王麗萍，侯 冉，李 霞，張 茹，常杲杲，王 婷

山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

變應(yīng)性鼻炎又稱過(guò)敏性鼻炎，是耳鼻喉科常見的慢性炎性疾病[1]。發(fā)病率逐年上升，全球變應(yīng)性鼻炎病人已超過(guò)6 億例[2]。規(guī)范的藥物治療和免疫治療能夠緩解大多數(shù)病人的臨床癥狀，但少部分病人治療效果不佳，稱之為難治性變應(yīng)性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）[3-4]。病人治療依從性差，會(huì)出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)[5-6]。手術(shù)治療能控制病人鼻部癥狀，臨床效果確切[7-8]。主要術(shù)式是以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)[9-11]和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的[12-16]的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。但手術(shù)治療存在鼻腔干燥、視力損害、出血等并發(fā)癥，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大[17-18]。本研究小組前期研究發(fā)現(xiàn)，RAR 病人對(duì)于治療方案的選擇存在決策困境，由于醫(yī)患信息不匹配、診療時(shí)間有限和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病人需求不明確，使病人治療決策更加困難。決策輔助是通過(guò)向病人提供相關(guān)醫(yī)療選擇及其利弊，澄清病人價(jià)值觀，幫助病人進(jìn)行治療選擇的一種工具[19]。渥太華決策支持框架（The Ottawa decision support framework，ODSF）是指導(dǎo)病人作出最佳決策的一種循證的、實(shí)用的理論，是決策輔助使用最為廣泛的理論框架[20]?；谠摾碚?，已在乳腺癌、直腸癌及心臟瓣膜置換等領(lǐng)域構(gòu)建了多項(xiàng)病人決策輔助內(nèi)容，且效果良好[21-23]。本研究基于ODSF構(gòu)建RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，為病人治療決策提供結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)，更好地引導(dǎo)病人作出最佳決策，提高決策滿意度。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共8 人，由2 名耳鼻喉科醫(yī)生、1 名耳鼻喉科護(hù)士長(zhǎng)、3 名耳鼻喉?？谱o(hù)士、2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的護(hù)理研究生組成。首先對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使小組成員明確該研究的目的，充分理解治療決策輔助的概念、內(nèi)容、流程，小組成員明確分工，共同參與決策輔助內(nèi)容的構(gòu)建。研究小組的主要任務(wù)：①結(jié)合理論框架、半結(jié)構(gòu)式訪談及文獻(xiàn)檢索形成決策輔助內(nèi)容初稿；②擬定和發(fā)放2 輪專家函詢問(wèn)卷；③統(tǒng)計(jì)分析并總結(jié)專家意見。

1.2 形成治療決策輔助內(nèi)容初稿

1.2.1 結(jié)合理論框架形成治療決策輔助內(nèi)容核心要素 1998 年，加拿大渥太華大學(xué)O'Connor 等[20]在理性行為理論、前景理論、自我效能、社會(huì)支持、決策沖突等理論基礎(chǔ)上形成ODSF，是為決策困難的病人提供決策指導(dǎo)的循證、實(shí)用的理論框架，包括決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 個(gè)部分。目前，已有50 多項(xiàng)決策輔助內(nèi)容在ODSF 的基礎(chǔ)上構(gòu)建并進(jìn)行了評(píng)價(jià)。有研究顯示，基于ODSF 研制的決策輔助內(nèi)容能提高病人決策質(zhì)量，降低決策沖突[24]。因此，本研究以O(shè)DSF 作為RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容的核心要素。

1.2.2 通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談分析病人治療決策過(guò)程采用目的抽樣法，選取在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的12 例RAR 病人作為研究對(duì)象，對(duì)RAR 病人治療決策過(guò)程進(jìn)行深入訪談，了解病人治療決策體驗(yàn)及需求，分析影響病人治療決策的因素。訪談提綱：①您確診后的治療方案有哪些？可以說(shuō)一下您的診治經(jīng)過(guò)嗎？②您是如何選擇目前的治療方案的？③您在選擇治療方案時(shí)感受如何？④您在治療決策的過(guò)程中是如何獲取信息的？您需要哪些幫助和支持？⑤您選擇治療方案受到哪些因素的影響？每次訪談持續(xù)約30 min,每次訪談結(jié)束24 h 內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字，保證訪談資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。資料分析采用Colaizzi 7 步分析法，歸納出3 個(gè)主題和9 個(gè)亞主題。

1.2.3 通過(guò)文獻(xiàn)檢索形成病人治療決策輔助具體內(nèi)容 本研究以“變應(yīng)性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、難治性變應(yīng)性鼻炎”“治療、藥物、免疫、手術(shù)”“共享決策、決策輔助和決策支持干預(yù)”“allergic rhinitis,refractory allergic rhinitis”“treatment, drug, immune, surgery”“shared decision making,patient decision aids,decision support intervention”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、醫(yī)脈通、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）循 證衛(wèi)生保健中心、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)類型為綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，檢索時(shí)間為建庫(kù)之日起至2022 年3 月10 日，為構(gòu)建RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容奠定基礎(chǔ)。

1.3 擬定專家函詢問(wèn)卷 基于理論分析、半結(jié)構(gòu)式訪談及文獻(xiàn)檢索結(jié)果，形成決策輔助初稿后，設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷，問(wèn)卷包括3 個(gè)部分。①指導(dǎo)語(yǔ)：包括研究背景、研究目的、研究意義以及填寫指南。②專家基本情況：包括專家的一般資料及對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5 個(gè)等級(jí)，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料以及直觀感覺，判斷依據(jù)的影響程度按0.1～0.5 分進(jìn)行評(píng)分。③專家函詢表：基于決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 個(gè)方面構(gòu)建一級(jí)條目，圍繞3 個(gè)一級(jí)條目建立二級(jí)條目、三級(jí)條目。各條目由研究小組成員集體討論，并一致表決通過(guò)。如果小組成員對(duì)條目有不同意見，則共同討論并進(jìn)行修改，再次表決。如果仍然有異議，則刪除該條目。最終形成決策輔助內(nèi)容初稿，包括一級(jí)條目3個(gè)、二級(jí)條目5個(gè)、三級(jí)條目33 個(gè)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)分，從“很不重要”到“很重要”依次計(jì)l～5 分，設(shè)置修改意見欄，供專家修改、增加或刪減條目。

1.4 確定函詢專家 為保證函詢結(jié)果的全面性和可靠性，經(jīng)研究小組討論，共納入17 名專家，分別來(lái)自北京市、山西省、四川省、廣東省、安徽省。納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高級(jí)及以上職稱；②本科及以上學(xué)歷：③國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院從事耳鼻喉醫(yī)療及護(hù)理工作時(shí)間＞10 年；④在耳鼻喉醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域具有較高的影響力；⑤專家積極性較高，自愿參加本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢 函詢問(wèn)卷通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或郵件的形式發(fā)放，要求專家在2 周內(nèi)回復(fù)。在第1 輪問(wèn)卷回收后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行整理和分析，多次召開小組會(huì)議，結(jié)合條目篩選原則、專家的打分情況及其所提意見形成第2 輪函詢問(wèn)卷并進(jìn)行專家函詢，當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)結(jié)束[25]。本研究中條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25、滿分率＞20%[26-27]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 和SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入并分析，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，通過(guò)專家積極性、專家權(quán)威程度對(duì)專家的可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)評(píng)價(jià)專家意見的協(xié)調(diào)程度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，發(fā)放函詢問(wèn)卷17 份，有效回收15 份。最終納入15 名耳鼻喉領(lǐng)域?qū)＜?，年齡38～55（46.20±4.96）歲；工作年限13～35（21.53±6.82）年；學(xué)歷:本科4 人，碩士8 人，博士3 人；職稱：副高級(jí)10 人，正高級(jí)5 人；研究方向：臨床醫(yī)療4 人，臨床護(hù)理8 人，護(hù)理管理3 人。

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極程度以問(wèn)卷有效回收率和專家意見表示，一般認(rèn)為專家積極性應(yīng)＞70%[28]。本研究中，第1 輪發(fā)放函詢問(wèn)卷17 份，有效回收15 份，有效回收率為88%，說(shuō)明專家積極性較高，9 名專家提出了10 條建議。第2 輪發(fā)放問(wèn)卷15 份，有效回收問(wèn)卷15 份，有效回收率為100%，2 名專家提出2 條建議。

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威性由權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，采用專家判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）計(jì)算獲得，Cr＞0.70 表明專家權(quán)威程度較高[29]，Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中兩輪專家Ca 分別0.847，0.873；Cs 為0.907，0.920；Cr 為0.877，0.897。結(jié)果均大于0.80，表明兩輪專家函詢均具有較高的權(quán)威程度，函詢結(jié)果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)說(shuō)明專家對(duì)不同條目相對(duì)重要性理解的波動(dòng)程度。變異系數(shù)越小，專家意見越一致，一般認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)＜0.25[30]。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W值）表示，W 值的取值范圍為0～1，W 值越大,說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越好[31]。2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)結(jié)果

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢結(jié)果顯示，各個(gè)條目的重要性評(píng)分為2.93～5.00 分，滿分比為13.33%～100.00%，變異系數(shù)為0～37.50%。第2 輪專家函詢結(jié)果顯示，各個(gè)條目的重要性評(píng)分為4.05～4.86 分，滿分比為31.82%～90.91%，變異系數(shù)為8.19%～20.15%。根據(jù)專家意見、文獻(xiàn)回顧及小組討論，對(duì)條目進(jìn)行了如下修改：①修改1 項(xiàng)二級(jí)條目，將“提供決策信息”拆分為“提供疾病知識(shí)信息”及“提供手術(shù)/非手術(shù)信息”。②修改4 項(xiàng)三級(jí)條目，將“價(jià)值觀（重要程度）”修改為“個(gè)人選擇偏好”；將“變應(yīng)性鼻炎診斷”修改為“變應(yīng)性鼻炎相關(guān)檢查”；將“變應(yīng)性鼻炎伴隨疾病”修改為“變應(yīng)性鼻炎并發(fā)癥”；將“案例分享”修改為“同伴支持”。③增加3 項(xiàng)三級(jí)條目，專家建議增加條目“評(píng)估病人心理狀態(tài)”“手術(shù)與非手術(shù)治療注意事項(xiàng)”“簽署知情同意書”。④刪除2 項(xiàng)三級(jí)條目，將“評(píng)估病人所處決策階段”“變應(yīng)性鼻炎治療方法”刪除，這些條目的重要性評(píng)分均≤3.50 分，根據(jù)得分情況和專家意見進(jìn)行刪除。⑤合并2 項(xiàng)三級(jí)條目：專家建議將“案例分享”與“心理輔導(dǎo)”合并；將“變應(yīng)性鼻炎適應(yīng)證”與“變應(yīng)性鼻炎適用人群”合并。第2 輪條目進(jìn)行了如下修改：增加1 項(xiàng)三級(jí)條目——“手術(shù)與非手術(shù)預(yù)后”，將三級(jí)條目“決策評(píng)價(jià)”修改為“決策質(zhì)量評(píng)價(jià)”。具體方案見表2。

表2 第2 輪RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容的重要性 RAR是一種慢性疾病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。疾病治療過(guò)程中，病人需在多種治療方式中進(jìn)行選擇，存在決策困境，可能出現(xiàn)恐慌、焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致治療延誤。本研究構(gòu)建的RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容科學(xué)、合理，涵蓋疾病基本知識(shí)、治療方案相關(guān)信息及其優(yōu)缺點(diǎn)，可系統(tǒng)地指導(dǎo)病人進(jìn)行治療決策，易被病人接受。決策輔助內(nèi)容通過(guò)提供決策信息和相應(yīng)結(jié)局發(fā)生概率，可以解決病人決策過(guò)程中的疑惑和困境，給病人治療決策提供幫助和支持。決策過(guò)程充分表現(xiàn)病人價(jià)值觀和個(gè)人偏好，尊重病人的知情權(quán)，幫助病人降低決策風(fēng)險(xiǎn)，做出適合自身的、審慎的治療決策[32]。治療決策輔助促使病人參與決策，保障其決策自主權(quán)，提高病人決策滿意度，促進(jìn)共享決策和醫(yī)患關(guān)系健康發(fā)展，是未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向。

3.2 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容具有可靠性 本研究進(jìn)行了2 輪德爾菲專家函詢。在選擇專家時(shí)，一方面考慮職稱、工作年限等客觀要求，選擇的專家具有副高級(jí)以上職稱，且在相關(guān)領(lǐng)域工作年限＞10 年，具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。另一方面選擇的專家熟悉RAR 治療相關(guān)知識(shí)，專家函詢的可靠性高。2 輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率較高，專家支持程度較高。一般認(rèn)為，專家Cr≥0.70 為可接受[33]，本研究中，2 輪函詢的專家Cr 均＞0.80，表明專家意見具備較高的權(quán)威性。2 輪函詢中各級(jí)條目的肯德爾和諧系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專家意見協(xié)調(diào)程度較好。因此，函詢專家具有較高的積極性、權(quán)威性，對(duì)本治療決策輔助內(nèi)容的意見協(xié)調(diào)程度較好，專家意見趨于一致，說(shuō)明該決策輔助內(nèi)容具有可靠性。

3.3 RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容具有合理性 本研究基于ODSF 構(gòu)建決策輔助內(nèi)容，為病人治療決策制定提供理論依據(jù)及結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)。最終形成的決策輔助內(nèi)容包括3 個(gè)一級(jí)條目、6 個(gè)二級(jí)條目、33 個(gè)三級(jí)條目，包含了決策需求、決策支持、決策結(jié)果3 部分內(nèi)容，涉及決策信息和決策促進(jìn)，同時(shí)將決策信息進(jìn)行細(xì)分，將疾病基本知識(shí)和手術(shù)/非手術(shù)信息納入其中，可以更加全面地了解及促進(jìn)病人決策過(guò)程。首先，借鑒加拿大渥太華大學(xué)的個(gè)人決策指導(dǎo)來(lái)評(píng)估病人決策需求，從病人的知識(shí)、個(gè)人偏好、選擇確定性和決策支持等方面評(píng)估病人決策需求[34]。研究表明，當(dāng)病人接受診斷或治療時(shí)的心理狀態(tài)影響其對(duì)醫(yī)療信息的理解和選擇[35]。其次，病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和信息獲取不足導(dǎo)致病人決策準(zhǔn)備度低，出現(xiàn)決策困境[36-37]。醫(yī)療信息的呈現(xiàn)會(huì)改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知和態(tài)度，有利于病人作出抉擇[38]。本研究構(gòu)建的決策輔助內(nèi)容通過(guò)向病人提供疾病基本知識(shí)和手術(shù)/非手術(shù)治療信息，以清晰、易懂的方式向病人提供決策信息，可緩解病人決策困境，提高決策滿意度。研究表明，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和信息素養(yǎng)影響決策輔助內(nèi)容的使用[39-40]。醫(yī)護(hù)人員缺乏實(shí)施能力會(huì)阻礙決策輔助的運(yùn)用[41]。因此，病人決策輔助內(nèi)容在推廣及應(yīng)用前，應(yīng)成立決策輔助小組，進(jìn)行培訓(xùn)并管理，充分發(fā)揮決策輔助內(nèi)容的作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分工明確，做好決策輔助任務(wù)分配，確定最佳決策輔助時(shí)間，將決策輔助納入日常工作流程，促進(jìn)決策輔助的實(shí)施。家庭、同伴支持及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)建議可為病人提供決策支持，為病人決策提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。最后，病人制定決策后，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行決策核查，減輕其決策后悔，保障知情同意權(quán)利，使病人權(quán)衡治療方案的利弊，與醫(yī)生共同做出符合其價(jià)值取向的決策，最后采用量表進(jìn)行決策質(zhì)量評(píng)價(jià)，驗(yàn)證決策輔助內(nèi)容效果。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)2 輪專家函詢構(gòu)建了RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，函詢結(jié)果重要、可靠且具有合理性，能夠?yàn)椴∪酥委煕Q策提供參考依據(jù)。下一步將繼續(xù)優(yōu)化RAR 病人治療決策輔助內(nèi)容，開展進(jìn)一步的干預(yù)研究，驗(yàn)證其可行性和有效性。