＜0.01)。第1 輪函詢一級條目的重要性評分為3.75～4.81 分，變異系數(shù)為0.094～0.207；二級條目重要性評分為2.30～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.402。根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家函詢意見，一級條目中，修改“生理舒適需求”為“軀體舒適需求”，修改“護(hù)理技術(shù)需求”為“?？谱o(hù)理需求”；二級條目中，刪除17 個條目，合并6 個條目，增加3 個條目，修改12 個條目。第2 輪函詢一級條目的重要性評分為4.35～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.19；二級條目重要性評分為4.30～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.19，專家對量表各條目基本滿意，無刪除和增加，僅對部分條目進(jìn)行潤色。最終形成了5 個維度、49 個條目的初始量表。

2.3 量表的項目分析

2.3.1 臨界比值法 將量表按照總分高低排序，找出總分的前33%為高分組，總分的后33%為低分組，進(jìn)行獨立樣本t檢驗，比較兩組各條目得分是否有差異，若差異值小于篩選標(biāo)準(zhǔn)值3，或顯著性概率值P＞0.05，可考慮刪除[13]。本研究結(jié)果顯示，“鼓勵我積極參加康復(fù)俱樂部”等9 個條目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 相關(guān)系數(shù)法 通過Pearson 相關(guān)分析計算各條目得分與量表總分的相關(guān)性，若相關(guān)系數(shù)＜0.40，可考慮刪除[13]。本研究結(jié)果顯示，“鼓勵并提高我的自理及自護(hù)能力”等7 個條目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3 內(nèi)部一致性系數(shù) 若刪除某條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)上升，說明該條目影響了量表的內(nèi)部一致性，可考慮刪除[13]。本研究結(jié)果顯示，“鼓勵我為家庭或社區(qū)做力所能及的事”等4 個條目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.4 共同性與因子載荷量 對初始條目進(jìn)行因子分析，并作最大方差旋轉(zhuǎn)，若共同值＜0.20，因子負(fù)荷量＜0.45，可考慮刪除[13]。本研究結(jié)果顯示，“不干涉我的宗教信仰”等12 個條目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。若以上任意2 個條件未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即予以刪除，最終共刪除15 個條目，剩余條目的臨界值為3.407～13.642，與量表總分的 相 關(guān) 系 數(shù) 為0.461～0.722，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.944，較前升高，共同值為0.235～0.601，因子載荷量為0.482～0.790，均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，最終保留34 個條目。

2.4 量表效度檢驗

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度，本研究采用主成分分析法提取公因子，求得初始因子負(fù)荷矩陣[13]。首次探索性因子分析結(jié)果顯示，該量表的KMO 值為0.905，Bartlett 球形檢驗的χ2值為10 562.053（P＜0.001），適合做因子分析[13]。直交轉(zhuǎn)軸后特征值＞1 的公因子有6 個，累計方差貢獻(xiàn)率為72.421%，因公因子6 只包含2 個條目，即“為我進(jìn)行管道護(hù)理（如尿管）”和“指導(dǎo)我監(jiān)測基本生命體征”，其包含的條目數(shù)過少，所代表的意義無法表達(dá)，故刪除這2個條目并進(jìn)入第2 輪因子分析，結(jié)果顯示，KMO 值為0.902，Bartlett 球 形 檢 驗 的χ2值 為10 293.554（P＜0.001），適合做因子分析[13]。直交轉(zhuǎn)軸后特征值大于1的公因子有5 個，陡坡圖顯示從第6 個因子開始，坡度線變得較為平坦，5 個公因子的特征值分別為3.868，5.885，3.478，3.711，5.117，累 計 方 差 貢 獻(xiàn) 率 為71.050%，已達(dá)到60%的標(biāo)準(zhǔn)[13]。各條目的因子載荷量為0.560～0.857，均＞0.4 且無雙載荷出現(xiàn)。根據(jù)前期理論基礎(chǔ)和條目內(nèi)容，將該5 個公因子分別命名為軀體舒適需求、康復(fù)指導(dǎo)需求、專科護(hù)理需求、健康指導(dǎo)需求、社會心理需求，見表1。同時,內(nèi)在相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，本量表各條目與相應(yīng)維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.493～0.651，各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.411～0.589，各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.709～0.824（均P＜0.01)。

表1 中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護(hù)理門診需求量表探索性因子分析結(jié)果（n=302）

2.4.2 內(nèi)容效度 由參與第2 輪專家函詢的15 名專家評價內(nèi)容效度，評價量表每個條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性或代表性，采用Likert 5 級評分，非常不相關(guān)計1 分，非常相關(guān)計5 分[10]。結(jié)果顯示量表的S-CVI 為0.86，I-CVI 為0.82～1.00，S-CVI/Ave 為0.98。

2.5 量表信度檢驗 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.946，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.788～0.897；總量表的Guttman 折半信度為0.905，各維度的Guttman 折半信度為0.761～0.844；間隔2 周后再次進(jìn)行評估，總量表的重測信度為0.922，各維度的重測信度為0.757～0.891，均在0.7 以上[13]。

3 討論

3.1 量表編制的科學(xué)性 本研究基于廣泛的文獻(xiàn)回顧，以馬斯洛需求層次理論和拉扎勒斯的壓力應(yīng)對模式為理論指導(dǎo)，構(gòu)建理論框架。以半結(jié)構(gòu)式訪談深入了解該類病人對于護(hù)理門診的切身需求，提取需求主題，補(bǔ)充相關(guān)的特異性條目，形成量表條目池。本研究所選擇的15 名函詢專家，分別來自全國知名的三級甲等醫(yī)院骨科、康復(fù)科及高校護(hù)理學(xué)院，在本領(lǐng)域有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，有助于獲得對量表更全面的解讀和評價，通過進(jìn)一步篩選、修改和優(yōu)化各條目形成初始量表。對20 例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以評價初始量表各維度、條目是否清晰合理。在量表信效度檢驗過程中，本研究經(jīng)過較為嚴(yán)格的項目分析、結(jié)構(gòu)效度檢驗、內(nèi)容效度檢驗和信度檢驗后，形成正式量表。量表條目由最初的66 個篩選到最終的32 個，符合科學(xué)量表“初始條目池項目數(shù)至少要比正式量表項目數(shù)多50%”的構(gòu)建原則[12]。因此，該量表的編制過程較為嚴(yán)謹(jǐn)，可有效評估中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人在護(hù)理門診就診時的具體需求，具有較好的科學(xué)性。

3.2 量表信效度良好 效度是指量表反映它所期望研究概念的程度。本量表的S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90，說明內(nèi)容效度較好，條目能較好地代表量表欲測量的內(nèi)容。探索性因子分析時，每個條目的因子載荷量均＞0.4，且無雙載荷出現(xiàn)，共提取了5 個公因子，累計解釋變異量為71.050%，各條目的分布聚集情況與研究前期理論框架基本一致，結(jié)構(gòu)較完整。同時，內(nèi)在相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，各維度與總量表之間的相關(guān)性高于各維度之間的相關(guān)性，說明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。信度是考察量表所測得結(jié)果的一致性及穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.946，各維度的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.70，說明量表的內(nèi)在一致性較好?？偭勘淼恼郯胄哦葹?.905,各維度的折半信度均＞0.70，說明各條目間的同質(zhì)性與內(nèi)在的相關(guān)性較好。同時總量表的重測信度為0.922，各維度的重測信度均＞0.70，說明量表的外部穩(wěn)定性較好。

3.3 量表的實用性及應(yīng)用范圍 本量表涵蓋了病人的軀體舒適、康復(fù)指導(dǎo)、?？谱o(hù)理、健康指導(dǎo)和社會心理方面的需求，與相關(guān)需求量表[14-15]的維度設(shè)置基本一致，且條目內(nèi)容具體，實現(xiàn)了對該類病人護(hù)理門診需求較為全面、綜合的評估。再者，突出?？谱o(hù)理特點，在病人常規(guī)護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，充分考慮護(hù)理門診切實能為病人解決的問題，如傷口換藥拆線、指導(dǎo)人工關(guān)節(jié)保養(yǎng)等[16]，彌補(bǔ)了普適性工具特異性低的不足。另外，內(nèi)容兼顧管理該類病人的發(fā)展方向，病人出院后康復(fù)需充分利用院內(nèi)醫(yī)療資源（多學(xué)科協(xié)作干預(yù)等）及院外醫(yī)療資源（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等）[17]，護(hù)理門診作為紐帶與之密切協(xié)作，病人的具體需求及康復(fù)進(jìn)展在協(xié)作間延伸傳遞，全方位促進(jìn)病人康復(fù)[18]，這些內(nèi)容在量表中均得以體現(xiàn)。在量表調(diào)查過程中，病人表示各條目內(nèi)容表述清楚，易于理解，病人自行填寫量表需5～10 min，視力障礙者由調(diào)查員讀出條目及選項供其選擇，填寫需10～15 min，量表可在一定程度上幫助病人準(zhǔn)確表達(dá)其需求，具有較強(qiáng)的可操作性。函詢專家建議該量表的合理評估時機(jī)為：①病人術(shù)后即將出院時，用以預(yù)測病人需求情況，為病人提供病房或門診手術(shù)室與護(hù)理門診間的無縫隙式服務(wù)；②病人門診就診時，量表應(yīng)用的評價指標(biāo)可以是單個題項的得分，即用于快速篩查病人的需求，對于得分較高的條目，應(yīng)重點關(guān)注，詳細(xì)評估病人產(chǎn)生需求的原因、背景等因素，找出其康復(fù)過程中薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地開展個體化的護(hù)理干預(yù)措施，亦可用于定期動態(tài)評估病人的需求變化，開展隨訪工作，對后期構(gòu)建護(hù)理門診服務(wù)體系有指導(dǎo)性意義；也可以是各維度的得分及總量表的得分，即通過計算病人的需求滿足程度，來評價實施護(hù)理措施后的干預(yù)效果，護(hù)理管理者亦可用于評價護(hù)理質(zhì)量，為制定坐診護(hù)士培訓(xùn)方案及護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究編制的中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護(hù)理門診需求量表由5 個維度、32 個條目組成，具有良好的信效度，可以有效評估中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護(hù)理門診需求情況，以期為促進(jìn)專科護(hù)理門診的持續(xù)發(fā)展提供理論支持。本研究尚未查到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)量表以檢驗校標(biāo)效度，且僅在河南省開展調(diào)查，采集的樣本具有局限性，今后可對量表進(jìn)行進(jìn)一步的修訂和完善。