周 涵 彭繼萍 胡曉紅 楊 鳳 余 剛

（內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 內(nèi)江，641100）

中風(fēng)后抑郁癥是以中風(fēng)后出現(xiàn)的情緒低落不穩(wěn)定、興趣愛好減少、睡眠障礙（失眠、睡后易醒、多夢(mèng)）等為主要癥狀特征的情感障礙疾病。如果不能及時(shí)有效的治療，患者甚至?xí)l(fā)生自殘、自殺等極端行為[1]。中醫(yī)把其歸為“郁證”范疇，病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，病機(jī)為肝、脾、心臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血逆亂。據(jù)報(bào)道，我國(guó)目前中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)病率為25%～80%[2]。研究顯示，中風(fēng)后抑郁癥不僅對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成很大影響，還直接增加患者病死率以及患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。中風(fēng)后抑郁癥患者的10年病死率是非抑郁性中風(fēng)患者的3～4 倍[4]。

對(duì)于中風(fēng)后抑郁癥的治療，目前臨床多以西藥、中藥、針灸、心理輔導(dǎo)為主[5-7]。西藥治療容易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，而且多數(shù)藥物起效時(shí)間較晚，治療時(shí)間長(zhǎng)，整體癥狀改善不理想，臨床使用常受到限制[8-9]。目前，針灸治療在臨床中取得一定進(jìn)展，但由于取穴及針灸治療方法繁多，針灸特色療法治療中風(fēng)后抑郁癥值得進(jìn)一步臨床研究。鬼穴是一組用于治療精神情志疾病的效穴，中風(fēng)后抑郁基本病機(jī)乃是肝郁氣滯、心神不安，因此，本研究在臨床結(jié)合鬼門十三針和疏肝調(diào)神法治療中風(fēng)后抑郁癥取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月～2021年10月內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院收治的58 例中風(fēng)后抑郁癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組與對(duì)照組，每組29 例。治療組中，男16 例，女13 例；年齡42～79 歲，平均年齡（64.3±10.6）歲；病程14 d～10 個(gè)月，平均病程（55.45±15.35）d。對(duì)照組中，男14 例，女15例；年齡46～77 歲，平均年齡（65.8±10.3）歲；病程16 d～9個(gè)月，平均病程（52.78±14.23）d。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者接受針灸和藥物治療并簽署知情同意，且經(jīng)內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)病中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[10]，郁證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]，腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[12]，抑郁癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]，漢密爾頓評(píng)分＞7 分者；②年齡40～80 歲；③經(jīng)頭顱CT 或MRI 明確診斷；④病程在2 周以上、1年以內(nèi)者；⑤病情穩(wěn)定，神志清楚，能正常溝通及交流，能夠完成檢查治療，小學(xué)以上文化程度者；⑥無抑郁癥病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80 歲者；②腦卒中急性期或后遺癥期（病程不足2 周或1年以上）者；③生命體征不穩(wěn)定或并發(fā)嚴(yán)重心肝腎疾病者；④嚴(yán)重言語、智力障礙者；⑤過去有精神病史，原發(fā)性抑郁癥及其他疾病引起的抑郁癥者；⑥嚴(yán)重自殺傾向者；⑦不符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑧在治療期間或1個(gè)月內(nèi)口服其他抗抑郁藥者；⑨妊娠及哺乳期女性；⑩藥物、針刺過敏者；?嚴(yán)重暈針，局部不適宜針刺者（比如感染、瘢痕等）。

1.3 方法

基礎(chǔ)治療：①所有患者均常規(guī)治療中風(fēng)病后遺癥及其基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）；②所有患者均針對(duì)中風(fēng)后偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙等后遺癥行常規(guī)針刺治療，取患者側(cè)體穴，曲池、外關(guān)、合谷、風(fēng)市、血海、委中、承山、足三里、解溪、太沖；③所有患者均進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，比如Bobath 療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法等。

治療組：①十三鬼穴：包括人中、少商、隱白、大陵、風(fēng)府、申脈、頰車、勞宮、承漿、曲池、上星、會(huì)陰、海泉，其中會(huì)陰和海泉由于位置私密，不宜操作，故選其余11 個(gè)穴交替操作，選穴3～4 個(gè)/次。②疏肝調(diào)神針法：主穴百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、三陰交、太沖。再根據(jù)臨床辨證加減，肝郁氣滯者加用期門、膻中；氣郁化火者加俠溪、行間；痰氣郁結(jié)者加豐隆、膻中；心脾兩虛者加心俞、脾俞。具體針刺操作方法：曲池用直徑0.25 mm×40 mm 規(guī)格毫針，直刺1.0～1.5寸。余穴用0.25 mm×25 mm 規(guī)格毫針，其中人中向上斜刺0.3～0.5 寸，少商、隱白淺刺0.1 寸，大陵、風(fēng)府、申脈、頰車、承漿、勞宮、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、太沖直刺0.5～1.0寸，上星、百會(huì)、四神聰平刺0.5～0.8 寸。余穴常規(guī)針刺，主穴平補(bǔ)平瀉，配穴實(shí)證選瀉法，虛證選用補(bǔ)法。留針30 min，1 次/d，療程4 周。

對(duì)照組：口服鹽酸氟西?。ㄉa(chǎn)企業(yè)：山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073985）20 mg，1 次/d，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)效應(yīng)指標(biāo)

①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定。輕度抑郁：HAMD 7～17 分，表現(xiàn)多愁善感，不易集中注意力，時(shí)常感到疲勞；中度抑郁：HAMD 17～24 分，情緒低落、不穩(wěn)定，自我評(píng)價(jià)過低，精神性運(yùn)動(dòng)遲緩，沉默寡言；重度抑郁：HAMD≥24 分，終日不語，妄想，反復(fù)冒出絕望想法或自殺行為。②神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)定參照《中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)缺損程度評(píng)分量表》[14]。根據(jù)患者上下肢肌力、行走能力、面癱癥狀等評(píng)分，最低0 分，最高45 分。重癥31～45 分，中癥16～30分，輕癥0～15 分。

1.4.2 證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

治愈：HAMD 評(píng)分下降75%或＜7 分，主癥消失，意識(shí)思維清晰，情感正常，能正常生活；顯效：HAMD 評(píng)分下降50%，主癥基本消失，可自主完成肢體功能訓(xùn)練，但缺乏興趣；有效：HAMD 評(píng)分下降25%，抑郁狀態(tài)改善，可在肢體功能允許范圍內(nèi)生活自理，不能主動(dòng)完成肢體功能訓(xùn)練；無效：HAMD 評(píng)分下降＜5%，抑郁狀態(tài)未緩解[15]。減分率=（治療前HAMD 積分-治療后HAMD 積分）/治療前HAMD 積分×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體療效比較

治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者總體療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較

治療前，兩組HAMD 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組HAMD 評(píng)分明顯低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組HAMD 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組2911.79±4.388.62±4.02治療組2912.16±4.935.76±3.92 t 0.0193.172 P 0.8170.015

2.3 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS 評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），治療后治療組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組2912.46±2.21 7.26±1.92治療組2912.33±2.18 5.91±1.82 t 1.92410.427 P 0.142 0.008

3 討論

氟西汀和針刺都是治療中風(fēng)后抑郁癥的有效方法。中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生可能與5- 羥色胺（5-HT）水平異常表達(dá)相關(guān)，氟西汀能夠抑制氟西汀與突觸間隙中5-HT 攝取的作用，從而提高5-HT 的實(shí)際利用率，使患者抑郁性情感狀態(tài)得到改善[16]。

治療組采用“鬼門十三針”結(jié)合疏肝調(diào)神法治療取得更佳療效，其作用機(jī)制探討如下?，F(xiàn)代研究表明，中風(fēng)后抑郁癥發(fā)病機(jī)制還未明確，目前主要存在兩種學(xué)說：第一種是原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說，是指腦卒中后可能引起去甲腎上腺素、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)之間平衡失調(diào)，可能因?yàn)閮煞N神經(jīng)遞質(zhì)含量降低而引起抑郁癥[17]；第二種是反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說，腦卒中患者發(fā)病后，對(duì)患者生理、家庭、社會(huì)造成不良影響，這些影響因素又會(huì)導(dǎo)致患者生理及心理平衡失調(diào)[18-19]。大量現(xiàn)代研究表明，針刺對(duì)改善PSD 有顯著療效[20-22]。人中穴位于鼻中溝第六、七顱神經(jīng)末端，針刺人中可使“上行神經(jīng)激活系統(tǒng)”興奮，使腦細(xì)胞“超量抑制狀態(tài)”得到解除，同時(shí)可促進(jìn)腦細(xì)胞“新陳代謝”。鬼穴從解剖結(jié)構(gòu)上來說，多在四肢末端以及血管、神經(jīng)豐富的地方。鬼穴所屬經(jīng)脈均與大腦、心關(guān)系密切，腦為“元神之府”，心主情志，均與精神情志疾病發(fā)病密切相關(guān)。

中醫(yī)病名中無“中風(fēng)后抑郁”，該病名屬于合病范疇，包括“中風(fēng)”“郁證”等?！鹅`樞.本神》提出：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄吨T病源候論.結(jié)氣候》曰：“結(jié)氣病者，憂思所生也……故結(jié)于內(nèi)?！敝T多典籍均指出，郁證發(fā)病病因多為情志所傷，涉及臟腑與肝關(guān)系尤其密切，另外還涉及心、脾，病機(jī)概括為患者中風(fēng)后情志不暢，肝、脾、心臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血逆亂、心神不安。因此，中風(fēng)后抑郁癥治則為養(yǎng)心安神，疏肝理氣。本研究中的“鬼門十三針”相傳起源于扁鵲，后代醫(yī)家逐漸加以完善，孫思邈在前人基礎(chǔ)上著《備急千金要方》一書，書中首次記載鬼穴，這是一組用于治療精神情志疾病的效穴。其穴位主要分布在任脈、督脈、手厥陰心包經(jīng)及脾、肺、胃、大腸、膀胱經(jīng)，且穴位多為五腧穴。任脈是陰經(jīng)交會(huì)之處，稱“陰脈之?！保矫}是陽經(jīng)交會(huì)之處，稱“陽脈之海”，五腧穴多是經(jīng)氣起始之處，十三鬼穴所在經(jīng)脈多與陽維脈、陽蹺脈、沖脈交會(huì)，故針刺鬼穴可起到調(diào)動(dòng)全身氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽之效。其中，大陵、間使為手厥陰心包經(jīng)穴，為五腧穴，應(yīng)用二穴可清心安神；少商、隱白分別為肺經(jīng)、脾經(jīng)之井穴，不但能清肺健脾、化濕除濁，還有開竅醒神之功；風(fēng)府、人中、上星為督脈穴，有醒腦清神之效；曲池、頰車為手足陽明經(jīng)穴，可疏導(dǎo)本經(jīng)經(jīng)氣、通腑瀉熱；承漿、會(huì)陰為任脈穴，可滋陰降火。諸穴共奏醒腦開竅、清熱健脾、寧心安神之效。另外，本研究中的百會(huì)為督脈要穴，位于巔頂，內(nèi)通于腦，乃多經(jīng)交會(huì)之處，連接周身經(jīng)穴，通達(dá)陰陽脈絡(luò)，為調(diào)神要穴，針刺可醒腦開竅安神。四神聰居于巔頂，為經(jīng)外奇穴，余督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈相交，針刺可振奮陽氣，寧心安神。神門歸屬手少陰心經(jīng)，為其原穴、輸穴，“心藏神”，是治療精神情志疾病之要穴，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，與陰維脈溝通連接，二穴共用可寧心、安神、活血、通絡(luò)。三陰交為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)三經(jīng)相交會(huì)穴，針刺可調(diào)節(jié)脾腎氣機(jī)、滋陰養(yǎng)血。合谷穴屬大腸經(jīng)原穴，有鎮(zhèn)靜安神、行氣開竅等功效；太沖歸屬于肝經(jīng)，為原穴，有舒肝、理氣、活血等功效；兩穴常搭配使用，稱為“開四關(guān)”，一氣一血，一升一降，一陰一陽，互相制約、依賴、促進(jìn)，從而使人體氣血陰陽升降平衡，協(xié)調(diào)有序。諸穴相配共奏調(diào)神疏肝理氣之功。

綜上所述，中風(fēng)后抑郁癥使用“鬼門十三針”結(jié)合疏肝調(diào)神針法治療療效好，臨床安全性高，值得應(yīng)用。但本研究納入樣本量還相對(duì)不足，在下一步的研究中尚需增加樣本量，同時(shí)進(jìn)一步探索針刺治療對(duì)5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)的影響以及其內(nèi)在作用機(jī)制。