高 洋

（中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院心胸外科，山東 濰坊，261000）

食管癌發(fā)病率較高，食管癌的治療手段除了傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)之外，還有近年來(lái)被臨床廣泛選擇使用的胸腔鏡技術(shù)[1-2]。作為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成果，胸腔鏡有手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，能夠幫助食管癌患者在術(shù)后盡可能地降低不良反應(yīng)的發(fā)生，減少感染源病菌的侵入，具有較為顯著的應(yīng)用效果。但據(jù)研究報(bào)道，食管癌患者在接受胸腔鏡治療后生存及預(yù)后情況仍不夠理想[3-4]。為了提高食管癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量，在制訂治療或者預(yù)后方案時(shí)，需要對(duì)患者基礎(chǔ)情況和相關(guān)疾病資料進(jìn)行全面分析，明確影響其術(shù)后生活質(zhì)量不佳、存活周期較短的不利因素[5-6]?；诖?，本研究選取2016年4月～2021年12月在中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院接受了食管癌手術(shù)的患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行整理和回顧性分析，用以探究在微創(chuàng)胸腔鏡下手術(shù)方式下影響患者術(shù)后生存及預(yù)后的因素?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月～2021年12月在中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院接受過(guò)食管癌手術(shù)的患者臨床資料，按照患者所接受的手術(shù)方式差異，將其分為胸腔鏡組和開(kāi)胸手術(shù)組，其中，胸腔鏡組346 例，開(kāi)胸術(shù)組353 例。采用電話回訪的方式向患者和/或其家屬告知研究?jī)?nèi)容，并征得患者和/或其家屬同意，能夠參與本研究。本研究已獲得中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后存活期超過(guò)1年者；②病歷資料齊全者；③年齡≥18 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后生存期不足1年者；②病歷缺失過(guò)多者；③術(shù)后隨訪信息（死亡病因和生存時(shí)期）不全者。

1.3 方法

入院后對(duì)患者實(shí)施監(jiān)護(hù)，確保患者不會(huì)呼吸阻滯，適當(dāng)調(diào)整其臥床體位，避免單個(gè)關(guān)節(jié)部位在長(zhǎng)期保持單一姿勢(shì)后引發(fā)痙攣和靜脈栓塞。麻醉后，在患者的上肢腹部及肋骨之間確定切口范圍，開(kāi)口，打開(kāi)胸腔，觀察病變細(xì)胞是否有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，確定病變細(xì)胞的區(qū)域后，將病變及其相關(guān)組織切除，然后逐個(gè)清除病變的淋巴細(xì)胞，清除完畢后，縫合切口。行胸腔鏡手術(shù)者麻醉處理后，確定操作孔的范圍，打開(kāi)其腹腔，觀察病灶是否存在病變細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的情況，確定病變區(qū)域，切除病變部位，使用靜脈弓采用推移方式，到達(dá)食管區(qū)域，將病變的淋巴進(jìn)行清除，清除完畢后，從操作孔將該器具傳達(dá)至體內(nèi)，接著將病變的食管部分切除，操作完畢取出儀器鉗和靜脈弓，關(guān)閉胸腔。手術(shù)后，考慮患者的進(jìn)食困難，給予兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持。此外，為了避免其在術(shù)后出現(xiàn)切口感染以及并發(fā)癥等情況，常規(guī)抗感染處理。

在收集到患者的臨床一般資料和手術(shù)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行電話回訪，了解并記錄死亡患者的病因和生活習(xí)性，以及生存者的日常行為習(xí)慣和當(dāng)前伴隨的基礎(chǔ)疾病、服藥種類。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)后的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)消除個(gè)數(shù)、配管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及不良反應(yīng)和住院費(fèi)用。②分別記錄接受了胸腔鏡和開(kāi)胸手術(shù)治療的患者，在出院后2年和4年里的死亡和存活人數(shù)，并記錄死亡患者的原因，確定其是死于基礎(chǔ)疾病還是死于食管癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。③分析存活2年和4年者的一般資料，包括年齡、性別、工作情況、受教育程度、婚姻狀況、運(yùn)動(dòng)及抽煙頻率；對(duì)比兩組其手術(shù)數(shù)據(jù)，總結(jié)分析影響生存及預(yù)后的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

胸腔鏡治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)消除個(gè)數(shù)、配管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)和住院費(fèi)用情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

指標(biāo)胸腔鏡治療組（n=346）開(kāi)胸術(shù)治療組（n=353）t/χ2P術(shù)中出血量（mL） 212.21±30.21 278.23±30.11 28.936 ＜0.001手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 170.35±14.23 190.23±15.32 54.624 ＜0.001淋巴結(jié)消除個(gè)數(shù)11.11±3.1212.13±3.124.321 ＜0.001配管時(shí)間（d）5.34±0.345.64±0.3711.156 ＜0.001術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)（d）8.12±1.2311.21±1.4330.602 ＜0.001術(shù)后疼痛情況（min） 4.11±0.136.54±0.14237.684 ＜0.001術(shù)后并發(fā)癥24（6.94）54（15.30） 12.321 ＜0.001術(shù)后不良反應(yīng)33（9.54）56（15.86）6.194 ＜0.001住院費(fèi)用（萬(wàn)元）5.23±0.123.13±0.15204.141 ＜0.001

2.2 兩組患者出院后死亡人數(shù)和死亡原因情況

兩組患者出院后2年和4年里的死亡人數(shù)及死亡原因見(jiàn)表2。除了疾病復(fù)發(fā)和癌癥轉(zhuǎn)移之外，其他患者本身存在的基礎(chǔ)疾病也能導(dǎo)致其死亡，這些疾病包括高血壓、急性心梗、心律失常、冠心病、高血脂、肺癌和肝癌以及其他致死率和發(fā)病率較高的疾病。由表2可以直接看出，2年后，胸腔鏡組存活299 例、存活率為86.42%，死亡47 例、死亡率為13.58%；開(kāi)胸術(shù)組存活303 例、存活率為85.84%，死亡50 例、死亡率為14.16%。4年后，胸腔鏡組存活203 例、存活率為58.67%，死亡143 例、死亡率為41.32%，開(kāi)胸術(shù)組存活204 例、存活率為57.79%，死亡149 例、死亡率為42.21%。

表2 兩組患者出院后死亡人數(shù)和死亡原因情況 [n（%）]

2.3 微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后影響因素的單因素分析

將術(shù)后2年和4年存活的患者一般資料進(jìn)行比較，年齡、運(yùn)動(dòng)、吸煙頻率、分化程度、淋巴是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小和是否接受輔助治療情況不同的微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后影響因素的單因素分析 [n（%）]

2.4 微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果見(jiàn)表4，年齡、不良習(xí)慣、淋巴是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小是影響微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后的因素（P＜0.05）。

表4 微創(chuàng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)后患者生存及預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

食管癌患者早期并不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，由于癥狀隱匿，導(dǎo)致大部分患者在確診食管癌時(shí)，病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，這給后續(xù)的治療和預(yù)后都增加了一定的難度[7-9]。食管癌患者的手術(shù)比較常用的是開(kāi)胸術(shù)，該手術(shù)方法能夠準(zhǔn)確地切除食管癌病灶，具有比較顯著的手術(shù)效果，但也存在著一定的局限，即手術(shù)的操作方式對(duì)患者的身體創(chuàng)傷較大，切口容易出現(xiàn)感染，在術(shù)后和恢復(fù)過(guò)程中，具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率，影響其治療效果和康復(fù)進(jìn)度。此外，在麻醉藥效過(guò)后，患者會(huì)感受到比較劇烈的疼痛感，這種疼痛感會(huì)影響患者的身心狀態(tài)，不利于恢復(fù)，且對(duì)于本身就存在其他諸如心臟病和腎衰竭等基礎(chǔ)疾病者而言，疼痛引發(fā)的連鎖反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致其基礎(chǔ)疾病發(fā)作，預(yù)后不良[10]。隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)得到了比較廣泛的運(yùn)用，該技術(shù)原理下的胸腔鏡技術(shù)，因其有著手術(shù)切口小和患者疼痛感輕微的特點(diǎn)，被納入到食管癌手術(shù)治療方法選擇的行列中[11-12]。

回顧本研究中兩組患者的手術(shù)資料，與開(kāi)胸術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)組患者的出血量更低、疼痛感受比較輕微、且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率均比較低，說(shuō)明胸腔鏡具有一定的安全性和可觀的手術(shù)效果。但胸腔鏡手術(shù)組的淋巴結(jié)清除數(shù)量沒(méi)有開(kāi)胸術(shù)清除數(shù)量多，分析差異原因，可能在于胸腔鏡技術(shù)存有一定的視野局限，手術(shù)過(guò)程中不能將患者所有的病變淋巴結(jié)均觀察到位。此外，對(duì)比接受胸腔鏡治療2年和4年后患者的存活和死亡情況，可以看出，患者的病死率呈上升趨勢(shì)。在該組346 例患者中，出院后2年，該組患者存活299 例，存活率為86.41%，出院后4年存活203 例，存活率為58.67%。調(diào)查其死亡原因，絕大部分患者都是死于癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，另外一部分則死于其他疾病，比如高血壓、冠心病和肝癌等。再對(duì)存活了2年和4年的患者一般資料和疾病資料進(jìn)行分析，可以看出，患者的年齡與病死率的高低存在著密切聯(lián)系，這可能是因?yàn)槟挲g較大者，其身體健康狀況在疾病的折磨下每況愈下，加之自身存在其他疾病，以及食管癌導(dǎo)致的進(jìn)食障礙，使得其營(yíng)養(yǎng)水平很難得到充分保證，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)質(zhì)量堪憂[12]。此外，不良生活習(xí)慣也會(huì)導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)疾病，比如抽煙、不運(yùn)動(dòng)等，會(huì)降低預(yù)后生存質(zhì)量，對(duì)其健康造成不利影響。再次分析疾病資料顯示，存活2年和存活4年的患者淋巴是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小也是影響生存及預(yù)后的因素。

綜上，通過(guò)對(duì)既往食管癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)可以得出，患者的年齡過(guò)大、腫瘤分化程度較高、自身的不良生活習(xí)慣是影響其術(shù)后生存周期的顯著因素。此外，為了能夠更加顯著地提高胸腔鏡手術(shù)的治療效果，臨床上可以在術(shù)后為患者增加輔助治療，以求盡可能徹底地清除殘留的病變淋巴，來(lái)提高其生存率和預(yù)后質(zhì)量。但本研究所回顧的樣本量并不多，還需今后前瞻性的臨床研究給予證實(shí)。